PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JALAN
DI KOTA SURABAYA TAHUN ANGGARAN 2005

USULAN PENETAPAN PEKERJAAN KURANG-TAMBAH

PENGALIHAN SEBAGIAN PEKERJAAN / CHANGE ORDER
Nomor : 621 / 1.25.10 / BA-Peneliti / 436.4.1 /2005

Nama Pelayanan : Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan di Kota Surabaya

Paket Pekerjaan : Jl. Petemon IV
Lokasi : Kec. Sawahan – Kota Surabaya
Tahun Anggaran : 2005
Kode Rekening : 2.2.2.04.02.01

Pada hari ini KAMIS tanggal 22 (DUA PULUH DUA) bulan JUNI tahun DUA RIBU
LIMA, yang bertanda tangan dibawah ini yang terdiri dari :
1. SOESANTO, ST :Kepala Bidang Pengendalian, Pengujian dan Pengawasan

2. SOESANTO, ST :Kepala Seksi Pengujian, Pengawasan dan Pengendalian

Setelah mengadakan pertimbangan secara seksama pada proyek :

Nama Pelayanan : Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan di Kota Surabaya
Paket Pekerjaan : Jl. Petemon IV
Lokasi : Kec. Sawahan - Kota Surabaya
Tahun Anggaran : 2005
Kode Rekening : 2.2.2.04.02.01
Penyedia Barang Jasa : CV. KHARISMA GRAHA
Alamat : Jl. Siwalankerto Permai I/C-4 Surabaya
Konsultan Pengawas : PT. EKA INTI FAJAR KONSULTAN
Kontrak : Nomor : 621/1.69.17/SPPP-RPJ/436.4.1/2005
Tanggal : 15 Juni 2005
Nilai Kontrak : Rp. 153.577.000,00 (Termasuk PPN 10 %)

Dengan ini disampaikan bahwa :

1. Memperhatikan dasar surat sebagai berikut :
a. Laporan Hasil Pengukuran Lapangan dan Hasil Koreksi Bersama Volume / MUTUAL
CHECK – O (MC-O) tanggal 15Juni 2005
b. Surat Penyedia Barang Jasa CV. KHARISMA GRAHA kepada Pemimpin Pelaksana
Kegiatan Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan di Kota Surabaya
Nomor : 02 /KG/VI/2005
Tanggal : 16 Juni 2005
Perihal : Permohonan Usulan Pekerjaan Kurang/Tambah Pengalihan Sebagian
Pekerjaan serta ijin melaksanakan pekerjaan tersebut pada Paket
Pekerjaan Jl. Petemon IV
c. Surat Pemimpin Pelaksana Kegiatan Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan di Kota
Surabaya kepada Kepala Bidang Pengendalian, Pengujian dan Pengawasan
Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan di Kota Surabaya
Nomor : 621/ 1. 25.7 /Pimlak/436.4.1/2005
Tanggal : 20 Juni 2005
Perihal : Evaluasi/Kajian/Penelitian permohonan Pekerjaan Kurang-Tambah
Pengalihan serta Ijin untuk melaksanakan pekerjaan dari CV. KHARISMA
GRAHA.
d. Notulen Rapat bersama, Kepala Bidang Pengendalian, Pengujian dan Pengawasan
Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan Dinas Bina Marga dan Pematusan Kota Surabaya,
 Konsultan Pengawas PT. EKA INTI FAJAR KONSULTAN, Penyedia Barang Jasa CV.
KHARISMA GRAHA, pada Paket Pekerjaan Jl. Petemon IV.
Tanggal : 22 Juni 2005
Perihal : Notulen rapat hasil evaluasi/penelitian/kajian/justifikasi perhitungan
bersama usulan pekerjaan Kurang-Tambah pengalihan / Change Order
sebagian pekerjaan.
2. Berdasarkan perihal sebagaimana butir 1 (satu) tersebut di atas, maka dipandang perlu
untuk mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
(a) Mengusulkan perubahan sebagian materi pasal di dalam Kontrak Nomor :
621/1.69.17/SPPP-RPJ/436.4.1/2005, Tanggal 15 Juni 2005 yaitu ;
 PASAL 1
Butir (2) Dirubah
 PASAL 3
Butir (1), (5).a,c,d,e Dirubah
 PASAL 23
Butir (1).1, (1).6 Dirubah
(b) Mengusulkan Paket Pekerjaan Jl. Petemon IV dilaksanakan sebagai berikut :
Paket Pekerjaan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan, dimulai dari STA. 0+000 s/d. STA.
1+075 dengan Panjang : 1.075,00 M’ Lebar semula : 4,00 M’’, sebagaimana volume-
biaya Pekerjaan Kurang-Tambah pengalihan/Change Order hasil penelitian/kajian/
perhitungan bersama dan Shop Drawing terlampir.
(c) Akibat hal tersebut diatas pada butir (2.b), diusulkan perubahan panjang dan volume –
biaya, konstruksi paket pekerjaan Jl. Petemon IV, dilaksanakan mulai STA. 0+000 s/d.
STA. 1+075 dengan Panjang : 1.075,00 M’ dan Lebar : 4,00 M’ untuk dikerjakan
sebagai Pekerjaan Kurang-Tambah pengalihan/Change Order, dengan konstruksi
Lapisan Perkerasan 5-10 Cm, Lapisan ATBL tb. 4 Cm dan Pelapisan AC tb. 4 Cm shop
drawing hasil pengukuran lapangan dan dengan rincian volume – biaya sebagaimana
hasil penelitian bersama dengan konstruksi sebagai berikut :
PEKERJAAN PENDAHULUAN :
 Pekerjaan Persipan : 1.00 LS
 Pekerjaan Pengukuran : 1.00 LS
 Pekerjaan Rambu-rambu Pengaman : 1.00 LS
PEKERJAAN JALAN :
 Panghamparan Laston AC tb.4 cm : 4.300,00 M²
 Penghamparan ATB tb 4 cm : 58,73 Ton
 Pek.Lapisan Perkerasan tbl.5-10cm : 641,40 M²
PEKERJAAN LAIN – LAIN :
 Pembersihan Lokasi : 1,00 LS
(d) Memperhatikan hal tersebut pada butir 2.(c) diatas, maka diusulkan adanya
Perubahan Volume dan Biaya pada item pekerjaan sebagai Pekerjaan Kurang-Tambah
pengalihan sebagai berikut :
PEKERJAAN KURANG :
PEKERJAAN JALAN :
 Penghamparan ATB tb 4 cm : 69,52 Ton
 Pek.Lapisan Perkerasan tbl.5-10cm : 783,64 M2
Diusulkan untuk diperhitungkan sebagai pekejaan KURANG sebesarRp. 28.795.333,60
(belum termasuk PPN 10 %) .
PEKERJAAN TAMBAH PENGALIHAN / CHANGE ORDER :
PEKERJAAN JALAN :
 Panghamparan Laston AC tb.4 cm : 1.100,00 M2
Diusulkan untuk diperhitungkan sebagai pekejaan TAMBAH PENGALIHAN / CHANGE
ORDER sebesar Rp. 28.798.000,00 (belum termasuk PPN 10 %)
Sebagaimana hasil penelitian perhitungan bersama biaya dan volume hasil pengukuran
Mutual Check Awal (MC-O) dan Shop Drawing terlampir.
(e) Sehubungan dengan butir 2(b), 2(c) dan 2(d) tersebut di atas, maka didapatkan
perhitungan Nilai biaya pelaksanaan setelah terjadi Pekerjaan Kurang-Tambah
 Pengalihan sebesar Rp. 139.618.924,50 (Belum termasuk PPN 10 %), sedangkan Nilai
kontrak yang ada adalah sebesar Rp. 139.616.258,10 (Belum Termasuk PPN 10 %), dari
nilai biaya pelaksanaan tersebut didapat selisih Nilai Pekerjaan Tambah pengalihan
sebesar RP. 2.666,40. Atas persetujuan pihak Penyedia Barang Jasa dianggap tidak
ada/dihapus sebagaimana rincian biaya hasil perhitungan bersama.
3 Dengan adanya perubahan pada butir 2 di atas, maka diusulkan pekerjaan yang tertera
pada Hasil Pengukuran Lapangan (Shop Drawing) digunakan sebagai dasar/pedoman
pelaksanaan paket pekerjaan Jl. Petemon IV, serta sesuai dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana tercantum dalam Surat Perjanjian Pemborongan/Kontrak Nomor :
621/1.69.17/SPPP-RPJ/436.4.1/2005 Tanggal 15 Juni 2005 tetap terpenuhi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (Enam) untuk dipergunakan seperlunya.

Yang membuat Berita Acara :

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
REHABILITASI/ PEMELIHARAAN JALAN DAN JEMBATAN
TAHUN ANGGARAN 2005 DI KOTA SURABAYA

1. SOESANTO, ST ...................
Ketua

2. Drs. TARMUDJI ...................

Sekretaris

KEPALA BIDANG PEMGENDALIAN, KEPALA SEKSI PENGUJIAN, PENGAWASAN

PENGUJIAN DAN PENGAWASAN DAN PEMGENDALIAN
DINAS BINA MARGA DAN PEMATUSAN DINAS BINA MARGA DAN PEMATUSAN

Ir. SUTADJI, MMT SOESANTI, ST

Penata Penata Tk. I
NIP. 510 081 860 NIP. 510 081 860
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JALAN
DI KOTA SURABAYA TAHUN ANGGARAN 2005

HASIL EVALUASI/PENELITIAN/KAJIAN/PERHITUNGAN BERSAMA

USULAN PENETAPAN PEKERJAAN KURANG-TAMBAH
PENGALIHAN/CHANE ORDER SEBAGIAN PEKERJAAN

Nama Pelayanan : Rehabilitasi Dan Pemeliharaan Jalan di Kota Surabaya

Paket Pekerjaan : Jl. Petemon IV
Lokasi : Kec. Jl. Sawahan – Kota Surabaya
Tahun Anggaran : 2005
Kode Rekening : 2.2.2.04.02.01
Penyedia Barang Jasa : CV. KHARISMA GRAHA
Alamat : Jl. Siwalankerto Permai I / C - 4 Surabaya
Konsultan Pengawas : PT. INTI EKA FAJAR KONSULTAN
Kontrak : Nomor : 621/1.69.17/SPPP-RPJ/436.4.1/2005
Tanggal : 15 Juni 2005
Nilai Kontrak : Rp. 153.577.000,00 (Termasuk PPN 10 %)

Pada hari ini KAMIS tanggal 22 (DUA PULUH DUA) bulan JUNI tahun DUA RIBU LIMA,
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing dari Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak Dinas Bina Marga Dan Utilitas Kota Surabaya, Konsultan Pengawas PT. INTI EKA
FAJAR KONSULTAN dan Penyedia Barang Jasa CV. KHARISMA GRAHA, telah mengkaji dan
menyepakati surat permohonan usulan pekerjaan Kurang-Tambah pengalihan/Change Order
sebagian pekerjaan dari CV. KHARISMA GRAHA, Nomor : 02/KG/VI/2005, tanggal 16 Juni
2005, dengan hasil sebagai berikut :
I. DASAR USULAN PEKERJAAN KURANG - TAMBAH
PENGALIHAN / CHANGE ORDER.
a. Laporan Hasil Pengukuran Lapangan dan Hasil Koreksi Bersama Volume / MUTUAL
CHECK-O Tanggal : 15 Juni 2005
b. Surat Permohonan Penyedia Barang Jasa CV. KHARISMA GRAHA kepada Pemimpin
Pelaksana Kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan di Kota Surabaya,
Nomor : 02/KG/VI/2005, Tanggal 16 Juni 2005
c. Surat Pemimpin Pelaksana Kegiatan Rehabilitasi dan Pemeliharaan Jalan di Kota
Surabaya kepada Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Rehabilitasi dan Pemeliharaan
Jalan di Kota Surabaya, Nomor : 621/1.25.7/Pimlak./436.4.1/2005, Tgl : 20 Juni 2005.
II. USULAN PEKERJAAN KURANG-TAMBAH PENGALIHAN / CHANGE ORDER
Sebagaimana terlampir dalam perhitungan hasil penelitian bersama MC-O (Mutual
Check Awal)
III. KESIMPULAN
Sebagai bahan pertimbangan disetujui/disepakati untuk diusulkan sebagai pedoman
pelaksanaan pekerjaan hal-hal sebagai berikut :
a. Disepakati untuk diusulkan pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan jalan di ruas Jl.
Gunung Anyar Timur / Tambak dilaksanakan , sebagaimana Shop Drawing hasil
pengukuran dilapangan,
b. Disepakati untuk diusulkan sebagian volume pekerjaan yang tidak dilaksanakan sesuai
gambar kontrak dialihkan untuk memenuhi kebutuhan pekerjaan tambah.
c. Disepakati untuk diusulkan Paket Pekerjaan Rehabilitasi dan Pemeliharaan Jalan,
dimulai dari STA. 0+000 s/d. STA. 1+075 dengan Panjang : 1.075,00 M’ Lebar semula :
4,00 M’, sebagaimana Shop Drawing hasil pengukuran dilapangan.
d. Disepakati untuk diusulkan Pekerjaan Normalisasi Jalan didapat hasil sebagaimana
yang diharapkan antara STA 0+914,65 s/d STA 1+075 untuk dikerjakan sebagai
 PEKERJAAN KURANG-TAMBAH PENGALIHAN / CHANGE ORDER, dengan
konstruksi Lapisan Perkerasan 5-10 Cm, Penghamparan ATB tb. 4 Cm dan Pelapisan
AC tb. 4 Cm dengan Lebar 4,00 M’, sebagaimana Shop Drawing hasil pengukuran
dilapangan.
e. Telah disepakati bersama untuk diusulkan Pekerjaan Kurang-Tambah pengalihan
sebagian pekerjaan berdasarkan perhitungan volume – biaya hasil perhitungan
bersama dan hasil pengukuran lapangan, sehingga didapat Nilai biaya pelaksanaan
sebesar Rp. 139.618.924,50 ( Belum termasuk PPN 10 % ), sedangkan Nilai kontrak
yang ada adalah sebesar Rp. 139.616.258,10 ( Belum Termasuk PPN 10 % ), dari nilai
biaya pelaksanaan tersebut didapat selisih Nilai Pekerjaan Tambah pengalihan
sebesar RP. 2.666,40. Atas persetujuan pihak Penyedia Barang Jasa dianggap
tidak ada/dihapus sebagaimana rincian biaya hasil perhitungan bersama.

Demikian hasil perhitungan/penelitian bersama ini dibuat dalam rangkap 6 (Enam)

dan untuk dipergunakan seperlunya.

Disepakati bersama :
KOORD. PENGAWAS LAPANGAN KONSULTAN PENGAWAS PENYEDIA BARANG JASA
DINAS BINA MARGA & UTILITAS PT. INTI EKA FAJAR CV. KHARISMA GRAHA
KONSULTAN

S U MAD I
NIP. 510 078 018 Ir. PARUHUMAN LUBIS Ir.JOSEPH
Chief Inspector HERRYWANTO
Direktur

PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN JALAN
DI KOTA SURABAYA TAHUN ANGGARAN 2005

1. SOESANTO, ST ...................
Ketua

2. Drs. TARMUDJI ...................

Sekretaris