Bahana Totalindo Teknik Rp. 199.565.751, - Pek. Plafond, Dinding Radiologi

RUMKITAL Dr.
MINTOHARDJO
UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA
PJK PNBP RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO BULAN MEI 2021

JENIS PENGELUARAN
BELANJA PENAMBAHAN NILAI GEDUNG DAN BANGUNAN (533121)
PEKERJAAN PLAFOND, DINDING DAN PENGECATAN RUANG RADIOLOGI
SEBESAR Rp. 199.565.751,-
FAKTUR NO. 030/F/btt-RSAL/05-2021 TANGGAL 21 MEI 2021
NAMA PENYEDIA BARANG/JASA PT. BAHANA TOTALINDO TEKNIK
N URAIAN TANGGAL KET

O
1 Sprin Pejabat Pengadaan (KPA) 05.01.21
2 HPS
3 Sistem Pengadaan 30.04.21
4 Undangan 676
5 Tata Cara Prakualifikasi
6 Fakta Integritas
03.05.21
7 Penilaian/Pemeriksaan
8 Surat Minat
9 Laporan Hasil Prakualifikasi 04.05.21 677
10 Penetapan Calon Pelaksana 678
11 BA Penjelasan 05.05.21 378
12 SPPH+Lampiran 679
13 SPH 06.05.21
14 BA Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi 07.05.21 379
15 Surat Usulan Penetapan Penyedia Barang dari 10.05.21 680
Pejabat Pengadaan
16 Surat Penunjukan Penyedia Barang (PPK) 11.05.21 681
17 Surat Pernyataan Pengadaan Langsung (PPK) 12.05.21 682
18 SPK dan Lampiran Asli Bermaterai (PPK) 17.05.21 95
19 Surat Pengantar Barang
20 BA Serah Terima Pekerjaan/barang 380
21 BA Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP) 21.05.21 381
22 Faktur Barang
23 Faktur Pajak
.
PJK PNBP RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO BULAN MEI 2021
JENIS PENGELUARAN
BELANJA PENAMBAHAN NILAI GEDUNG DAN BANGUNAN (533121)
SEBESAR Rp. 199.565.751,-
FAKTUR NO. 030/F/btt-RSAL/05-2021 TANGGAL 21 MEI 2021

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA PT. BAHANA TOTALINDO TEKNIK
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO
HARGA PERKIRAAN SENDIRI

VOLUME HARGA
N
URAIAN vol. sat. harga total
O
satuan
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls 2.500.000 2.500.000
2 Kebersihan ex. Bongkaran 1,00 ls 3.500.000 3.500.000
Pekerjaan Plafond dan Dinding Gedung Radiology
1 Pekerjaan bongkar plafond 155,30 ls 34.755 5.397.452
2 Pekerjaan pasang plafond 155,30 m2 196.950 30.586.335
3 Pekerjaan List plafond 76,50 m' 67.950 5.198.175
Pekerjaan pasang Dinding gypsum 46.010.000
4 172,00 m2 267.500
double
5 Pekerjaan Kusen & Pintu Sliding serta 1,00 ls 5.350.000 5.350.000
Accessories
6 Pekerjaan pengecatan Plafond 283,80 m2 71.750 20.362.650
7 Pekerjaan pengecatan Dinding 316,40 m2 86.500 27.368.600
Pekerjaan Plafond dan Dinding Lumba lumba 0
1 Pekerjaan perbaikan kebocoran lantai 1,00 ls 8.550.000 8.550.000
duct
7 Pekerjaan pengecatan lemari 1,00 ls 1.500.000 1.500.000
SUB. TOTAL 181.797.381
PPN 10% 18.179.738
TOTAL 199.977.119
Jakarta, 30 Mei 2021

Pejabat Pembuat komitmen
drg. Dwi afrosiansi, Sp. Perio

Kolonel Laut (K) NRP 9513/P
________________________________
SISTEM PENGADAAN PEKERJAAN

I. Dasar.
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
2. Peraturan Kasal No. 7 Tahun 2013 tanggal 30 Desember 2013 tentang

Petunjuk Pelaksanaan Program dan Anggaran U.O TNI AL TA. 2016.
II. Penetapan Metoda Pemilihan Barang.
Metode pemilihan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi Rumkital
Dr. Mintohardjo dilaksanakan dengan metoda Pengadaan Langsung dengan alasan
sebagai berikut :
1. Pekerjaan berguna untuk meningkatkan efisiensi dan keefektifan kerja

Rumah Sakit, tidak menyita banyak tenaga dan menghasilkan keakuratan penyajian
data, sehingga tercapai transparansi dalam bidang keterbukaan informasi publik
(KIP)..
2. Pemilihan penyedia yang bisa diikuti oleh semua penyedia barang yang
telah memenuhi syarat : memiliki Ijin Usaha Klasifikasi kecil/non kecil bidang
konstruksi/umum
III. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran.

Metode Penyampaian penawaran yang digunakan adalah metode satu sampul yang
berisi kelengkapan data, administrasi/teknis dan data perhitungan penawaran. Semua
dimasukkan kedalam satu sampul yang disebut sampul penutup.
IV. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran.

1. Evaluasi Administrasi.
Dilaksanakan terhadap penawaran yang masuk, dievaluasi terhadap
kelengkapan dan keabsahan syarat administrasi yang telah ditetapkan dalam Surat
Permintaan Penawaran Harga (SPPH).
Evaluasi ini menghasilkan dua kesimpulan yaitu memenuhi syarat Administrasi atau
tidak memenuhi syarat administrasi.
/ 2. Evaluasi Teknis …..
2
2. Evaluasi Tehnis.
Dilaksanakan terhadap penawaran yang dinyatakan lulus administrasi. Faktor
yang dievaluasi sesuai dengan tehnis yang telah ditetapkan dalam Surat Permintaan
Penawaran Harga (SPPH).
Evaluasi ini menghasilkan dua kesimpulan yaitu memenuhi syarat tehnis atau tidak
memenuhi syarat tehnis.
3. Evaluasi Harga.
Evaluasi dilaksanakan terhadap penawaran yang dinyatakan memenuhi
persyaratan administrasi dan tehnis.
V. Kontrak yang digunakan.

Jenis kontrak yang digunakan adalah kontrak terima jadi (Turn of Key) artinya
Kontrak pengadaan ini mencakup seluruh pekerjaan dalam batas waktu tertentu
dengan jumlah harga yang pasti dan tetap sampai peralatan tersebut maupun
penunjangnya dapat berfungsi dengan baik.
Demikian system pengadaan ini ditetapkan untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, 30 April 2021
Pengguna Barang/Jasa
Wakabin
Selaku Pejabat Pengadaan
Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio Drs. Sri Hardjono, Apt

Kolonel Laut (K) NRP 9513/P Letkol Laut (K) NRP 11782/P
________________________________ Jakarta, 30 April 2021
Nomor : B / 676 / IV / 2021/Pokja

Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada
Yth. Direktur PT. Bahana Totalindo Teknik

ANZ Tower 23 TH Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 33A Jakarta
1. Sehubungan dengan kegiatan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan

Pengecatan Ruang Radiologi Rumkital Dr. Mintohardjo, bersama ini kami
mengundang Perusahaan Saudara untuk turut serta dalam kegiatan tersebut,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a Nama Kegiatan : Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan

Ruang Radiologi
b. Pengambilan dokumen Prakualifikasi
1) Tanggal : 30 April 2021

1) Pukul : 09.00 s/d 14.00
2) Tempat : Ruang UKPBJ Rumkital Dr. Mintohardjo
Jl. Bendungan Hilir No. 17 Jakarta Pusat
c. Pengembalian Formulir Isian Prakualifikasi dilakukan pada :
1) Tanggal : 3 Mei 2021

2) Pukul : 09.00 s/d 14.30
3) Tempat : Ruang UKPBJ Rumkital Dr. Mintohardjo
Jl. Bendungan Hilir No. 17 Jakarta Pusat
2. Demikian terima kasih atas perhatian.
Pejabat Pengadaan
Drs. Sri Hardjono, Apt

Letkol Laut (K) NRP 11782/P
________________________________
TATA CARA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI


PENGANTAR
1. Panitia meneliti Dokumen Isian Prakualifikasi yang terdiri dari :
a. Surat Pernyataan Minat

b. Fakta Integritas
c. Kapasitas Hukum
d. Tidak Pailit
e. Tidak pernah dihukum
f. Data administrasi umum
g. Ijin Usaha
h. Landasan Hukum pendirian Perusahaan
i. Susunan Pengurus
j. Data keuangan (saham)
k. Pajak
l. Neraca (hanya untuk jasa pemborongan)
m. Data personalia (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
n. Data peralatan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
o. Data pengalaman
p. Data pekerjaan yang sedang dikerjakan (hanya untuk jasa pemborongan)
q. Modal kerja
r. Tanda tangan dan materai.
2. Hal yang menyebabkan gugurnya Prakualifikasi :

a. Surat Pernyataan minat tidak diisi lengkap dan tidak ditandatangani Komisaris
atau yang diberi kuasa yang namanya tercantum di akte dan atau tanggal tidak sah.
b. Fakta Integritas tidak ditandatangani lengkap dan atau tidak ditandatangani
oleh personel yang sah.
c. Formulir isian tidak diisi lengkap:
1). Nama tidak sesuai dan atau tidak terdapat dalam susunan pengurus
yang ada dalam akte pendirian perusahaan.
2). Pernyataan tidak pailit dibuktikan pada waktu verifikasi dengan surat
keterangan dari Kepolisian.
d. Data administrasi Perusahaan tidak diisi lengkap:
1). Nomor Email bukan penyebab gugur.

2). Bila yang menawarkan Kantor Pusat, alamat pada titik 3 di data
administrasi tidak perlu diisi.
e. Data ijin usaha tidak diisi lengkap:
1) Pembuktian tentang ijin usaha dilaksanakan pada waktu verifikasi, bila

bidang pekerjaan dalam ijin usaha tidak sesuai dengan pekerjaan yang akan
dilaksanakan akan menyebabkan gugur.
2). Masa berlaku dapat diterima bila menyebutkan selama Perusahaan
masih melaksanakan kegiatan.
/ f. Data landasan………
2
f. Data landasan hukum Perusahaan tidak diisi lengkap, dibuktikan dengan

verifikasi kebenaran data yang dimaksud.
g. Daftar Susunan Pengurus tidak diisi lengkap:
1). Komisaris tidak boleh merangkap Komisaris

2). Komisaris dibenarkan tanda tangan bila sudah mendapatkan Surat
Kuasa dan disetujui RUPS.
3). Nama susunan pengurus harus sesuai dengan yang ada dalam Akte
Pendirian Perusahaan.
h. Data Susunan Kepemilikan Saham tidak diisi lengkap dan atau tidak sesuai
dengan Akte Pendirian Perusahaan.
i. Data Pajak.
1). Pengecekan nomor NPWP dengan dokumen yang lainnya, pada waktu
verifikasi dilihat dokumen asli.
2). Verifikasi bukti pelunasan Pajak dan laporan bulanan PPh dan PPN
dengan melihat dokumen asli.
j. Data Neraca Perusahaan tidak diisi lengkap, Neraca di pengadaan jasa lainnya
tetap diminta untuk melihat “Kesehatan Perusahaan” yang bersangkutan dan Neraca
ini harus diketahui oleh Akuntan Publik.
k. Data personalia (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) tidak diisi lengkap.
l. Data peralatan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) tidak diisi lengkap.
m. Data pengalaman tidak diisi lengkap :

1). Data pengalaman untuk tiga pengalaman dengan nilai tertinggi dalam 7
(tujuh) tahun terakhir dalam bidang, subbidang yang sesuai dengan pekerjaan
yang akan ditawarkan.
2). Untuk perusahan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun data
tersebut tidak perlu diisi.
3). Data pengalaman melaksanakan pekerjaan di Satker yang bersangkutan
akan menambah nilai pada waktu evaluasi SPH.
n. Data pekerjaan yang sedang dikerjakan (hanya untuk jasa pemborongan) tidak
diisi lengkap.
o. Modal kerja kurang 5% untuk jasa lainnya 10% untuk jasa pemborongan
(kecuali usaha kecil termasuk koperasi) :
1). Diterbitkan oleh Bank Pemerintah/Swasta dan menyebutkan nilainya

2). Untuk perusahaan yang bermitra/yang mendapat penunjukan dapat
menggunakan nama perusahaan yang bermitra baik Dalam Negeri maupun
Luar Negeri.
/ Penelitian………….
3
Penelitian tersebut dituangkan dalam lembar penilaian yang ditandatangani oleh

Ketua Panitia.
3. Panitia melakukan evaluasi :

a. SKK (Sisa kemampuan keuangan) dengan Rumus
SKK = KK – Nilai paket pekerjaan /proyek yang sedang dilaksanakan
KK = Kemampuan keuangan dihitung dengan rumus.
KK = fp MK dimana :
Fp = Faktor perputaran modal, dengan indeks
5 untuk golongan kecil (K2)
6 untuk golongan kecil (K1)
7 untuk golongan Menengah (M)
8 untuk golongan Besar (B)
MK = fl. KB dimana :
Fl = Faktor likuditas dengan indeks
0,3 untuk golongan kecil (K1-k2)
0,6 untuk golongan menengah (M)
0,8 untuk golongan besar (B)
KB = kekayaan bersih, yang dihitung dari Neraca Perusahaan terakhir, dimana:
KB = jumlah Aktiva – Hutang
Rekanan dinilai berdasrkan sisa kemampuan keuangan (SKK)
b. SKp = Sisa Kemampuan Pekerjaan / Proyek

SKp = Kp – jumlah paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Kp = Kemampuan menangani paket pekerjaan dengan indeks
3 = untuk golongan kecil (K1-K2)
5 = untuk golongan Menengah (M)
8 = untuk golongan Besar (B)
atau Kp = 1, 2N dimana
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani dalam kurun 5
tahun terakhir.
Rekanan dinilai berdasarkan Sisa Kemampuan Pekerjaan (SKP)

Titik a dan b khusus untuk jasa pemborongan
c. KD (Kemampuan Dasar).
Rekanan memiliki Kemampuan Dasar (KD) sama atau lebih tinggi dari nilai
perkiraan pekerjaan yang ditawarkan berdasarkan pengalaman tertinggi (NPt) selama
7 tahun terakhir.
1). KD = 2 NPt (jasa pemboroangan)
2). KD = 5 NPt (untuk jasa lainnya)
/ 4. Sebelum.............
4
4. Sebelum dilaksanakan penetapan pemenang (dalam proses evaluasi) calon

pemenang satu, dua dan tiga akan diadakan verifikasi terhadap keaslian maupun kebenaran
dokumen isian prakualifikasi dengan meminta calon penyedia barang
menyerahkan/memperlihatkan dokumen asli. Bila dari hasil verifikasi ini ditemukan ada data
yang tidak benar, maka penawaran yang diajukan akan gugur dan kepada Perusahaan yang
bersangkutan diberikan sanksi.
Peserta Prakualifikasi yang lulus akan dicantumkan dalam pengumuman hasil

Prakualifikasi dan akan dicantumkan dalam Daftar Calon Penyedian Barang.
Pejabat Pengadaan

________________________________
1. PENGADAAN : Pekerjaan
Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang
Radiologi
2. NAMA PERUSAHAAN : PT. Bahana Totalindo Teknik
3. TANGGAL PEMERIKSAAN : 30 April 2021
NO DOKUMEN Pembuktian KET

Lulus Tidak lulus
1 2 3 4 5
1. Surat pernyataan minat mengikuti pengadaan √ Paket

Usaha
Surat Pakta Integritas Kecil tidak
2. √ wajib
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
3. √
Data Administrasi :
4. a. Umum
b. Ijin Usaha √
c. Landasan Hukum pendirian Perusahaan √
c. Pengurus
d. Data Keuangan : √
1) Susunan kepemilikan saham
2) Pajak √
e. Data Pengalaman Perusahaan
f. Modal Kerja √
Npt = Rp. -
KD = 5 Npt
= Rp.
Perkiraan Nilai Pekerjaan = Rp. 199.565.751,-
Hasil Prakualifikasi = Lulus
Pejabat Pengadaan

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

Pekerjaan Barang/Jasa Lainnya
DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT

Tahun Anggaran 2021
Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Imanuel Suparman

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. Bahana Totalindo Teknik
Dan atas nama
Alamat : ANZ Tower 23 TH Floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 33A Jakarta
Telepon/Faks : (021) 29546817

Email : Bahana.tteknik@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akta Notaris sesuai akte pendirian PT. Bahana Totalindo Teknik Nomor Akte No: 06
tanggal 4 Januari 2019
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan atau tidak menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut ;
Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma : PT. Bahana Totalindo Teknik

Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma : v Pusat Cabang

Koperasi/Perorangan
3. Alamat : ANZ Tower 23 TH Floor

Nomor Telepon : (021) 2954681

Nomor Fax : 021-2954681
2. Ijin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : 503/00052-DPMPTSP/30-08/PB/V/2017

Masa berlaku ijin usaha : Selama Perusahaan masih menjalankan usahanya
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas penanaman Modal dan pelayanan terpadu satu pintu
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akte Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
Ketua/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 Imanuel Suparman 3674010706740002 Direktur

2 Budhi Nurhayati 3674016109740003 Komisaris
Data Keuangan
2. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Imanuel Suparman 3674010706740002 Bumi Serpong Damai Taman 77.50%
Chysant 2 Blok N No.8/2
RT.11/RW.05, Kel. Ciater
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.307.805.3-022.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :

terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPh/PPN :

tiga bulan teraknir Nomor/ :
Tanggal
Modal Kerja
Surat Dukungan dari Bank :

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
Nilai :-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yang
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PT. Bahana Totalindo Teknik
Imanuel Suparman
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI
Nama : Imanuel Suparman

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. Bahana Totalindo Teknik
Nomor Telepon : (021) 2954681

Nomor Fax : 021-2954681
E-Mail : bahana.tteknik@gmail.com
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Rumkital Dr. Mintohardjo tahun Anggaran 2020, maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses “Pekerjaan Plafond, Dinding Dan
Pengecatan Ruang Radiologi” Rumkital Dr. Mintohardjo sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Imanuel Suparman
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam Pekerjaan Plafond, Dinding Dan
Pengecatan Ruang Radiologi Rumkital Dr. Mintohardjo dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan KKN.
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya tetapkan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan

Imanuel Suparman Drs. Sri Hardjono, Apt

Direktur Letkol Laut (K) NRP 11782/P
Wakabin
Selaku
drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio

________________________________ Jakarta, 4 Mei 2021
Nomor : B / 677 / V / 2021/Pokja

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Evaluasi
Dokumen Prakualifikasi
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

di
Jakarta
1. Dasar :
a. Surat Perintah Karumkital Dr. Mintohardjo Nomor Sprin / 12 / I
/2021 tanggal 5 Januari 2021, tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan
Rumkital Dr. Mintohardjo .
b. Pedoman Prakualifikasi Penunjukan Langsung
c. Evaluasi dokumen Prakualifikasi dari peserta Prakualifikasi
dengan ini dilaporkan Calon Penyedia barang / jasa yang telah lulus
dalam Prakualifikasi adalah :
Nama Perusahaan : PT. Bahana Totalindo Teknik

Alamat : ANZ Tower 23 TH Floor
NPWP : 90.307.805.3-022.000
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, calon penyedia barang/jasa

yang lulus dalam Prakualifikasi ini mohon dikirimkan Surat Permintaan
Penawaran Harga (SPPH) untuk kegiatan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan
Pengecatan Ruang Radiologi Rumkital Dr. Mintohardjo
3. Demikian disampaikan mohon menjadi periksa.
Pejabat Pengadaan

________________________________ Jakarta, 5 Mei 2021
Nomor : B / 678 / V / 2021/Pokja

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penetapan Calon Pelaksana
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
di
Jakarta.
1. Berdasarkan Surat Pejabat Pengadaan Rumkital Dr. Mintohardjo Nomor

B / 677 / V / 2021/pokja, tanggal 4 Mei 2021, tentang Laporan Hasil
Evaluasi Dokumen Prakualifikasi, dengan ini disetujui bahwa Calon Penyedia
barang/jasa yang lulus dalam kegiatan Prakualifikasi untuk mengikuti
kegiatan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
Rumkital Dr. Mintohardjo adalah :

NPWP : 90.307.805.3-022.000
2. Sehubungan dengan hal tersebut, Calon Penyedia barang/jasa akan

dikirimkan Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH).
3. Demikian disampaikan mohon menjadi periksa.
Pejabat Pengadaan

______________________________
BERITA ACARA PENJELASAN

Nomor : BA / 378 / V / 2021
Tentang
1. Dasar :
a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
b. Surat Perintah Nomor Sprin / 12 / I /2021 tanggal 5 Januari 2021 tentang
Penunjukan Pejabat Pengadaan TA. 2021.
2. Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu bertempat
diruang rapat UKPBJ, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan telah
melaksanakan Penjelasan Surat Permintaan Penawaran Harga Pengadaan barang
kebutuhan Rumkital Dr. Mintohardjo dipimpin oleh Pejabat Pengadaan.
3. Dalam Pertemuan ini dihadiri calon penyedia barang/jasa.

ANZ Tower 23 TH Floor
4. Pelaksanaan penjelasan. Kepada calon penyedia barang/jasa diberikan penjelasan

semua ketentuan dan persyaratan yang tertulis dalam Surat Permintaan Penawaran
Harga.
a. Penjelasan umum tentang Surat Permintaan Penawaran Harga disampaikan
pejabat pengadaan, meliputi :
1). Metode Pengadaan :
Metode yang dilaksanakan adalah Pengadaan Langsung.
2). Metode Penyampaian Penawaran.
Penyampaian Penawaran adalah dalam satu sampul tertutup yang berisikan
kelengkapan data administrasi dan teknis serta perhitungan harga penawaran.
a). Sampul Surat harus terbuat dari kertas Buffalo/samson tertutup

dan di lak di lima tempat.
b). Bentuk surat harus sesuai dengan contoh dalam SPPH dan isinya
harus dapat dipertanggung jawabkan disertai lampiran-lampiran sesuai
permintaan.
3). Dokumen yang harus dilampirkan.

Dokumen yang harus dilampirkan harus sesuai dengan persyaratan yang ada
dalam SPPH.
/4). Jenis……….
2
4). Jenis Kontrak.

a). jenis kontrak yang digunakan adalah Kontrak Harga Satuan.
b). Kontrak ditandatangani antara Wakabin dengan Penyedia
barang/jasa.
b. Penjelasan Syarat-syarat Teknis disampaikan pokok-pokok penjelasan sesuai

Surat Permintaan Penawaran Harga.
5. Calon penyedia barang/jasa telah menerima penjelasan dan mengerti sepenuhnya ini
penjelasan serta bersedia melaksanakan sesuai ketentuan Pengadaan Langsung.
6. Demikian Berita Acara Penjelasan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sesuai keperluan.
Jakarta, 5 Mei 2021
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan


______________________________ Jakarta, 5 Mei 2021
Nomor : B / 679 / V / 2021

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Surat Permintaan Penawaran Harga
Kepada
Yth. Direktur
di
Jakarta
1. Dalam rangka Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang

Radiologi Rumkital Dr. Mintohardjo untuk mendukung kebutuhan dinas Satker
Rumkital Dr. Mintohardjo, diharap Saudara mengajukan penawaran harga
sesuai rincian terlampir.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, agar penawaran dilengkapi

biodata sebagai berikut :
a. Perincian volume pekerjaan dan harga

b. Foto copy NPWP, PKP dan kartu NPWP yang masih berlaku
c. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdangan (SIUP)
Dan penawaran harus sudah diterima Rumkital Dr. MIntohardjo selambat-

lambatnya 5 (lima) hari setelah diterbitkan Surat Permintaan Penawaran
Harga ini.
3. Demikian disampaikan mohon menjadi perhatian.
Pejabat Pengadaan

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lamp Permintaan Penawaran Harga
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Nomor : B / 679 / V / 2021
________________________________ Tanggal : 5 Mei 2021
_____________________________
Daftar Permintaan
Rumkital Dr. Mintohardjo
VOLUME
N
URAIAN vol. sat SPESIFIKASI
O
.
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls
2 Kebersihan ex. Bongkaran 1,00 ls
1 Pekerjaan bongkar plafond 155,30 ls
Gypsum A-Plus 9 mm, rangka
2 Pekerjaan pasang plafond 155,30 m2 hollow 40x40 - 20x40 galvalum
tebal 0,35 mm
3 Pekerjaan List plafond 76,50 m'
4 Pekerjaan pasang Dinding gypsum double 172,00 m2 hollow 40x40 - 20x40 galvalum
tebal 0,35 mm
5 Pekerjaan Kusen & Pintu Sliding serta 1,00 ls Playwood lapis HPL
Accessories
6 Pekerjaan pengecatan Plafond 283,80 m2 Mowilex/standar
7 Pekerjaan pengecatan Dinding 316,40 m2 Mowilex/standar
Pekerjaan Plafond dan Dinding Lumba lumba
1 Pekerjaan perbaikan kebocoran lantai duct 1,00 ls
3 Gypsum A-Plus 9 mm, rangka
Pekerjaan pasang plafond 47,90 m2 hollow 40x40 - 20x40 galvalum
tebal 0,35 mm
7 Pekerjaan pengecatan lemari 1,00 ls duco
Pejabat Pengadaan

______________________________
BERITA ACARA
Nomor : BA / 379 / V / 2021
Tentang
HASIL EVALUASI PENAWARAN, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Pada hari Jumat tanggal tujuh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh satu, bertempat di
Rumkital Dr. Mintohardjo, berdasarkan Surat Perintah Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo
Nomor Sprin / 12 / I / 2021, tanggal 5 Januari 2021, tentang penunjukan Pejabat Pengadaan
barang/jasa Rumkital Dr. Mintohardjo. Saya Pejabat Pengadaan dibantu staf pelaksana
sesuai daftar hadir terlampir, telah mengadakan rapat evaluasi penawaran, kemudian
dilanjutkan dengan klarifikasi/negosiasi dengan calon Penyedia barang/jasa dengan hasil
sebagai berikut :
1. Pendahuluan.
a. Peserta yang memasukan penawaran adalah sesuai yang diundang dengan
data sebagai berikut :
Jl. Jend. Sudirman Kav. 33A Jakarta .
NPWP : 90.307.805.3-022.000
Harga Penawaran : Rp. 200.243.034,-
Waktu Pelaksanaan : 5 (lima) hari kalender
b. Penawaran masuk pada hari Kamis tanggal 6 Mei 2021 pukul 10.00
c. Evaluasi penawaran dengan sistem gugur.
d. Sebelum melaksanakan evaluasi administrasi teknis dan harga, pejabat dibantu
anggota panitia pelaksana melakukan koreksi aritmetika.
2. Evaluasi Administrasi.
a. Evaluasi administrasi dilakukan pengecekan terhadap kelengkapan
administrasi sesuai yang tercantum dalam dokumen penunjukan.
b. Evaluasi administrasi menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi syarat
administrasi (LULUS) atau tidak memenuhi syarat administrasi (GUGUR).
c. Lembar evaluasi administrasi sesuai terlampir.
3. Evaluasi Teknis.
a. Metode evaluasi teknis dilakukan dengan mengevaluasi ítem-item teknis yang
diminta dalam dokumen penunjukan.
b. Lembar evaluasi teknis sesuai terlampir.
4. Evaluasi Kewajaran Harga.

a. Evaluasi harga hanya dilakukan terhadap penawaran yang dinyatakan
lulus/memenuhi persyaratan administrasi dan teknis.
/b. Metode……..
2
b. Metode evaluasi harga dilakukan dengan membandingkan harga total

penawaran setelah dikoreksi aritmetika dengan pagu anggaran, dan menilai
kewajaran harga dengan harga satuan timpang. Daftar koreksi dan harga timbang
sesuai terlampir.
c. Dari hasil evaluasi harga dan setelah diadakan koreksi aritmetika dengan pagu
anggaran sehingga pejabat pengadaan dibantu tim pelaksana seleksi mengadakan
klarifikasi dan negosiasi dengan pihak calon penyedia barang/jasa.
5. Klarifikasi Dan Negosiasi.

a. Harga penawaran dari pihak kedua sebesar Rp. 200.243.034,- (Dua ratus juta
dua ratus empat puluh taiga ribu tiga puluh empat rupiah) setelah diadakan negosiasi
tetap Rp. 199.565.751,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta lima ratus enam
puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh satu rupiah) mengalami penurunan Rp.
677.283,- (Eam ratus tujuh puluh tujuh ribu dua ratus delapan puluh tiga rupiah)
b. Dari Spesifikasi teknis yang ditawarkan oleh pihak kedua setelah diadakan
klarifikasi telah sesuai dengan spesifikasi yang diharapkan sehingga tetap sesuai
penawaran.
c. Hal-hal yang tidak tercantum dan tidak diubah dalam klarifikasi dan negosiasi
ini dinyatakan tetap berlaku sesuai dokumen pengadaan dan dokumen penawaran.
6. Kesimpulan.
a. Berdasarkan hasil evaluasi pejabat pengadaan, penawaran pihak kedua telah
memenuhi persyaratan administrasi dan teknis. Sedangkan harga penawaran setelah
dilaksanakan koreksi aritmatik hasilnya sama (tidak ada kesalahan), dengan nilai
penawaran diatas harga perkiraan sendiri (HPS).
b. Setelah diadakan Klarifikasi/Negosiasi baik sisi teknis maupun harga diperoleh
hasil bahwa harga penawaran dari pihak kedua, tidak terjadi penurunan harga sesuai
lampiran.
c. Pihak kedua siap dan setuju dengan hasil klarifikasi/negosiasi dengan
membuat surat pernyataan kesanggupan mengerjakan kegiatan Pekerjaan Plafond,
Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
d. Berdasarkan hasil tersebut diatas, pejabat pengadaan menetapkan sebagai
berikut:
NPWP : 90.307.805.3-022.000
Harga penawaran : Rp. 200.243.034,-
Waktu pelaksanaan : 5 (lima) hari kalender
Untuk diusulkan kepada Kalakgiat agar ditetapkan sebagai calon penyedia

barang/jasa Pekerjaan Bersama Berita Acara ini terlampir.
1). Lembar Penilaian evaluasi Administrasi
2). Lembar Penilaian evaluasi teknis
3). Lembar klarifikasi dan negosiasi
/Demikian…………
3
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 7 Mei 2021
PT. Bahana Totalindo Teknik Pejabat Pengadaan

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran ‘I‘ BA Klarifikasi/Negosiasi
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Nomor : BA/ 379 / V / 2021
________________________________ Tanggal : 7 Mei 2021
____________________________
LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI , TEKNIS DAN KEWAJARAN HARGA
NO KELENGKAPAN MEMENUHI TIDAK KET

SYARAT MEMENUHI
1 2 3 4 5
1 KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Ditandatangani oleh Direktur atau 
pemegang Kuasa bermaterai dan
bertanggal.
2. Waktu pelaksanaan tidak lebih dari 4 
hari kerja.
3. Daftar kuantitas dan harga satuan. 
4. Kewajiban membayar pajak. 
2 SYARAT TEKNIS Ada

1. Spesifikasi Teknis.  Negosiasi
2. Jadwal waktu pelaksanaan. 
3. Identitas barang/jasa. 
4. Jumlah/volumen barang/jasa. 
3 SYARAT KEWAJARAN HARGA Ada

1. Pagu anggaran.  Negosiasi
2. Hasil koreksi aritmetika. 
3. Harga timpang 
PT. Bahana Totalindo Teknik Pejabat Pengadaan

Nomor : B/ 680 / V / 2021

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Usulan Penetapan penyedia
Pengadaan Barang/Jasa
TA. 2021.
Kepada
Yth Pejabat Pembuat Komitmen
di
Jakarta.
1. Dasar :
a. Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2021 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah.
b. Berita Acara Nomor BA / 379 / V / 2021, tanggal 7 Mei 2021

tentang Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Pekerjaan
Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi Rumkital
Dr. Mintohardjo.
2. Sehubungan dengan dasar diatas, dengan berpedoman pada petunjuk

bahwa penyedia pengadaan adalah penawar yang lulus evaluasi administrasi,
teknis dan harga maka kami mengusulkan penyedia Pekerjaan adalah
PT. Bahana Totalindo Teknik.
3. Demikian mohon menjadikan perhatian dan keputusan.
Pejabat Pengadaan

______________________________ Jakarta, 11 Mei 2021
Nomor : B / 681 / V / 2021

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang
Kepada
Yth. Direktur
di
Jakarta
1. Berdasarkan Surat Pejabat Pengadaan Sprin/ 680 / V / 2021, tanggal

10 Mei 2021 tentang usulan penetapan penyedia dengan ini diberitahukan
bahwa perusahaan Saudara ditunjuk untuk Pekerjaan Plafond, Dinding Dan
Pengecatan Ruang Radiologi Rumkital Dr. Mintohardjo dengan ketentuan
sebagai berikut :
2. Sesuai hasil berita Acara diatas ditetapkan :

a. Harga keseluruhan barang kontrak termasuk PPN 10% sebesar
Rp. 199.565.751,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta lima ratus
enam puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh satu rupiah)
b. Melaksanakan pekerjaan sesuai risalah dalam Surat Perintah
Kerja ditanda tangani.
c. Agar saudara mempersiapkan segala sesuatu yang berkaitan
dengan penyerahan barang-barang tersebut
d. Syarat-syarat dan ketentuan lain, akan dituangkan lebih rinci
dalam Surat Perintah Kerja.
3. Selanjutnya diminta saudara segera datang ke Rumkital Dr Mintohardjo,

untuk menandatangani Surat Perintah Kerja yang telah disiapkan
4. Apabila sampai dengan tanggal 21 Mei 2021 pukul 10.00 Wib, Saudara
belum melaksanakan tersebut butir 3, Surat Penunjukan ini dinyatakan batal,
dan akan dialihkan kepada rekanan lain.
5. Demikian terima kasih atas perhatiannya.
Wakabin
Selaku

________________________________
SURAT PERNYATAAN
PENGADAAN BARANG/JASA DENGAN CARA PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor : B / 682 / V / 2021 / MTH
Dalam rangka usulan untuk Persetujuan/Penetapan Pelaksana Pengadaan dengan

cara Penunjukan Langsung Pekerjaan dengan ini kami menyatakan telah melakukan
penelitian terhadap keseluruhan dokumen Penunjukan Langsung yang nantinya akan
menjadi dokumen kontrak berdasarkan penelitian yang telah kami lakukan dengan ini
menyatakan bahwa :
.
1. Dokumen penunjukan langsung yang nantinya akan menjadi dokumen tidak
mengandung ketentuan-ketentuan yang merugikan Pemerintah, merugikan kepentingan
Nasional dan bertentangan dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, seperti
Peraturan Kasal Nomor 7 Tahun 2013 tanggal 30 Desember 2013 tentang Pelaksanaan
Program dan Anggaran UO TNI Angkatan Laut TA. 2018.
. 2. Kami telah melakukan penelitian terhadap Laporan Hasil Pelaksanaan Penunjukan

Langsung dan Berita Acara Hasil Hasil Penunjukan Langsung yang berisikan evaluasi dan
negosiasi yang menjadi dasar dari usulan ini.
. 3. Berdasarkan penelitian yang kami lakukan, bahwa pelaksanaan penunjukan langsung

dan hasil evaluasi serta negosiasi penunjukan langsung yang menjadi dasar dari usulan ini
telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam dokumen penunjukan
langsung yang bersangkutan dan tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku, baik
formal maupun material.
4. Kami telah melakukan penelitian terhadap kemampuan dan reputasi PT. Bahana
Totalindo Teknik sebagai calon pelaksana pengadaan yang diusulkan, memang benar-benar
mampu dan memiliki reputasi yang baik sehingga kualitas dan jangka waktu penyelesaian
diyakini akan dapat dipenuhi oleh Rekanan yang bersangkutan.
. 5. Kami telah melakukan penelitian terhadap kewajaran harga dari Rekanan yang
diusulkan, dengan cara :
a. Melakukan perbandingan harga satuan dengan harga satuan kontrak yang
sejenis di lingkungan TNI Angkatan Laut.
b. Melakukan perbandingan dengan Price List yang ada.
c. Melakukan perbandingan dengan Engineer’s Estimate
Berdasarkan penelitian yang kami lakukan, dengan ini kami menyatakan bahwa harga
yang diusulkan memang benar-benar telah memenuhi persyaratan menguntungkan negara
dan dapat dipertanggung jawabkan, sesuai yang tercantum dalam dokumen.
/ 6. Kami telah......
2
. 6. Kami telah melakukan penelitian terhadap tersedianya sumber dana untuk membiayai
dokumen ini. Berdasarkan penelitian yang kami lakukan, dengan ini kami menyatakan bahwa
sumber dana untuk membiayai dokumen yang bersangkutan telah tersedia dan tidak
menyimpang dari ketentuan yang berlaku. Sumber dana yang bersangkutan berasal dari
Dana PNBP Penambahan Nilai Gedung dan Bangunan Kode Program dan Anggaran
533121.
. 7. Kami telah melakukan penelitian terhadap ketentuan dokumen lelang Penunjukan

Langsung yang berkaitan dengan unsur-unsur harga dokumen yang merupakan sumber
penerimaan negara. Berdasarkan penelitian yang kami lakukan, dengan ini kami nyatakan
bahwa pajak, bea masuk atau lainnya yang merupakan sumber penerimaan Negara yang
merupakan unsur harga dokumen akan dibayarkan langsung oleh Bendaharawan Dana
Yanmasum Rumkital Dr. Mintohardjo ke rekening Kas Negara.
. 8. Surat pernyataan ini kami buat dengan menyadari adanya ketentuan Undang-undang
Perbendaharaan keuangan RI No. 1 Pasal 59 ayat 2 tahun 2004 yang berbunyi : “Semua
Pegawai Negeri (bukan bendaharawan) yang dalam jabatannya selaku demikian dengan
melakukan perbuatan-perbuatan yang melanggar hukum atau melalaikan kewajiban yang
mereka harus lakukan, baik langsung atau tidak langsung merugikan Negara, diwajibkan
mengganti kerugian itu.

Wakabin
Selaku

_________________________________
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : SPK / 95 / V / 2021 / MTH
Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
Tentara Nasional Indonesia Angkatan Laut dalam hal ini diwakili oleh :
1. Nama : drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio

Pangkat : Kolonel Laut (K) NRP 9513/P
Jabatan : Wakabin Rumkital Dr. Mintohardjo
Alamat : JL. Bendungan Hilir NO. 17 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut sebagai PENGGUNA BARANG/JASA memberikan pekerjaan kepada :
2. Nama : Imanuel Suparman

Pangkat : Direktur
NPWP : 90.307.805.3-022.000
Yang dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentingan PT. Bahana
Totalindo Teknik selanjutnya disebut sebagai PENYEDIA BARANG/JASA, untuk
mengadakan suatu perjanjian yang mengikat kedua pihak,dengan ketentuan seperti pasal-
pasal di bawah ini
Pasal – 1
Pekerjaan yang harus dilaksanakan
Penyedia Barang/Jasa menyetujui untuk Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan

Ruang Radiologi Rumkital Dr. Mintohardjo dan Pengguna Barang/Jasa menyetujui untuk
menerima / membayar atas barang / pekerjaan tersebut.
Perincian spesifikasi teknis / pekerjaan dan biaya seperti tersebut pada lampiran “I” dan
lampiran “II” yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perintah ini.
Pasal – 2
Harga dan Pembebanan Anggaran
2.1. Harga keseluruhan barang / jasa tersebut pada pasal 1 sebesar Rp. 198.455.400,-
(Seratus Sembilan puluh delapan juta empat ratus lima puluh lima ribu empat ratus rupiah)
dibebankan pada PNBP Penambahan Nilai dan bangunan Kode Program dan Anggaran
533121.
2.2. Harga tersebut pada 2.1. bersifat tetap dan merupakan harga Franco Gudang
Pengguna Barang/Jasa dan termasuk biaya pengepakan serta pengamanan.
2.3. Setelah penandatangan Surat Perintah Kerja ini kepada Penyedia Barang/Jasa tidak
akan diberikan tambahan biaya atas kenaikan harga sebagai akibat dari suatu peraturan
Pemerintah.
PPK PENYEDIA
/Pasal - 3 ………
2
Pasal – 3
Syarat-Syarat Pembayaran
Pembayaran dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran Rumkital Dr. Mintohardjo atas

dasar penagihan Penyedia Barang/Jasa yang dilengkapi dengan bukti-bukti sesuai
ketentuan dan peraturan yang berlaku saat ini.
Pasal – 4
Waktu, Tempat dan Cara Penyerahan
4.1. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tercantum di pasal-1 Surat Perintah Kerja ini di
mulai paling lambat dalam waktu 5 (lima) hari kalender setelah Surat Perintah Kerja ini
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
4.2. Pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana tercantum di pasal-1 Surat Perintah Kerja ini
harus dapat diselesaikan dan diserahkan kepada Pengguna Barang/Jasa dalam waktu 5
(lima) hari kalender / setelah ditandatangani Surat Perintah Kerja ini atau selambat-
lambatnya pada tanggal 21 Mei 2021.
4.3. Waktu penyerahan pekerjaan dapat diperpanjang apabila ada permintaan secara
tertulis oleh Penyedia Barang/Jasa paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum batas waktu
penyerahan dengan mengemukakan alasan-alasan yang cukup kuat.
4.4. Tempat penyerahan barang dilaksanakan di Rumkital Dr. Mintohardjo Jl. Bendungan
Hilir No. 17 Jakarta Pusat.
Pasal – 5
Sanksi dan Denda
5.1 Bilamana terjadi kelambatan penyerahan barang sebagaimana tersebut dalam Pasal 4
Surat Perintah Kerja ini, Penyedia Barang / Jasa diwajibkan membayar denda ganti rugi
sebesar 10/oo (satu permil) per hari dari harga Surat Perintah ini atau sebesar
Rp. 199.566,- (Seratus sembilan puluh Sembilan ribu lima ratus enam puluh enam rupiah)
5.2 Apabila kelambatan penyerahan barang lebih dari 5 (lima) hari, Pengguna Barang/Jasa
dapat membatalkan Surat Perintah Kerja ini secara sepihak.
5.3. Apabila Penyedia Barang/Jasa melalaikan Pengguna Barang/Jasa tentang

ketidaksesuaian barang dengan syarat tehnis seperti tersebut dalam Lampiran “B” Surat
Perintah Kerja ini dikenakan denda 0,1 0/oo (Satu persepuluh permil) dari harga Surat
Perintah Kerja ini atau sebesar Rp. 19.956,- (sembilan belas ribu Sembilan ratus lima puluh
enam rupiah) dengan ketentuan bahwa Penyedia Barang/Jasa tetap berkewajiban
memperbaiki pekerjaan yang dilalaikan. PPK PENYEDIA
PPK PENYEDIA
PPK PENYEDIA
/ Pasal – 6 …………
3
Pasal – 6
Lain- Lain
6.1. Hak dan kewajiban dalam Surat Perintah Kerja ini tidak dipindahkan baik secara
keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan tertulis kedua belah pihak.
6.2. Perubahan atas Surat Perintah Kerja ini hanya dapat dibuat dan berlaku apabila
disetujui dan ditandai oleh kedua belah pihak.
6.3. Bila kemudian dianggap perlu Surat Perintah Kerja ini dapat dirubah / ditambah
dengan persetujuan kedua belah pihak dan dituangkan dalam suatu Amandemen.
6.4. Kewajiban dalam membayar / melunasi bea materai serta pajak sesuai ketentuan
yang berlaku.
6.5. Lampiran Surat Perjanjian ini terdiri dari :
6.5.1. Perincian barang dan biaya pada Lampiran “I” Surat Perjanjian ini.
6.5.2. Spesifikasi tehnis pada Lampiran “II” Surat Perjanjian ini.
Pasal – 7
PENUTUP
Surat Perintah Kerja ini berlaku dan mengikat kedua belah pihak sejak hari dan
tanggal kedua belah pihak membubuhkan tanda tangan pada Surat Perintah Kerja.
Penyedia Barang/Jasa Pengguna Barang/Jasa

Wakabin
PT. Bahana Totalindo Teknik Selaku
PPK PENYEDIA
Imanuel Suparman drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio

Direktur Kolonel Laut (K) NRP 9513/P
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran ‘ I ’ Surat Perintah Kerja
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Nomor : SPK/ 95 / V / 2021
________________________________ Tanggal : 17 Mei 2021
_____________________________
Daftar Kuantitas dan harga

N VOLUME HARGA
URAIAN
O vol. sat. harga satuan total
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls 2.500.000 2.500.000
4 Pekerjaan pasang Dinding gypsum double 172,00 m2 267.400 45.992.800
Accessories
1 Pekerjaan perbaikan kebocoran lantai duct 1,00 ls 8.500.000 8.500.000
SUB. TOTAL 181.423.410
PPN 10% 18.142.341
TOTAL 199.565.751
Terbilang : Seratus Sembilan puluh Sembilan juta lima ratus enam puluh lima ribu tujuh
ratus lima puluh satu rupiah
Penyedia Barang/Jasa Pengguna Barang/Jasa

Wakabin

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran ‘II’ Surat Perintah Kerja

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Nomor : SPK/ 95 / V / 2021
________________________________ Tanggal : 17 Mei 2021
_____________________________
Spesifikasi Teknis
VOLUME
N
URAIAN vol. sat SPESIFIKASI
O
.
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls
2 Kebersihan ex. Bongkaran 1,00 ls
2 Pekerjaan pasang plafond 155,30 m2 hollow 40x40 - 20x40 galvalum
tebal 0,35 mm
4 Pekerjaan pasang Dinding gypsum double 172,00 m2 hollow 40x40 - 20x40 galvalum
tebal 0,35 mm
5 Pekerjaan Kusen & Pintu Sliding serta 1,00 ls Playwood lapis HPL
Accessories
3 Gypsum A-Plus 9 mm, rangka
Pekerjaan pasang plafond 47,90 m2 hollow 40x40 - 20x40 galvalum
tebal 0,35 mm
7 Pekerjaan pengecatan lemari 1,00 ls duco
Penyedia Barang/Jasa Wakabin


________________________________
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : BASTHP / 380 / V / 2021
1. Dasar.
a. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tanggal tentang Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah.
b. Surat Perintah Karumkital Dr. Mintohardjo Nomor : Sprin / 13 / I / 2021
tanggal 5 Januari 2021 tentang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Kontrak Pengadaan Barang Nomor : SPK/ 95 / V / 2021 tanggal 17 Mei
2021 tentang Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
2. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio
Alamat : Jl. Bendungan Hilir No. 17 Jakarta Pusat
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentingan Rumkital Dr.
Mintohardjo, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
b. Nama : Imanuel Suparman

Jabatan : Direktur
Alamat kantor : ANZ Tower 23 TH Floor
.Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentingan PT. Bahana
Totalindo Teknik, selanjutnya di sebut sebagai Pihak kedua. Dengan selesainya
Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi oleh PT. Bahana
Totalindo Teknik, maka Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh satu bulan Mei
tahun Dua ribu dua puluh satu Pihak Kedua Menyerahkan Pekerjaan tersebut
kepada Pihak Kesatu dengan perincian sebagai berikut:
N VOLUME HARGA
URAIAN
O vol. sat. harga satuan total
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls 2.500.000 2.500.000
4 Pekerjaan pasang Dinding gypsum double 172,00 m2 267.400 45.992.800
Accessories
1 Pekerjaan perbaikan kebocoran lantai duct 1,00 ls 8.500.000 8.500.000
SUB. TOTAL 181.423.410
PPN 10% 18.142.341
TOTAL 199.565.751
Setelah dilakukan pemeriksaan Rumkital Dr. Mintohardjo Pihak kesatu menerima

Pekerjaan tersebut di atas dalam keadaan lengkap, baik dan sesuai spektek
sebagaimana tercantum dalam :
Lampiran A: Pekerjaan dalam keadaan lengkap, baik dan sesuai spektek
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
dalam jumlah 4 (empat) rangkap. Bila ternyata ada hal yang tidak benar, Pihak Kesatu
dan Pihak kedua sanggup menanggung segala konsekuensi hukum.
Penyedia Barang/Jasa Wakabin Selaku
PT. Bahana Totalindo Teknik Pejabat Pembuat Komitmen
Imauel Suparman drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran “A” Berita Acara Serah Terima
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Nomor : BASTH / 380 / V / 2021
________________________________ Tanggal : 17 Mei 2021
_______________________________
Daftar Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
VOLUME
N
URAIAN vol. sat KETERANGAN
O
.
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls Barang tersebut
2 Kebersihan ex. Bongkaran 1,00 ls Telah diterima
1 Pekerjaan bongkar plafond 155,30 ls Dan lengkap
2 Pekerjaan pasang plafond 155,30 m2
4 Pekerjaan pasang Dinding gypsum double 172,00 m2
5 Pekerjaan Kusen & Pintu Sliding serta 1,00 ls
Accessories
6 Pekerjaan pengecatan Plafond 283,80 m2
7 Pekerjaan pengecatan Dinding 316,40 m2
3 Pekerjaan pasang plafond 47,90 m2
5 Pekerjaan pengecatan Plafond 73,00 m2
6 Pekerjaan pengecatan Dinding 86,00 m2
7 Pekerjaan pengecatan lemari 1,00 ls
Penyedia Barang/Jasa Wakabin Selaku
PT. Bahana Totalindo Teknik Pejabat Pembuat Komitmen
Imauel Suparman drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio

_________________________________
BERITA ACARA
NOMOR : BA / 381 / V / 2021
Tentang
Serah Terima Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
Pada hari Jumat tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio

Alamat : Jl. Bendungan Hilir No. 17 Jakarta Pusat
Yang dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentingan Tentara Nasional
Indonesia Angkatan Laut (TNI AL) sebagai PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KALAKGIAT, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : Imanuel Suparman

Pangkat : Direktur
NPWP : 90.307.805.3-022.000
Yang dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentingan PT. Bahana
Totalindo Teknik penyedia selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dasar :
1. Surat Perintah Kerja Nomor SPK/ 95 / V / 2021 / MTH tanggal 17 Mei 2021
tentang Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor BA/ 380 / V / 2021 tanggal 21
Mei 2021 tentang Penerimaan/Pengujian Teknis Hasil pengadaan Pekerjaan Plafond,
Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi
Maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan serah terima hasil pengadaan
barang sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan dengan
nilai kontrak Rp. 199.565.751,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta lima ratus enam
puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh satu rupiah) kepada PIHAK KESATU dan PIHAK
KESATU menerima penyerahan tersebut.
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan ditentukan dalam kontrak.
Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Pihak Kedua Yang menerima Pihak Kesatu

PT. Bahana Totalindo Teknik Wakabin
Selaku Selaku
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran BA “II” Klarifikasi/Negosiasi
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Nomor : BA / 26 / II / 2021
________________________________ Tanggal : 9 Februari 2021
N VOLUME Harga sebelum Negosiasi Harga sesudah Negosiasi

URAIAN
O vol. sat. harga satuan total harga satuan total
Pekerjaan Persiapan
1 Mob dan Demob 1,00 ls 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000
2 Kebersihan ex. Bongkaran 1,00 ls 3.500.000 3.500.000 3.500.000 3.500.000
1 Pekerjaan bongkar plafond 155,30 ls 35.500 5.513.150 34.500 5.357.850
2 Pekerjaan pasang plafond 155,30 m2 197.000 30.594.100 196.800 30.563.040
3 Pekerjaan List plafond 76,50 m' 70.000 5.355.000 67.500 5.163.750
4 Pekerjaan pasang Dinding gypsum double 172,00 m2 267.400 45.992.800 267.400 45.992.800
5 Pekerjaan Kusen & Pintu Sliding serta Accessories 1,00 ls 5.350.000 5.350.000 5.350.000 5.350.000
6 Pekerjaan pengecatan Plafond 283,80 m2 72.000 20.433.600 71.700 20.348.460
7 Pekerjaan pengecatan Dinding 316,40 m2 86.100 27.242.040 86.100 27.242.040
1 Pekerjaan perbaikan kebocoran lantai duct 1,00 ls 8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000
2 Pekerjaan bongkar plafond 47,90 ls 35.500 1.700.450 34.500 1.652.550
3 Pekerjaan pasang plafond 47,90 m2 197.000 9.436.300 196.800 9.426.720
4 Pekerjaan List plafond 25,00 m' 70.000 1.750.000 67.500 1.687.500
5 Pekerjaan pengecatan Plafond 73,00 m2 72.000 5.256.000 71.700 5.234.100
6 Pekerjaan pengecatan Dinding 86,00 m2 86.250 7.417.500 86.100 7.404.600
7 Pekerjaan pengecatan lemari 1,00 ls 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000
SUB. TOTAL 182.040.940 181.423.410
PPN 10% 18.204.094 18.142.341
TOTAL 200.245.034 199.565.751
Rekanan PT. Bahana Totalindo Teknik Pejabat Pengadaan

KEMENTERIAN PERTAHANAN Bukti Kas No : ……..
KA. AKUN : Rumkital Dr. Mintohardjo Bentuk : KU- 17
NOMINKU : 3.01.08 Lembar : kesatu
kedua
KWITANS ketiga
Tahun Anggaran : 2020 keempat
Kode Program dan Anggaran : 533121
Jenis Pengeluaran : Belanja Penambahan Nilai gedung dan Bangunan
Rp.
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Rumkital Dr. Mintohardjo

Uang sejumlah Rp. 199.565.751,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta lima ratus
Bruto_________________
Untuk keperluan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi bulan
Mei 2021, sudah termasuk PPN 10% sebesar Rp. 18.142.341,-
Keterangan : Disebelah terlampir Kwitansi dll helai surat / tanda bukti pembayaran
Jakarta, Jakarta,
Yang membayarkan Yang menerima
Nama : Taufan Rala Satumalay Nama : Imanuel Suparman

Rp.
Pangkat / NRP: Kapten Laut (S) 20075/P NPWP : 90.307.805.3-022.000

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Jabatan : Direktur
Rumkital Dr. Mintoahrdjo Alamat : ANZ Tower 23 TH Floor
Rp.
KEMENTERIAN PERTAHANAN Bukti Kas No : ……..

KA. AKUN : Rumkital Dr. Mintohardjo Bentuk : KU- 17
PPN
NOMINKU : 3.01.08 Lembar : kesatu

Rp.
kedua
KWITANS ketiga
Bruto_________________
Tahun Anggaran : 2020 keempat

Kode Program dan Anggaran : 533121
Jenis Pengeluaran : Belanja Penambahan Nilai gedung dan Bangunan
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Rumkital Dr. Mintohardjo

Uang sejumlah Rp. 199.565.751,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta lima ratus
Untuk keperluan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi bulan
Mei 2021, sudah termasuk PPN 10% sebesar Rp. 18.142.341,-
Rp.
Keterangan : Disebelah terlampir Kwitansi dll helai surat / tanda bukti pembayaran
Jakarta, Jakarta,
Yang membayarkan Yang menerima
Rp.
Nama : Taufan Rala Satumalay Nama : Imanuel Suparman

Pangkat / NRP: Kapten Laut (S) 20075/P NPWP : 90.307.805.3-022.000
PPN
abatan : Bendahara Pengeluaran Jabatan : Direktur

Rumkital Dr. Mintohardjo Alamat : ANZ Tower 23 TH Floor
__________________________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Nama : dr. Gigih Imanta J, Sp. PD.,Finasim.,MM

Pangkat/NRP : Kolonel Laut (K) NRP 9132/P
Jabatan : Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo
Kuasa Pengguna Anggaran
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Daftar perhitungan pembayaran Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan

Ruang Radiologi bulan Mei 2021 sebesar Rp. 199.565.751,- (Seratus sembilan puluh
sembilan juta lima ratus enam puluh lima ribu tujuh ratus lima puluh satu rupiah) telah
dihitung dan diteliti dengan benar.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut sebagian

atau seluruhnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia untuk menyetorkan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
3. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta,
Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo
Selaku KPA
dr. Gigih Imanta, Sp. PD.,Finasim.,MM


Bahana Totalindo Teknik Rp. 199.565.751, - Pek. Plafond, Dinding Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahana Totalindo Teknik Rp. 199.565.751, - Pek. Plafond, Dinding Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMKITAL Dr.

PJK PNBP RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO BULAN MEI 2021

N URAIAN TANGGAL KET

FAKTUR NO. 030/F/btt-RSAL/05-2021 TANGGAL 21 MEI 2021

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Jakarta, 30 Mei 2021

drg. Dwi afrosiansi, Sp. Perio

SISTEM PENGADAAN PEKERJAAN

1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang

2. Peraturan Kasal No. 7 Tahun 2013 tanggal 30 Desember 2013 tentang

II. Penetapan Metoda Pemilihan Barang.

1. Pekerjaan berguna untuk meningkatkan efisiensi dan keefektifan kerja

III. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran.

IV. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran.

V. Kontrak yang digunakan.

Demikian system pengadaan ini ditetapkan untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 30 April 2021

drg. Dwi Afrosiansi, Sp. Perio Drs. Sri Hardjono, Apt

Nomor : B / 676 / IV / 2021/Pokja

Yth. Direktur PT. Bahana Totalindo Teknik

1. Sehubungan dengan kegiatan Pekerjaan Plafond, Dinding Dan

a Nama Kegiatan : Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan

1) Tanggal : 30 April 2021

c. Pengembalian Formulir Isian Prakualifikasi dilakukan pada :

1) Tanggal : 3 Mei 2021

2. Demikian terima kasih atas perhatian.

Drs. Sri Hardjono, Apt

TATA CARA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN PLAFOND, DINDING DAN PENGECATAN RUANG RADIOLOGI

Jakarta, 30 April 2021

1. Panitia meneliti Dokumen Isian Prakualifikasi yang terdiri dari :

a. Surat Pernyataan Minat

2. Hal yang menyebabkan gugurnya Prakualifikasi :

d. Data administrasi Perusahaan tidak diisi lengkap:

1). Nomor Email bukan penyebab gugur.

e. Data ijin usaha tidak diisi lengkap:

1) Pembuktian tentang ijin usaha dilaksanakan pada waktu verifikasi, bila

f. Data landasan hukum Perusahaan tidak diisi lengkap, dibuktikan dengan

g. Daftar Susunan Pengurus tidak diisi lengkap:

1). Komisaris tidak boleh merangkap Komisaris

m. Data pengalaman tidak diisi lengkap :

1). Diterbitkan oleh Bank Pemerintah/Swasta dan menyebutkan nilainya

Penelitian tersebut dituangkan dalam lembar penilaian yang ditandatangani oleh

3. Panitia melakukan evaluasi :

Rekanan dinilai berdasrkan sisa kemampuan keuangan (SKK)

b. SKp = Sisa Kemampuan Pekerjaan / Proyek

Rekanan dinilai berdasarkan Sisa Kemampuan Pekerjaan (SKP)

4. Sebelum dilaksanakan penetapan pemenang (dalam proses evaluasi) calon

Peserta Prakualifikasi yang lulus akan dicantumkan dalam pengumuman hasil

Drs. Sri Hardjono, Apt

3. TANGGAL PEMERIKSAAN : 30 April 2021

NO DOKUMEN Pembuktian KET

1. Surat pernyataan minat mengikuti pengadaan √ Paket

Drs. Sri Hardjono, Apt

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT

Pekerjaan Plafond, Dinding Dan Pengecatan Ruang Radiologi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imanuel Suparman

Telepon/Faks : (021) 29546817

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan