Puruk Cahu, 16 Oktober 2018

Nomor : ........./PPK-SETDA/2018 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Perihal : Mohon Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Lingkup Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya
di –
Puruk Cahu

Dengan Hormat
Sehubungan selesainya pekerjaan dengan surat kontraktor pelaksana CV. SEIPUTRA PERSADA Nomor:
19/CV.SP/X/2018 tanggal 16 Oktober 2018,perihal Permohanan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan :
Program : Program Percepatan Pembangunan Desa Dan Kelurahan
Kegiatan : Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Ibadah
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Mesjid Lanjutan Desa Batu Tuhup
Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : Nomor : 027/330/SPK-SETDA/KESRA/X/2018 tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Kontrak : Rp. 15.950.000,- (Lima Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender

Bahwa berdasarkan berita acara kemajuan pekerja Nomor : 640/03.3b/BAKP- Kesra /X/2018 Tanggal, 16 Oktober
2018 sudah mencapai 100 % (Seratus Persen) untuk itu mohon kiranya dapat dilaksanakan pemeriksaan lapangan
untuk dilaksanakan pembayaran
Sebagai bahan acuan pemeriksaan bersama ini kami lampirkan :
1. Kontrak
2. RAB (Rencana Anggaran Biaya)
3. BA Kemajuan Pekerjaan
4. Gambar Bestek
5. Laporan Monitoring Pengelolaan Teknis Kegiatan Pembinaan dan Peningkatan Pelaksanaan Keagamaan
dan Masyarakat.
Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Lingkup Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya

SIMSON, S.A.P, SE
NIP.19790629 200701 1 007
Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kab. Murung Raya Selaku Pengguna Anggaran
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) di Puruk Cahu
3. Arsip
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA
Jl. Letjend. Soeprapto No. 01 Telp. 0528- 31001 Fax.0528 31834 Puruk Cahu

Puruk Cahu 16 Oktober 2018

Nomor : ……………………….. Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Perihal : Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Lingkup Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya
di –
Puruk Cahu

Sehubungan dengan surat permohonan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Lingkup Lingkup Sekretariat
Daerah Kab. Murung Raya Nomor: .........../PPK-SETDA/2018 tanggal 16 Oktober 2018, tentang Pemeriksaan hasil
Pelaksanaan Pekerjaan PERENCANAAN PEMBANGUNAN MESJID LANJUTAN DESA BATU TUHUP bersama ini kami
mengharap kehadiran saudara pada:

Hari / Tanggal : Rabu ,17 Oktober 2018

Jam : 9.00 - Selesai
Tempat : Puruk Cahu
Acara : Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan PERENCANAAN PEMBANGUNAN MESJID LANJUTAN DESA
BATU TUHUP
Demikain di sampaikan atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya

Ketua Sekretaris

NI WAJAN ANIEK SUWARTININGSIH, SE RUSDAH, ST. M.IP

NIP. 19610411 199008 2 001 NIP. 19760610 200501 2 021

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

 SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA
Jl. Letjend. Soeprapto No. 01 Telp. 0528- 31001 Fax.0528 31834 Puruk Cahu

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSULTANSI
Nomor : ...................................................

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan Belas Panitia Penerima hasil
Pekerjaan (PPHP) telah mengadakan Pemeriksaan Adminitrasi dalam hal hasil pekerjaan konsultansi untuk pekerjaan :
Program : Program Percepatan Pembangunan Desa Dan Kelurahan
Kegiatan : Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Ibadah
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Mesjid Lanjutan Desa Batu Tuhup
Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : Nomor : 027/330/SPK-SETDA/KESRA/X/2018 tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Kontrak : Rp. 15.950.000,- (Lima Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
Kontraktor : CV. SEIPUTRA PERSADA

Setelah diadakan pemeriksaan Pemeriksaan Adminitrasi pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakatuntuk
mengambil Keputusan sebagai berikut :
PASAL I
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :
1. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Kontrak, RAB (Rencana Anggaran Biaya), Gambar
Bestek,Laporan
Monitoring dari Pengelola Teknis Kegiatan, Visual Survey Lapangan dan BA kemajuan pekerjaan.

PASAL II
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masingdan melaporkan
hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
1. Setelah diadakan pemeriksaan adminitrasi terhadap Dokumen Perencanaan Teknis maka hasil pelaksanaan
pekerjaan, dapat disimpulkan bahwa item pekerjaan telah terpenuhi dengan baik sesuai persyaratan Kontrak yang
dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
PASAL III
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, apabila terdapat pekerjaan yang rusak/cacat/kurang sempurna maka Panitia
memutuskan, untuk periode perbaikan selama 14 (empat belas) hari kunsultan perencanaan teknis harus
menyelesaikanperbaikan pekerjaan yang rusak/cacat/kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu
(terlampir) dari BeritaAcara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.

PASAL IV
Risalah dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satukesatuan yang tidak terpisahkan denganBerita
Acara ini.
PASAL V
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui/menyetujui :
NO NAMA JABATAN DALAM PANITIA TANDA TANGAN
I Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

NI WAJAN ANIEK
1. SUWARTININGSIH, SE Ketua 1. ……………………
NIP. 19610411 199008 2 001

RUSDAH, ST. M.IP

2. NIP. 19760610 200501 2 021 Sekretaris 2. ……………………

HAPPY HARYANTO, SE
3. NIP. 19751007 201001 1 012 Anggota 3. ………………………...

YUNI INDIARTO, SE
4. NIP. 19770617 200610 1 007 Anggota 4. ……………………

BIGSTON
5. NIP. 19810716 200701 1 010 Anggota 5. ……………………

II Pengguna Jasa

SIMSON, S.A.P, SE
1. NIP. 19790629 200701 1 007
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) …………………

SUSANA,S.SOS.I Pejabat Pelaksana Teknis

2. …………………
NIP. 19780725 201001 2 007 Kegiatan (PPTK)
III Penyedia Jasa/Konsultansi Perencanaan

1. BANJAR LUKITO TOBING, ST Direktur/Penanggung Jawab …………………

CV. SEIPUTRA PERSADA

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA
Jl. Letjend. Soeprapto No. 01 Telp. 0528- 31001 Fax.0528 31834 Puruk Cahu
 REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Program : Program Percepatan Pembangunan Desa Dan Kelurahan
Kegiatan : Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Ibadah
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Mesjid Lanjutan Desa Batu Tuhup
Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : Nomor : 027/330/SPK-SETDA/KESRA/X/2018 tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Kontrak : Rp. 15.950.000,- (Lima Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
Pelaksana Pekerjaan : CV. SEIPUTRA PERSADA

Status
No Uraian Jumlah Keterangan
Ada Tidak
I Dokumen Kontrak
1. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
2. Gambar Rencana
3. Daftar Kuantitas dan harga
4. Perjanjian Kerja/Kontrak
5. Surat Perjanjian Mulai Kerja (SPMK)
6. Addendum
II Laporan-Laporan
1. RAB (Rencana Anggaran Biaya)
2. Gambar Bestek
3. Laporan Monitoring Pengelolaan Teknis Kegiatan
4. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
5. Visual Survey Lapangan
Diperiksa ;
NO NAMA JABATAN DALAM PANITIA TANDA TANGAN
I Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

NI WAJAN ANIEK SUWARTININGSIH, SE

1. Ketua 1. ……………………
NIP. 19610411 199008 2 001

RUSDAH, ST. M.IP

2. NIP. 19760610 200501 2 021 Sekretaris 2. ……………………

HAPPY HARYANTO, SE
3. NIP. 19751007 201001 1 012 Anggota 3. ………………………...

YUNI INDIARTO, SE
4. NIP. 19770617 200610 1 007 Anggota 4. ……………………

BIGSTON
5. NIP. 19810716 200701 1 010 Anggota 5 ……………………

II Pengguna Jasa

SIMSON, S.A.P, SE
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) …………………
NIP. 19790629 200701 1 007

SUSANA,S.SOS.I Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

2. …………………
NIP. 19780725 201001 2 007 (PPTK)
III Penyedia Jasa/Konsultansi Perencanaan

1. BANJAR LUKITO TOBING, ST Direktur/Penanggung Jawab CV. …………………

SEIPUTRA PERSADA

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA
 Jl. Letjend. Soeprapto No. 01 Telp. 0528- 31001 Fax.0528 31834 Puruk Cahu

Puruk Cahu 17 Oktober 2018

Nomor : ……………………….. Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Lingkup Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya
di –
Puruk Cahu

Berdasarkan hasil pemeriksaan untuk pekerjaan sebagai berikut :

Program : Program Percepatan Pembangunan Desa Dan Kelurahan
Kegiatan : Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Ibadah
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Mesjid Lanjutan Desa Batu Tuhup
Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : Nomor : 027/330/SPK-SETDA/KESRA/X/2018 tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Kontrak : Rp. 15.950.000,- (Lima Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
Pelaksana Pekerjaan : CV. SEIPUTRA PERSADA

Maka dapat di disampaikan bahwapekerjaan dimaksud telah mencapai kemajuan 100% dengan catatan :
1. Melalui Pemeriksaan Berkas semua Item pekerjaan telah terpenuhidengan baik sesuai persyaratan Kontrak yang
dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
2. Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui masa pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan yang di sepakati di dalam
kontrak.
Demikian di sampaikan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya

Ketua Sekretaris

NI WAJAN ANIEK SUWARTININGSIH, SE RUSDAH, ST. M.IP

NIP. 19610411 199008 2 001 NIP. 19760610 200501 2 021

Jl. Sapan III A No. 258 Telp (0536) 3356207 Palangka Raya
 Puruk Cahu, 16 Oktober 2018

Nomor : 19/CV.SP/X/2018 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Mohon Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Lingkup Sekretariat Daerah Kab. Murung Raya
di –
Puruk Cahu

Dengan Hormat
Sehubungan Selesainya 100% Pekerjaan Perencanaan Kami yang telah tertuang dalam Berita Acara Kemajuan
Pekerjaan No. 640/03.3b/BAKP- Kesra /X/2018 , dengan Nama Kegiatan dan Pekerjaan sebagai berikut :
Program : Program Percepatan Pembangunan Desa Dan Kelurahan
Kegiatan : Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Ibadah
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Mesjid Lanjutan Desa Batu Tuhup
Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : Nomor : 027/330/SPK-SETDA/KESRA/X/2018 tanggal 4 Oktober 2018
Nilai Kontrak : Rp. 15.950.000,- (Lima Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender

Bahwa kemajuan pekerjaan sudah mencapai 100 % (Seratus Persen) untuk itu mohon kiranya dapat dilaksanakan
pemeriksaan Administrasi hasil Pekerjaan Kami oleh tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang hasilnya untuk
digunakan sebagai syarat dilaksanakannya pembayaran.
Sebagai bahan acuan pemeriksaan bersama ini kami lampirkan :
1. Kontrak Kerja
2. RAB (Rencana Anggaran Biaya)
3. BA Kemajuan Pekerjaan
4. Gambar Bestek
5. Laporan Monitoring Pengelolaan Teknis Kegiatan Pembangunan Gedung Dan Rumah Negara
Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
CV. SEIPUTRA PERSADA
Pusat Puruk cahu

BANJAR LUKITO TOBING, ST

Direktur
 BERITA ACARA
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

PROGRAM :
PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DESA DAN KELURAHAN KEGIATAN

: KEGIATAN :
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH IBADAH
PEKERJAAN :
PERENCANAAN PEMBANGUNAN MESJID LANJUTAN DESA BATU TUHUP
LOKASI :
KECAMATAN LAUNG TUHUP

NO. KONTRAK : 027/330/SPK-SETDA/KESRA/X/2018

TANGGAL KONTRAK : 4 Oktober 2018
NILAI KONTRAK : Rp. 15.950.000,00
(Lima Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
WAKTU PELAKSANAAN :15 (Lima Belas ) HARI KALENDER
PENYEDIA : CV.SEIPUTRA PERSADA Pusat Palangkaraya

TAHUN ANGGARAN
2018