Batang,15 November 2019

Nomor : 01/LO.006 /KBI-ADD/XI/2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Tambah / Kurang Volume Pekerjaan
Dan Penambahan Waktu Pekerjaan

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pembangunan Puskesmas Subah
Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang
Di- Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja ( SPK ) No. 050/2417.1/2019 tanggal 7 Agustus 2019, Pekerjaan
Pembangunan Puskesmas Subah, akan berakhir pada atau pekerjaan harus segera selesai pada
tanggal 05 Desember 2019,namun demikian kami perkirakan tidak bisa selesai sesuai jangka waktu
yang di sepakati. Mengingat terdapat Kendala – Kendala Sebagai Berikut :

1. Adanya perubahan item maupun volume dan pekerjaan tambah dan kurang Pekerjaan
2. Adanya masalah administrasi baik di internal maupun eksternal yang berakibat terhadap
percepatan pekerjaan
3. Adanya permasalahan teknis dilapangan sehingga membutuhkan suatu keputusan bersama

Progress Pekerjaan pertanggal 05 November 2016 belum mencapai angka 100% di karenakan
adanya kendala di saat proses pelaksanaan pekerjaan. Maka dengan ini kami selaku kontraktor
pelaksana mengajukan perpanjangan waktu pekerjaan.

Dengan pertimbangan – pertimbangan dan data – data tersebut diatas dengan ini kami mengajukan
tambahan waktu pelaksanaan sebanyak 10 Hari Kalender.
Demikian surat permohonan perpanjangan ini kami sampaikan atas perhatian serta kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih

PT. KARYA BUMI INDAH

Hadi Sumarnoto
Direktur Utama
Tembusan di sampaikan kepada Yth :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Konsultan Pengawas CV. SADEAN GAGAS
3. Time Teknis
4. Arsip
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN

1. Foto Dokumentasi ( Tanggal Foto Sebelum Surat Permohonan )

2. Gambar Perencanaan Awal Yang Berubah
3. Gambar Rencana Perubahan
4. Back Up Data Volume Perubahan
5. Usulan Daftar Quantitas dan Harga ( Perubahan)
6. Data Pendukug Teknis Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEGIATAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS SUBAH
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR :...................................................

PEMBENTUKAN PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

KEGIATAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS SUBAH
TAHUN ANGGARAN 2019

MENIMBANG : 1. Surat PT. Karya Bumi Indah Tanggal 15 November

2019 No. 01/LO.006 /KBI-ADD/XI/2019,tentang
tambah / Kurang Volume Pekerjaan dan
Penambahan Waktu

2. Bahwa di dalam melaksanakan pekerjaan kegiatan

Pembangunan Puskesmas Subah Tahun Anggaran
2019 terjadi perubahan yang sifat mendasar berupa
tambah / kurang volume pekerjaan dan penambahan
waktu.
3. Bahwa sebagai akibat dan perubahan yang sifatnya
mendasar tersebut, perlu diadakan Panitia Peneliti
Pelaksanaan Kontrak Kegiatan trsebut di atas.
4. Bahwa untuk keperluan tersebut di pandang perlu
membentuk Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
5. Bahwa yang namanya tercantum dalam jalur 2
( Dua ) Lampiran Surat Keputusan ini memenuhi
syarat untuk menduduki jabatan panitia sebagaimana
dalam jalur 3 ( Tiga ) Lampiran surat ini dalam
melaksankan tugas sesuai dengan bidang keahlian
masing – masing.
6. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu diatur dengan
Surat Keputusan.
MENGINGAT : 1. Perpres No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah dan Perpres No. 4 Tahun
2015, tentang perubahab ke empat atas Perpres
No.54 Tahun 2010, tentang pengadaan barang dan
jasa pemerintah
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.
7/PRT/M/2011 Tanggal 31 Mei 2011
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
No....................... Tanggal ..............: Prihal
 Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat
Pelaksana Teknis, Staf Pengelola, Pengelola
Administrasi Keuangan, Staf pengelola Administrasi
Kegiatan, Pengawas di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Membentuk panitia peneliti pelaksanaan kontaj Kegiatan
Pembangunan Puskesmas Subah Tahun Anggaran 2019,
dengan susunan anggota yang tercantum dalam jalur 2
( Dua) Lampiran Surat Keputusan ini
KEDUA : Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak bertugas mengadakan
penelitian / penelaahan bila terjadi / akan terjadi
perubahan yang sifatnya mendasar atas pelaksanaan
kontrak
KETIGA : Panitia peneliti tetap berpedoman pada ketentuan
ketentuan dan syarat – syarat yang tercantum dalam
Dokumen Kontrak Surat Perjanjian Pekerjaan No. 050/
2417.1 /2019 Tanggal 7 Agustus 2019
KEEMPAT : Panitia bertanggung jawab megesahkan hsil penelitian
kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan yang
bersangkutan
KELIMA : Suarat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Batang
Pada Tanggal : ...............................

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NURIDIN, SKM
NIP.19740407 199403 1 003
Tembusan –Tembusan

1. Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Batang

2. Masing – Masing Panitia Peneliti
Lampiran

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGITAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS SUBAH
TAHUN ANGGARAN 2019
NO.....................

SUSUNAN PANITIA PENELITI PELAKSANA KONTRAK

No. NAMA JABATAN INSTANSI

Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214
Batang, ............................

Nomor :
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak
Kegiatan Pembanguna Puskesmas Subah
di-
Batang

Perihal : Penelitian Perubahan Kontrak

Berdasarkan surat kontraktor pelaksana PT. Karya Bumi Indah Nomor :

01/LO.006 /KBI-ADD/XI/2019 Tanggal............... November 2019 Perihal Permohonan
Tambah / Kurang Volume Pekerjaan dan Penambahan Waktu Pekerjaan, dengan ini
kami instruksikan kepada saudara untuk dapat melaksanakan penelitian dan evaluasi
terhadap usulan perubahan kontrak serta item – item pekerjaan yang diusulkan
mengalami perubahan dan penyesuaia dengan kondisi / kebutuhan dilapangan.
Bersama ini kami sampaikan pula Justifikasi Teknis beserta lampirannya.

Demikian hal ini kami sampaikan untuk dapat melaksanakan, atas perhatian nya
kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NURIDIN, SKM
NIP.19740407 199403 1 003
Tembusan – Tembusan:

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

2. Tim Teknis
3. Konsultan Pengawas CV. Sadean Gagas
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN
BATANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Sudirman No.17 Batang

KEGIATAN :

Belanja Modal Gedung dan Bangunan –Pengadaan

Bangunan Gedung Tempat Kerja Pembangunan Puskesmas
Subah

PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN PUSKESMAS SUBAH
TAHUN ANGGARAN 2019
JUSTIFIKASI TEKNIK
Kontraktor : PT. KARYA BUMI INDAH
Nomor Kontrak : 050/ 2417.1 /2019
Tanggal Kontrak : 7 Agustus 2019
Nilai Kontrak : Rp. 2.629.743.000,-
Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2019

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

CV. SADEAN GAGAS PT. KARYA BUMI INDAH

No. Kontrak :........................................... No.Kontrak : 050/2417.1/2019

Tanggal Kontrak Tanggal Kontrak : 07 Agustus 2019
 LEMBAR PENGESAHAN
JUSTIFIKASI TEKNIS

Batang,.......................................

Nama Paket : Belanja Modal Gedung dan Bangunan – Pengadaan

Bangunan Gedung dan Tempat Kerja Pembangunan
Puskesmas Subah
No. Kontrak : 050/ 2417.1 /2019
Tanggal Kontrak : 07 Agustus 2019
Kontraktor : PT. Karya Bumi Indah
Konsultan : CV. Sadean Gagas

Disusun Oleh : Di susun Oleh :

Penyedia Jasa Konsultan Pengawas
PT. Karya Bumi Indah CV. Sadean Gagas

Hadi Sumarnoto Imam.....

Direktur Utama Direktur

Mengetahui

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

........................... Nuridin, SKM

NIP.................... NIP.19740407 199403 1 003
JUSTIFIKASI TEKNIS
( URAIAN )
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214
Batang...........................2019
Nomor :.........................................
Lampiran :-

Kepada Yth.
1. Ketua dan Anggota Panitia Pelaksana Kontrak
2. Konsultan Pengawas CV. Sadean Gagas
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT. Karya Bumi Indah

di-
Tempat

Perihal : Undangan Rapat

Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan

Puskesmas Subah Nomor...................., Tanggal............. tentang Penelitian Perubahan
Kontrak, maka dengan ini kami mengundang saudara pada rapat yang akan di
laksanakan pada :

Hari / Tanggal :....................

Waktu :.........................
Tempat :.......................
Acara : Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan

Demikian atas perhatian kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak

Ketua

.....................................
NIP....................................

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. PPK Kegiatan Pembangunan Puskesmas Subah
2. PPTK Pembangunan Puskesmas Subah
3. Tim Teknis
RISALAH RAPAT
PANITIA PENELITI PELAKSANA KONTRAK
 KEGIATAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS SUBAH
TAHUN ANGGARAN 2019
PEKERJAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS SUBAH
SURAT PERJANJIAN KONTRAK NOMOR. 050/ 2417.1 /2019
TANGGAL 07 AGUSTUS 2019

Hari / Tanggal :.....................................

Waktu :.....................................
Tempat :..........................................................

1. Rapat dibuka dan di pimpin oleh ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan

Kontrak pada kegiatan Pembangunan Puskesmas Subah Tahun Anggaran
2019
2. Rapat di hadiri oleh :
2.1 Anggota Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak
2.2 Kontraktor Pelaksana
2.3 Konsultan Pengawas
2.4 Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan
Tim Teknis
3. Agenda Rapat
Mengevaluasi dan meneliti pelaksanaan terhadap konrak Nomor : 050/
2417.1 /2019 Tanggal 07 Agustus 2019 pada kegiatan Pembangunan Puskesmas
Subah Tahun Anggaran 2019. Pekerjaan Pembangunan Puskesmas Subah serta
mengadakan penelitian terhadap permohonan Tambah / Kurang Volume
pekerjaan dan penambahan waktu pekerjaan.
4. Jalan nya Rapat.
4.1 Penjelasan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Subah Tangun
Anggaran 2019
- Kontrak Nomor : 050/ 2417.1 /2019
- Penjelasan usulan yang di sampaikan kontraktor memang belum trmasuk
dalam hal hal yang di tetapkan dalam kontrak baik volume pekerjaan,
Jenis pekerjaan, dan waktu pelaksanaan. Volume yang menjadi
perubahan antara lain seperti terlampir.
4.2 Penjelasan Kontraktor Pelaksana PT. Karya Bumi Indah
- Terdapat volume yang harus di kurangi dan bertambah berdasarkan riil
lapangan
- Mengingat fungsi dari pada gedung Puskesmas maka di mohon di
berikan volume tambah dan menambah item baru.
- Dari hal hal yang menjadi perubahan seperti Usulan rencana quantity
yang di sampaikan
- Mengusulkan akan tambah torn distribusi air bersih dan instalasi
mengingat fungsi gedung pelayanan.
-
4.3 Penelitian terhadap dokumen – dokumen terkait
- Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 050/ 2417.1 /2019
tanggal 07 Agustus 2019
5. Kesimpulan dan Kesepakatan
5.1 Sehubungan dengan penyesuaian kondisi dan kebutuhan di lapangan
perubahan antara lain :
- Perlunya perubahan mengingat fungsi gedung pelayanan.
 - Dengan adanya tambah / kurangnya pekerjaan maka memberikan
kesempatan untuk penambah waktu pelaksanaan
5.2 Nilai Kontrak diusulkan ( Tetap )
5.3 Terjadi Perubahan Kontrak
5.4 Jangka waktu Pelaksanaan 10 ( Sepuluh ) Hari Kalender
5.5 Selama proses Adendum 01 ini kontraktor diminta tetap melaksanakan
kegiatan sesuai pengarahan dan petunjuk reksi sambil menunggu penerbitan
adendum
5.6 Sebelum adendum di setujui pengauan termyn mengacu pada kontrak awak

Demikian Risalah Rapat ini di buat dengan sesungguhnya,

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Pekerjaan Pembangunan Puskesmas Subah
Tagun Anggaran 2019
Ketua

.................................
NIP..........................................

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ......................................
Waktu : .......................
Tempat :......................................
Acara :........................................
NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN
 Ketua

Sekretaris

Anggota

Anggota

Anggota

PPK

PPTK

Kontraktor

Konsultan Pengawas

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No. 417 Telp. (0285) 391479 Batang 51214
 BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI
Nomor : ........................

Pada hari tanggal ..................tanggal.................bulan....................tahun ............. , kami

panitia peneliti pelaksanaan kontrak kegiatan Pembanguna Puskesmas Subah Tahun
Anggaran 2019 mengadakan peninjauan langsung di lapangan untuk meneliti ususla
perubahan kontrak berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 050/ 2417.1 /2019 tanggal 07
Agustus 2019
Setelah di perhatiakn keadaan di lapangan langsung dan beberapa hal yang harus
di pertimbangkan dan di rekomendasikan antara lain :

1. Adanya beberapa kendala / temuan di lapangan yaitu :

a. Kekurangan volume yang ada di pelaksanaan dan item pekerjaan
mengingat fungsi gedung pelayanan
b. Adanya pasangan dinding yang miring akbat dari ketidak adaan struktur
sebagai penguat.
2. Perlunya adanya penambahan volume dan perlunya adanya pengurangan
volume agar supaya fungsi gedung tercapai
3. Penambahan unit Torn dan Instalasinya sebagai distribusi Air bersih
4. Kepada kontraktor pelaksana di minta untuk memasukan penawaran item
pekerjaan baru pada hari .................. tanggal ...............
Hadir Dalam Peninjauan Lapangan Antara Lain :
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Nomor : ....................
Lampiran :-

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Cq. Panitia Peneliti Kontrak
Kegiatan Pembangunan Puskesmas Subah
Di- Tempat

Perihal : Penawaran Harga Satuan Item Pekerjaan Baru

Pada Kegiatan Pembangunan Puskesmas Subah

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil peninjuan lapangan, maka dengan ini di sampaikan penawaran harga satuan item
pekerjaan baru pada kegiatan Pembangunan Puskesmas Subah dengan kontrak nomor : 050/
2417.1 /2019 tanggal 07 Agustus 2019 sebagaimana terlampir.

Dalam penawaran ini kami sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan,
biaya umum dan keuntungan untuk melaksanakan item pekerjaan tersebut.

Demikian surat penawaran ini kami buat atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Batang,..........................
PT. Karya Bumi Indah

Hadi Sumarnoto
Direktur Utama