SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG / JASA

PADA KEMENTERIAN AGAMA
SATUAN KERJA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SEMARANG
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat Kantor : Surodadi RT 02 / RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh KEMENTERIAN AGAMA SATUAN KERJA KANTOR KEMENTERIAN
AGAMA KOTA SEMARANG , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : RENOVASI GEDUNG
ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN PELATIHAN (GEDUNG K) BALAI
DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG Tahun Anggaran 2021 Lengkap sampai dengan
selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat Kantor : Surodadi RT 02 / RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan kami benar-benar mempunyai

Kinerja Baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi dan daftar hitam di suatu instansi.

Demikian Pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa penuh tanggung
jawab.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat Kantor : Surodadi RT 02 / RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Perusahaan saya Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil
Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat Kantor : Surodadi RT 02 / RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua dokumen yang kami berikan adalah benar ;

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada
daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK TERHADAP PERATURAN / SYARAT-SYARAT YANG
DITENTUKAN DALAM DOKUMEN PENGADAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat Kantor : Surodadi RT 02 / RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan kesanggupan mengikuti Pelelangan Umum Pascakualifikasi Pekerjaan :

RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN PELATIHAN
(GEDUNG K) BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG Tahun Anggaran 2021
serta akan memenuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan tunduk pada keputusan Pokja Pemilihan RENOVASI GEDUNG
ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN PELATIHAN (GEDUNG K) BALAI
DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG .

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun serta dapat
dipertanggung jawabkan.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
 Direktur

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN UNTUK MENYEDIAKAN FASILITAS
DAN PERALATAN SERTA PERSONIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat Kantor : Surodadi RT 02 / RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya memiliki kemampuan

untuk menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang sesuai dengan
pekerjaan : RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN
PELATIHAN (GEDUNG K) BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG Tahun
Anggaran 2021.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K.

Pekerjaan : Direktur CV.DIAN RAHMA

Alamat Rumah : Ds. Mranak RT. 02 RW. 05 Kec. Wonosalam Kab. Demak

No. Identitas : 33.2104.060487.0005

(KTP/SIM/Paspor)

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan : RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN

PERKANTORAN PELATIHAN (GEDUNG K) BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG
pada Kementerian Agama Satuan Kerja Kantor Kementerian Agama KOTA
SEMARANG Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan mengikuti proses pengadan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTREGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN
SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN ) DAN
SISA KEMAMPUAN PAKET ( SKP )

Kepada Yth :
Pokja Pekerjaan Fisik RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN PELATIHAN
(GEDUNG K) BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG
Di -
Tempat

Untuk Pekerjaan : RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN

PELATIHAN (GEDUNG K) BALAI DIKLAT KEAGAMAAN
SEMARANG

I. DATA CALON PENYEDIA JASA

Kekayaan Bersih ( KB ) : Rp. 1.167.635.023,03

NO Nama Program danPekerjaan MulaiDikerjakan RencanaSelesai Nilai ( Rp )
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -

II. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN

1. Sisa kemampuan Keuangan ( SKK )

Modal Kerja ( MK) = Rp. 1.167.635.023,03
Kemampuan Keuangan = Rp. 1.167.635.023,03
SKK = Rp. 1.167.635.023,03

2. Sisa Kemampuan Menangani Pekerjaan ( SKP )

SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
SKK =5 - 0
SKP = 5 Paket

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
 DOKUMEN KUALIFIKASI

PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG / JASA

RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI

DAN PERKANTORAN PELATIHAN
(GEDUNG K) BALAI DIKLAT
KEAGAMAAN SEMARANG

CV. DIAN RAHMA

Surodadi RT. 02 RW. 02 Kecamatan Sayung
Kabupaten Demak

TA 2021
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN
RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN PELATIHAN (GEDUNG K)
BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG
PADA KEMENTERIAN AGAMA
SATUAN KERJA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SEMARANG
TAHUN ANGGARAN 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHENDRA ARDHI K
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan atas nama : CV. DIAN RAHMA
Alamat : Surodadi RT. 02 RW. 02 Kec. Sayung Kab. Demak
Telepon/Fax. : 081 227 822 900

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Pendirian No. 01 tanggal 30 Mei 2006 dari Notaris TEGUH NUGROHO,SH dan
Akta Perubahan No. 15 tanggal 02 Februari 2016 dari Notaris SITI NUR AZIZAH,
SH.MKN.
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam.
7. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya :
8. Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
Page 10 5/9/2021 Page 10 of 20
1. Data Administrasi :
I. Umum

1. Nama PT/ CV / Firma / Koperasi : CV.DIAN RAHMA

2. Status PT /CV / Firma / Koperasi: X Pusat Cabang

3. Alamat PT/CV/Firma/Koperasi : Surodadi RT 02 RW 02 Kec. Sayung Kab. Demak

No.Telepon : 081 227 822 900
No. Fax :-
Email : cv.dianrahma@gmail.com

II. Ijin Usaha :

No. IUJK/SIUP/SIUI/ TDP* : 1.3321.2. 000585.011729 Tgl. 17 Maret 2020

Masa berlaku ijin usaha : sampai dengan 18 Mei 2022

Instasi pemberian ijin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Demak
* Pilih yang sesuai.

III. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan) :

No. SBU Jasa Pelaksana Kons. : 0 – 3321 – 06 - 023 - 1 – 11 – 011729 Tgl 31 Juli 2019

Masa berlaku ijin usaha : Sampai dengan 30 Juli 2022

Instasi pemberian ijin usaha : LPJK Provinsi Jawa Tengah.

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220003330074 Tgl 7 Maret 2020

Masa berlaku ijin usaha : Sumur Hidup

Instasi pemberian ijin usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

Page 11 5/9/2021 Page 11 of 20

IV. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan :

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

1. Nomor Akta : 01
2. Tanggal : 30 Mei 2006
3. Nama Notaris : TEGUH NUGROHO,SH.
2. Akta Perubahan terakhir
1. Nomor Akta : 15
2. Tanggal : 02 Februari 2016
3. Nama Notaris : SITI NUR AZIZAH, SH.MKN

V. Pengurus :
1. Komisaris ( untuk PT )

NO N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / PenanggungJawaban/ Pengurus Perusahaan

NO N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Mahendra Ardhi Kusumastoto 33.2104.060487.0005 Direktur

2 Ratih Widyastiti 33.2104.581289.0006 Komanditer

3. Data Keuangan :
Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No Nama No. KTP Alamat Saham

Persen

1 Mahendra Ardhi Kusumastoto. 33.2104.060487.0005 Ds Mranak Rt. 002 Rw.005 70 %

Wonosalam Demak

2 Ratih Widyastiti 33.2104.581289.0006 Ds Surodadi Rt.02 Rw.02 30 %

Sayung Demak

Page 12 5/9/2021 Page 12 of 20

VI. Pajak.

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 027716083515000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : 01083406494212014911

Terakhir /nomor / Tanggal 14 April 2021

3. Laporan bulanan PPH/PPN Tiga :

Bulan terakhir Nomor/Tanggal

Page 13 5/9/2021 Page 13 of 20

 Neraca per 31 Desember Tahun 2020

I Aktiva Lancar : Rp -- IV. HUTANG

Kas : Rp 979.997.514 Utang jangka pendek --
Bank : Rp 1.849.545.301 Utang dagang : Rp --
Piutang *) : Rp -- Utang pajak : Rp --
Persediaan Barang : Rp -- Utang lainnya : Rp --
Pek. Dalam proses : Rp Rp 1.829.542.815 Rp
--
Jumlah (a) --
V. MODAL
II Aktiva Tetap : Rp Modal Disetor : Rp. 985.725.000
Inventaris : Rp 514.000.000 Laba Tahun Sebelumnya : Rp. 151.812.024
Ak. Penyusutan : Rp (76.031.250) Laba Tahun 2019 : Rp 129.974.541
Gedung2 : Rp -- Rp. 1.167.635.023,03
437.968.750
Penyusutan : Rp -- Rp
Jumlah (b)
--
III
JumlahLainnya (c) Rp --

JumlahRp JumlahRp 1.167.635.023,03

1.167.635.023,03

Demak, 10 MEI 2021

CV. DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur
Page 14 5/9/2021 Page 14 of 20
 a. Data Personil
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan( prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan )

PENGALAMA
JABATAN
NAMA PERSONEL N KERJA SERTIFIKAT KOMPETENSI No Reg. Sertifikat & Tahun
NO Tanggal Lahir TINGKAT PENDIDIKAN DALAM
MANAJERIAL PROFESIONA KERJA Sertifikat
PEKERJAAN INI
L (TAHUN)

SD, tahun 1994 No. Reg. Sertifikat

HARYOKO SMP, tahun 2001 PELAKSANA BANGUNAN 2.1.022.1.193.04.4022500
1 16 JUNI 1985 SMK, tahun 2004 PELAKSANA 0 Tahun GEDUNG / PEKERJAAN GEDUNG
DIII, Tahun - - KELAS I Tahun Sertifikat :
S1 Teknik Sipil, Tahun 2008 20 Maret 2020

SD, tahun 1990

No. Reg. Sertifikat
SMP, tahun 2196
3115/PY.42-55/SMK3-JATENG/0042
2 Achmad Rif'an 19 Agustus 1981 SMU, tahun 1999 PETUGAS K3 0 Tahun SERTIFIKAT K3
Tahun Sertifikat :
DIII, Tahun
02 November 2011
S1 Teknik Sipil, Tahun -

Demak, 10 MEI 2021

CV.DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur

Page 15 5/9/2021 Page 15 of 20

 DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN UTAMA

PEKERJAAN : RENOVASI GEDUNG ADMINISTRASI DAN PERKANTORAN PELATIHAN (GEDUNG K) BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG
LOKASI : KOTA SEMARANG
TAHUN ANGGARAN : 2021

No Jenis Peralatan Merk dan type Kapasitas Jumlah Lokasi Kondisi Tahun Kepemilikan/status

1 Truck Engkel TOYOTA 5 ton 1 unit Demak Baik 2015 Kwitansi Pembelian/Surat Jual Beli
2 Scaffolding Mf 90 & 170 300 Set 1 unit Demak Baik 2017 Kwitansi Pembelian
3 Mikser Beton Hercules 0,3 m3 1 unit Demak Baik 2017 Kwitansi Pembelian
4 Concre Vibrator ROBIN 1 unit Demak Baik 2017 Kwitansi Pembelian
5 Diesel / Genset 5 Kva TIGER 5 KVA 1 unit Demak Baik 2017 Nota Pembelian
6 Pemotong kramik MULLER TILE 80 cm 1 unit Demak Baik 2017 Nota Pembelian

Demak, 10 Mei 2021

CV. DIAN RAHMA

Mahendra Ardhi K, ST
Page 16 5/9/2021 Page 16 of 20

Direktur
b. Data Pengalaman Perusahaan nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Bidang/Sub Pemberi Tugas/

Nama Paket Kontrak *) Tanggal selesai menurut
No Bidang Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp) Tanggal BA. SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Renovasi Relokasi Bidang Jakarta PT. BANK SYARIAH Jl. MH. Thamrin BSM 19/0154- Rp. 1.380.000.000,- 23 -
Gedung Kantor Kantor Gedung MANDIRI No. 5 Jakarta PKS/SCG-PM2 September
Cabang Pluit Pusat Tanggal 2017
21 Agustus 2017

Demak, 10 MEI 2021

CV.DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur

Page 17 5/9/2021 Page 17 of 20

c. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Bidang/Sub Pemberi Tugas/

Nama Paket Kontrak *) Tanggal selesai menurut
No Bidang Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp) Tanggal BA. SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Renovasi Relokasi Bidang Jakarta PT. BANK SYARIAH Jl. MH. Thamrin BSM 19/0154- Rp. 1.380.000.000,- 23 -
Gedung Kantor Kantor Gedung MANDIRI No. 5 Jakarta PKS/SCG-PM2 September
Cabang Pluit Pusat Tanggal 2017
21 Agustus 2017

Demak, 10 MEI 2021

CV.DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur

Page 18 5/9/2021 Page 18 of 20

d. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP dan/atau SKN)

PemberiTugas/
NamaPaket Bidang/Sub Kontrak *) Tanggalselesaimenurut
No Lokasi PenggunaJasa
Pekerjaan BidangPekerjaan
Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai (Rp) Tanggal BA. SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ---------- NIHIL ---------- ---- NIHIL ---- -- NIHIL -- ---- NIHIL ---- -------- NIHIL -------- --- NIHIL --- ----- NIHIL ----- --- NIHIL --- --- NIHIL ---

Demak, 10 MEI 2021

CV.DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur

Page 19 5/9/2021 Page 19 of 20

e. Modal Kerja

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir) :

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nominal : Rp.

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demak, 10 MEI 2021

CV.DIAN RAHMA

MAHENDRA ARDHI K
Direktur

Page 20 5/9/2021 Page 20 of 20