PQ - Render 2023 Spam Wil 3 Up

Panyabungan, 16 Februari 2023
No. : 10/Cv.Rc/Ii/2023
Lamp. : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten Mandailing Natal
Tahun Anggaran 2023
di- Panyabungan
Perihal : Pengantar Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan Konsultansi Pengawasan Pembangunan

Peningkatan dan Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah IIII
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Paket Pekerjaan Konsultansi Pengawasan Pembangunan Peningkatan dan Perluasan
SPAM Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah IIII, dengan ini kami menyampaikan Dokumen kualifikasi dengan
penjelasan sebagai berikut :
1. Kami menyusun Dokumen Kualifikasi tersebut setelah meneliti dan memahami isi
Dokumen Kualifikasi dan Lampirannya.
2. Kami memahami bahwa:
a. Kebenaran dan ketetapan pernyataan, jawaban dan data yang dilampirkan pada
Dokumen Prakualifikasi.
3. Kami setuju bahwa:
a. Segala Biaya yang telah kami keluarkan untuk penyusunan Dokumen Kualifikasi
dan apabila diundang untuk klarifikasi, maka biaya tersebut tidak kami mintakan
penggantian dari Proyek dan Panitia.
b. Pengguna Barang dan Jasa/Panitia tidak terikat untuk menyetujui usulan kami, dan
tidak terikat untuk memberikan alasan penolakan;
c. Surat-Menyurat mengenai hal ini, mohon ditujukan ke alamat kami sebagai berikut :
Nama : CV. RENDER CONSULTANT

Alamat : Jl. Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II Kab. Mandailing Natal
Telepon/Fax : 0822 7212 0340
E-mail : cvrenderconsultant@gmail.com
Demikian hal ini kami sampaikan, semoga dapata diterima dengan baik dan untuk proses
selanjutnya.
CV. RENDER CONSULTANT
MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
PEKERJAAN KONSULTANSI PENGAWASAN PEMBANGUNAN PENINGKATAN DAN PERLUASAN SPAM
JARINGAN PERPIPAAN PERDESAAN Wilayah IIII
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. RENDER CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II Kab. Mandailing Natal
Telepon : 0822 7212 0340
Faximile : ---
Email : cvrenderconsultant@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mandailing Natal maka dengan ini saya mengatakan berminat untuk mengikuti
proses Pengadaan Paket Pekerjaan Konsultansi Pengawasan Pembangunan Peningkatan dan Perluasan SPAM
Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah IIII sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab


Direktur
FAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan dibawah ini:

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. RENDER CONSULTANT
Dalam rangka pengadaan Paker Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Peningkatan dan
Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah IIII dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima saksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.


Direktur
FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
Yang bertandatangan dibawah ini:

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama
Perusahaan : CV. RENDER CONSULTANT
Alamat : Jl. Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II Kab. Mandailing
Natal
No. Telepon : 0822 7212 0340
No. Fax : ---
email : cvrenderconsultant@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris
1.
Mardan, SpN, Nomor. 14Tanggal 09 Januari 2019
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
4.
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
5.
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nomor : 11/CV.RC/II/202
Kepada Yth,
Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten Mandailing Natal
Tahun Anggaran 2023
di,
Tempat
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Ir. Muhammad Al ansyari Nasution, S.T
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk & Atas Nama : CV. RENDER CONSULTANT
Alamat : Jl. Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II Kab. Mandailing
Natal
Telepon : 082272120340
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami keluarkan untuk semua dokumen atau berkas-berkas administrasi
selama proses tender dan proses penandatanganan kontrak pekerjaan.
2. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun terhadap Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Mandailing Natal secara sepihak oleh PPK akibat adanya
perubahan nilai anggaran atau pembatalan paket pekerjaan Konsultansi Pengawasan Pembangunan
Peningkatan dan Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah IIII ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ir. MUHAMMAD AL ANSYARI NASUTION, S.T

Direktur
A. Data Administrasi
1. Nama : CV. RENDER CONSULTANT
2. Status : Pusat  Cabang
Jl, Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II, Kec.

3. Alamat Kantor Pusat :
Panyabungan Kab. Mandailing Natal - SUMUT
No. Telepon : ---

No. Fax : ---
4 Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail Kelompok Kerja: (POKJA)
- Pemilihan
Bukti Kepemilikan / Penguasaan
5 : Akte Notaris
Tempat Usaha / Kantor
B. Izin Usaha
a. Persetujuan Komitmen Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional
Panyabungan
Surat Persetujuan Komitmen Izin 1.136150.1275.1.3.00232/K2/PD/0031/
1. : a. Nomor :
Usaha Jasa Konstruksi Nasional 0376/1.6/04/2018
Pengantar
Dokumen
Kualifikasi
Paket
Pekerjaan
Konsultansi
Pengawasan
Pembanguna
n b. Nomor NIB : 9120104701171
Peningkatan
dan
Perluasan
SPAM
Jaringan
Perpipaan
Perdesaan
Wilayah II
b. Tanggal : 14 April 2020
2 Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
3 Instansi Penerbit :
Satu Pintu Kabupaten Mandailing Natal
b. Sehubungan dengan Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Peningkatan dan Perluasan SPA
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor NIB: 9120104701171
b. Tanggal : 14 April 2020
2 Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
Pemerintah Republik Indonesia c.q Lembaga Pengelolaan Dan
Penyelenggaraan OSS
C. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Konstruksi
a. Sertifikat Badan Usaha (SBU) RK 001, KBLI 71102
1. Nomor Registrasi : F.3.01.RK.K.02.2022.0023871
2. Masa Berlaku : 24 November 2022 s/d 23 November 2025
3. Instansi Penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Kosntruksi (LPJK)
4 Kualifikasi : Kecil
5 Subklasifikasi : Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian dan Non
Hunian
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU) RK 002, KBLI 71102

1 Nomor Registrasi : F.3.01.RK.K.02.2023.0023871
2. Masa Berlaku : 25 Januari 2023 s/d 24 Januari 2026
5 Subklasifikasi : Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Sumber Daya Air
c. Sertifikat Badan Usaha (SBU) RK 003, KBLI 71102

1 Nomor Registrasi : F.3.01.RK.K.02.2023.0023871
2. Masa Berlaku : 25 Januari 2023 s/d 24 Januari 2026
5 Subklasifikasi : Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
D. Sertifikat Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

1. KBLI 71101 - Aktivitas Arsitektur : a. Nomor Proyek: 202004-1411-1756-4417-634
PEKERJAAN KONSULTANSI PENGAWASANb.PEMBANGUNAN
Tanggal : PENINGKATAN
14 April 2020DAN PERLUASAN SPAM JARINGAN PERP
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
Penyelenggaraan OSS
1. KBLI 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan : a. Nomor Proyek: 202004-1411-3145-1393-140

Konsultasi Teknis YBDI b. Tanggal : 14 April 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
Penyelenggaraan OSS
E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akte : 14
b. Tanggal : 09 Januari 2019
c. Nama Notaris : MARDAN, SH, SpN
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. Femi Ratna sari Hannum 1213015512870002 Komisaris
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. Mhd Al ansyari Nasution, ST 1213010607850012 Direktur
2. Mutiara Khadijah 1213016810990001 Wakil Direktur
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Persero
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
Jl. Madrasah No. 10,

Kel. Panyabungan II,
1. Femi Ratna sari Hannum 1213015512870002 50%
Kec. Panyabungan.
Kab. Mandailing Natal
Jl. Madrasah No. 10,

Kel. Panyabungan II,
2. Mhd Al ansyari Nasution, ST 1213010607850012 30%
Kec. Panyabungan.
Kab. Mandailing Natal
Jl. Willem Iskandar
Kelurahan Dalan
3. Mutiara Khadijah 1213016810990001 Lidang, Kec. 20%
Panyabungan, Kab.
Mandailing Natal
2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.125.851.7-118.000
2 Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Nomor Tanda Terima Elektronik : 81517306402220929052
Tanggal Penyampaian : 29 Maret 2022
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Tanggal Selesai Menurut

Bidang/ Sub Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Ringkasan Lingkup Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Pekerjaan Nama Nomor & Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima
Jasa Konsultan Jl. Sawahan No. 1 Kel.
B-
Pengawasan Rehabilitasi Kejaksaan Negeri Mandailing Pasar Kotanopan Kec.
Kabupaten 415/N.2.25/CP1/10/2
1 Konsultan Pengawasan Renovasi / Rehab kantor Kantor Cabang Kejaksaan RE 201 Natal,Cabang Kejaksaan Negeri Kotanopan Kab. Rp 29,500,000.00 28-08-2020 27-08-2020
Mandailing Natal 020, Tgl 27 Oktober
Negeri Mandailing Natal Di Mandailing Natal di Kotanopan Mandailing Natal, Telp.
2020
Kotanopan (0610) 41220
Kementerian Lingkungan Hidup
Mengawasi Pembangunan
dan Kehutanan Direktorat Jl. Williem Iskandar Kel. 774/T.9-
Konstruksi Pusat
Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Kabupaten Jenderal Konservasi Sumber Pidoli Dolok PPK/DIPA/11/2020,
2 Pendidikan Konservasi Bina RE 201 Rp 36,600,000.00 31-12-2020 28-06-2021
Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur) Mandailing Natal daya Alam dan Ekosistem, Panyabungan , SUMUT, Tgl 24 November
Cinta Alam (Dormitory &
BALAI TAMAN NASIONAL Telp. (0636)3321670 2020
Dapur)
BATANG GADIS
Merencanakan
Dinas Perumahan dan Kawasan Komplek Perkantoran 640/02/SPK/DPKP/2
Konsultan Perencanaan Pembangunan / Rehabilitasi Pembangunan / Rehab Kabupaten
3 RE 103 Permukiman Kabupaten Paya Loting, 021, Tgl 07 April Rp 99,200,000.00 05-05-2021 04-05-2021
Air Bersih Sarana dan Prasarana Air Mandailing Natal
Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT 2021
Bersih
Merencanakan Dinas Perumahan dan Kawasan Komplek Perkantoran 640/04/SPK/DPKP/2
Konsultan Perencanaan Pembangunan Sistem Kabupaten
4 Pembangunan Sistem RE 103 Permukiman Kabupaten Paya Loting, 021, Tgl 07 April Rp 99,220,000.00 05-05-2021 04-05-2021
Drainase Mandailing Natal
Drainase Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT 2021
(1) Perenc. Pemb. Rumah

Dinas Puskesmas
Nagajuang,(2)Perenc.
Pemb. Rumah Dinas
Puskesmas Kayu Laut (3)
Perenc. Pemb. Rumah
Komplek Perkantoran
Dinas Puskesmas Sikara 440.447/2573/SPK/D
Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Paya Loting,
5 Belanja Jasa Konsultan Perencanaan (DAK) Kara (4)Perenc. Pemb. RE 102 INKES/2021, Tgl. 30 Rp 29,810,000.00 29-05-2021 03-06-2021
Mandailing Natal Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
POSKESDES Manuncang April 2021
Telp. (0636) 326175
MBG(5) Perenc. Rehab
Kantor DINKES
Kab.Madina (6)Pengawasan
Pemasangan Plafond
Puskesmas Singkuang
(DBH-CHT)
Komplek Perkantoran 610/01/SPK/JKK/PP

Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Rekayasa - Perencanaan Dinas Pekerjaan Umum Dan
Kabupaten Paya Loting, K-
6 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Pembangunan Bendungan RE 103 Penataan Ruang Kabupaten Rp 99,600,000.00 09-03-2021 06-08-2021
Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT, PSDA/DPUPR/2021,
Air dan Saluran Irigasi Mandailing Natal
Telp. (0636) 326256 Tgl. 08 Februari 2021
Page 11 of 40
Bidang/ Sub Tanggal Selesai Menurut
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Telepon Terima
Jl. PDT.J.WISMAR 00007/KONTRAK/PL-

Dinas Pekerjaan Umum dan
Perencanaan Kota Pematang SARAGIH Kel. P.Sayur PPPSD/KONS/APBD
7 Perencanaan Teknis Drainase Paket 2 RE 103 Penataan Ruang Kota Pematang Rp 74,950,000.00 07-11-2021 05-11-2021
Pembangunan Drainase Siantar Kec. Siantar Martoba, /1.2.1.1/IX/2021, Tgl.
Siantar
Telp. (0622) 21503 9 September 2021
Perencanaan Rehabilitasi
445/510/RSU/VIII/20
dan Pemeliharaan Kabupaten Kelompok Kerja (POKJA) Jl, Merdeka No. 40,
8 Jasa Konsultansi Perencanaan RE 102 21, Tgl. 23 Agustus Rp 34,340,000.00 23-10-2021 22-10-2021
Bangunan RSUD Mandailing Natal Pemilihan Telp. (0636)20181
2021
Panyabungan
Merencanakan dan
Komplek Perkantoran
Mengawasi Pembangunan Pengadaan Barang/Jasa 521/002.a/SPK/DIST
Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan dan Kabupaten Paya Loting,
9 Kantor UPT Dinas RE 102 & RE 201 Pemerintah Daerah Kabupaten AN/2021, Tgl. 30 Juni Rp 49,500,000.00 30-11-2021 02-10-2021
Pengawasan (DAK) Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
Pertanian Kab. Mandailing Mandailing Natal 2021
Telp. (0636) 326161
Natal
(1)Pengawasan Lanjutan
Pembangunan Kantor
DISFOMINKO (2) Komplek Perkantoran 640/14/SPK/PPK-
Dinas Pekerjaan Umum Dan
Pengawasan Lanjutan Kabupaten Paya Loting, TR&SEK/PUPR/2021
10 Pengawasan Bidang Tata Ruang RE 201 Penataan Ruang Kabupaten Rp 49,769,000.00 30-12-2021 30-12-2021
Pembangunan PMII (3) Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT, . Tgl. 04 November
Mandailing Natal
Pengawasan Pemb. Telp. (0636) 326256 2021
Lanjutan Kantor POLSEK
Panyabungan Timur
Pembangunan Kantor
Kepala Desa Huta Tonga
AB (2) Pengawasan
Komplek Perkantoran
Lanjutan Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum Dan 640/05/SPK/PPK-
Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi Kegiatan Kabupaten Paya Loting,
11 PMII (3) Pengawasan RE 201 Penataan Ruang Kabupaten TR&SEK/PUPR/2021 Rp 64,785,000.00 24-08-2021 23-08-2021
Bidang Tata Ruang Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
Pemb. Lanjutan Kantor Mandailing Natal . Tgl. 27 April 2021
Telp. (0636) 326256
POLSEK Panyabungan
Timur (4) Pengawsan
Rehabilitasi Kantor Imigrasi
Mandailing Natal
Komplek Perkantoran
Merencanakan 912/1737/SPK/DISDI
Jasa Konsultan Perencanaan Pembangunan Toilet Kabupaten Dinas Pendidikan Kabupaten Paya Loting,
12 Pembangunan Toilet RE 102 K/DAK/2021, Tgl 07 Rp 49,800,000.00 07-05-2021 10-05-2021
(Jamban) dan Ruang Guru Mandailing Natal Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
(Jamban) dan Ruang Guru April 2021
Telp. (0636) 326229
912/120/SPK/DISDIK
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Ruang Mengawasi Pembangunan Kabupaten Dinas Pendidikan Kabupaten
13 RE 201 Panyabungan /DAK/2021, Tgl 23 Rp 49,800,000.00 22-11-2021 22-11-2021
Perpustakaan (DAK) Ruang Pperpustakaan Mandailing Natal Mandailing Natal
Agustus 2021
Komplek Perkantoran
640/01/SPK/PPK-
Jasa Konsultansi Perencanaan Program Penataan Merencanakan Kantor dan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum dan Paya Loting,
14 RE 102 TR&SEK/PUPR/2022 Rp 49,783,000.00 16-07-2022 13-07-2022
Bangunan Gedung Bangunan Pelayanan Publik Mandailing Natal Penataan Ruang Panyabungan, SUMUT,
, Tgl. 17 Juni 2022
Telp. (0636) 326256
Page 12 of 40
Telepon Terima
Pengantar Dokumen Kualifikasi Komplek Perkantoran
Merencanakan dan 912/116/SPK/PPK-
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Paket Pekerjaan Konsultansi Paya Loting,
15 Mengawasi Pembangunan RE 102 & RE 201 DISDIK/2022, Tgl 01 Rp 24,975,000.00 31-12-2022 26-12-2022
Perencanaan Bidang PAUD APBDP Mandailing Natal Pengawasan Pembangunan Panyabungan, SUMUT,
Gedung Sekolah PAUD Desember 2022
Peningkatan dan Perluasan Telp. (0636) 326229
Komplek Perkantoran 912/011/ADD-
Merencanakan dan
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Dinas Pendidikan Kabupaten Paya Loting, SPK/PPK-
16 Mengawasi Pembangunan RE 102 & RE 201 Rp 40,000,000.00 21-10-2022 20-10-2022
Perencanaan Bidang PAUD (DAK) Mandailing Natal Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT, DISDIK/2022, Tgl 20
Gedung Sekolah PAUD
Telp. (0636) 326229 Juli 2022
Merencanaan dan
Komplek Perkantoran 556/03/SPK/PPK/DI
Jasa Konsultansi Perencanaan dan Pengawasan Mengawasi Pemb. Parkir Kabupaten Dinas Pariwisata Kabupaten
17 RE 102 & RE 201 Paya Loting, SPAR/2022, Tgl 25 Rp 19,957,800.00 31-12-2022 29-12-2022
Konstruksi dan Gapura OW Aek Milas Mandailing Natal Mandailing Natal
Panyabungan, SUMUT November 2022
Dano Desa Hutaraja
Mengkaji Ulang / Review Jl. Merdeka No. 10
Kabupaten 445/526/RSU/VII/202
18 Jasa Konsultan Review DED Gedung BKIA DED Gedung BKIA RSUD RE 102 RSUD Panyabungan Panyabungan II Kab. Rp 98,440,000.00 20-09-2022 22-09-2022
Mandailing Natal 2, Tgl 20 Juli 2022
Panyabungan Mandailing Natal
Sehubungan dengan Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Peningkatan dan Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah II, dengan ini kami menyampaikan Dokumen kualifikasi dengan penjelasan sebagai be
Page 13 of 40
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Telepon Terima
B-
2020
Konstruksi Pusat
Dapur)
BATANG GADIS
Merencanakan
Bersih
(1) Perenc. Pemb. Rumah

Dinas Puskesmas
Nagajuang,(2)Perenc.
Pemb. Rumah Dinas
Puskesmas Kayu Laut (3)
Perenc. Pemb. Rumah
Komplek Perkantoran
Dinas Puskesmas Sikara 440.447/2573/SPK/D
5 Belanja Jasa Konsultan Perencanaan (DAK) Kara (4)Perenc. Pemb. RE 102 INKES/2021, Tgl. 30 Rp 29,810,000.00 29-05-2021 03-06-2021
POSKESDES Manuncang April 2021
Telp. (0636) 326175
MBG(5) Perenc. Rehab
Kantor DINKES
Kab.Madina (6)Pengawasan
Pemasangan Plafond
Puskesmas Singkuang
(DBH-CHT)

Page 14 of 40
Telepon Terima

Siantar
Telp. (0622) 21503 9 September 2021
445/510/RSU/VIII/20
dan Pemeliharaan Kabupaten Kelompok Kerja (POKJA) Jl, Merdeka No. 40,
8 Jasa Konsultansi Perencanaan RE 102 21, Tgl. 23 Agustus Rp 34,340,000.00 23-10-2021 22-10-2021
Bangunan RSUD Mandailing Natal Pemilihan Telp. (0636)20181
2021
Panyabungan
Merencanakan dan
Komplek Perkantoran
Telp. (0636) 326161
Natal
Pembangunan Kantor
10 Pengawasan Bidang Tata Ruang RE 201 Penataan Ruang Kabupaten Rp 49,769,000.00 30-12-2021 30-12-2021
Mandailing Natal
Panyabungan Timur
Pembangunan Kantor
AB (2) Pengawasan
Komplek Perkantoran
Telp. (0636) 326256
POLSEK Panyabungan
Timur (4) Pengawsan
Mandailing Natal
Komplek Perkantoran
Telp. (0636) 326229
912/120/SPK/DISDIK
13 RE 201 Panyabungan /DAK/2021, Tgl 23 Rp 49,800,000.00 22-11-2021 22-11-2021
Perpustakaan (DAK) Ruang Pperpustakaan Mandailing Natal Mandailing Natal
Agustus 2021
Komplek Perkantoran 640/01/SPK/PPK-
Jasa Konsultansi Perencanaan Program Penataan Merencanakan Kantor dan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum dan
14 RE 102 Paya Loting, TR&SEK/PUPR/2022 Rp 49,783,000.00 16-07-2022 13-07-2022
Bangunan Gedung Bangunan Pelayanan Publik Mandailing Natal Penataan Ruang
Panyabungan, SUMUT, , Tgl. 17 Juni 2022
Merencanakan dan Pengantar Dokumen Kualifikasi Komplek Perkantoran 912/116/SPK/PPK-
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten
15 Mengawasi Pembangunan RE 102 & RE 201 Paket Pekerjaan Konsultansi Paya Loting, DISDIK/2022, Tgl 01 Rp 24,975,000.00 31-12-2022 26-12-2022
Perencanaan Bidang PAUD APBDP Mandailing Natal
Gedung Sekolah PAUD Pengawasan Pembangunan Panyabungan, SUMUT, Desember 2022
Page 15 of 40
Telepon Terima
Merencanakan dan Komplek Perkantoran 912/011/ADD-
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Dinas Pendidikan Kabupaten
16 Mengawasi Pembangunan RE 102 & RE 201 Paya Loting, SPK/PPK- Rp 40,000,000.00 21-10-2022 20-10-2022
Perencanaan Bidang PAUD (DAK) Mandailing Natal Mandailing Natal
Gedung Sekolah PAUD Panyabungan, SUMUT, DISDIK/2022, Tgl 20
Merencanaan dan Komplek Perkantoran 556/03/SPK/PPK/DI
Jasa Konsultansi Perencanaan dan Pengawasan Kabupaten Dinas Pariwisata Kabupaten
17 Mengawasi Pemb. Parkir RE 102 & RE 201 Paya Loting, SPAR/2022, Tgl 25 Rp 19,957,800.00 31-12-2022 29-12-2022
Konstruksi Mandailing Natal Mandailing Natal
dan Gapura OW Aek Milas Panyabungan, SUMUT November 2022
Sehubungan dengan Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Peningkatan dan Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan Perdesaan Wilayah II, dengan ini kami menyampaikan Dokumen kualifikasi dengan penjelasan sebagai be
Page 16 of 40
J. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir (Perencanaan / DED)

Telepon Terima
Merencanakan
Bersih
(1) Perencanaan
Pembangunan/Renov
Puskesmas PONED
Mompang, (2) Perencanaan
Komplek Perkantoran
Pembangunan/Renov 440.447/2573/SPK/D
3 Belanja Jasa Konsultan Perencanaan (DAK) Puskesmas PONED RE 102 INKES/2021, Tgl. 30 Rp 29,810,000.00 29-05-2021 03-06-2021
Kotanopan, (3) April 2021
Telp. (0636) 326175
Perencanaan
Pembangunan Puskesmas
PONED Siabu


Siantar
Telp. (0622) 21503 9 September 2021
Rumah Sakit Umum Daerah 445/510/RSU/VIII/20
dan Pemeliharaan Kabupaten Jl, Merdeka No. 40,
6 Jasa Konsultansi Perencanaan RE 102 Panyabungan Kab. Mandailing 21, Tgl. 23 Agustus Rp 34,340,000.00 23-10-2021 22-10-2021
Bangunan RSUD Mandailing Natal Telp. (0636)20181
Natal 2021
Panyabungan
Merencanakan dan
Komplek Perkantoran
Mengawasi Pembangunan 521/002.a/SPK/DIST
Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan dan Kabupaten Dinas Pertanian Kabupaten Paya Loting,
7 Kantor UPT Dinas RE 102 & RE 201 AN/2021, Tgl. 30 Juni Rp 49,500,000.00 30-11-2021 02-10-2021
Pengawasan (DAK) Mandailing Natal Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
Pertanian Kab. Mandailing 2021
Telp. (0636) 326161
Natal
Komplek Perkantoran
Telp. (0636) 326229
Page 17 of 40
Telepon Terima
Komplek Perkantoran
640/01/SPK/PPK-
Jasa Konsultansi Perencanaan Program Penataan Merencanakan Kantor dan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum dan Paya Loting,
9 RE 102 TR&SEK/PUPR/2022 Rp 49,783,000.00 16-07-2022 13-07-2022
Bangunan Gedung Bangunan Pelayanan Publik Mandailing Natal Penataan Ruang Panyabungan, SUMUT,
, Tgl. 17 Juni 2022
Telp. (0636) 326256
Pengantar Dokumen Kualifikasi
Komplek Perkantoran
Merencanakan dan Paket Pekerjaan Konsultansi 912/116/SPK/PPK-
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Paya Loting,
10 Mengawasi Pembangunan RE 102 & RE 201 Pengawasan Pembangunan DISDIK/2022, Tgl 01 Rp 24,975,000.00 31-12-2022 26-12-2022
Perencanaan Bidang PAUD APBDP Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
Gedung Sekolah PAUD Peningkatan dan Perluasan Desember 2022
Telp. (0636) 326229
SPAM Jaringan Perpipaan
Merencanakan dan
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Dinas Pendidikan Kabupaten Paya Loting, SPK/PPK-
Perencanaan Bidang PAUD (DAK) Mandailing Natal Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT, DISDIK/2022, Tgl 20
Gedung Sekolah PAUD
Telp. (0636) 326229 Juli 2022
Merencanaan dan
Komplek Perkantoran 556/03/SPK/PPK/DI
Jasa Konsultansi Perencanaan dan Pengawasan Mengawasi Pemb. Parkir Kabupaten Dinas Pariwisata Kabupaten
12 RE 102 & RE 201 Paya Loting, SPAR/2022, Tgl 25 Rp 19,957,800.00 31-12-2022 29-12-2022
Konstruksi dan Gapura OW Aek Milas Mandailing Natal Mandailing Natal
Panyabungan, SUMUT November 2022
Dano Desa Hutaraja

Page 18 of 40
J. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir (Supervisi / Pengawasan)

Telepon Terima
B-
2020
Konstruksi Pusat
Dapur)
BATANG GADIS
Pembangunan Kantor
3 Pengawasan Bidang Tata Ruang (PAPBD) RE 201 Penataan Ruang Kabupaten Rp 49,769,000.00 30-12-2021 30-12-2021
Mandailing Natal
Panyabungan Timur
Pembangunan Kantor
AB (2) Pengawasan
Komplek Perkantoran
Telp. (0636) 326256
POLSEK Panyabungan
Timur (4) Pengawsan
Mandailing Natal
Komplek Perkantoran 912/120/SPK/DISDIK
5 RE 201 Paya Loting, /DAK/2021, Tgl 23 Rp 49,800,000.00 22-11-2021 22-11-2021
Perpustakaan (DAK) Ruang Perpustakaan Mandailing Natal Mandailing Natal
Panyabungan, SUMUT, Agustus 2021
Merencanakan dan
Komplek Perkantoran
Telp. (0636) 326229
Natal
Pengantar Dokumen Kualifikasi
Komplek Perkantoran
Merencanakan dan Paket Pekerjaan Konsultansi 912/116/SPK/PPK-
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Paya Loting,
7 Mengawasi Pembangunan RE 102 & RE 201 Pengawasan Pembangunan DISDIK/2022, Tgl 01 Rp 24,975,000.00 31-12-2022 26-12-2022
Perencanaan Bidang PAUD APBDP Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT,
Gedung Sekolah PAUD Peningkatan dan Perluasan Desember 2022
Telp. (0636) 326229
SPAM Jaringan Perpipaan
Page 19 of 40
Telepon Terima
Merencanakan dan
Belanja Jasa Konsultan Pengawasan dan Kabupaten Kelompok Kerja (POKJA) Paya Loting, SPK/PPK-
Perencanaan Bidang PAUD (DAK) Mandailing Natal Pemilihan Panyabungan, SUMUT, DISDIK/2022, Tgl 20
Gedung Sekolah PAUD
Telp. (0636) 326229 Juli 2022
Merencanaan dan
Pengadaan Barang/Jasa Komplek Perkantoran 556/03/SPK/PPK/DI
Jasa Konsultansi Perencanaan dan Pengawasan Mengawasi Pemb. Parkir Kabupaten
9 RE 102 & RE 201 Pemerintah Daerah Kabupaten Paya Loting, SPAR/2022, Tgl 25 Rp 19,957,800.00 31-12-2022 29-12-2022
Konstruksi dan Gapura OW Aek Milas Mandailing Natal
Mandailing Natal Panyabungan, SUMUT November 2022
Dano Desa Hutaraja
Page 20 of 40
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas/
Kontrak*) Progres Terakhir
Pejabat Pembuat
Bidang / Sub Bidang
No. Nama Pekerjaan Lokasi Prestasi Kerja
Pekerjaan Alamat/ Kontrak
Nama No./Tanggal Nilai (Rp) (%)
Telepon (Rencana)
1
L. Data Personalia
Tingkat Pendidikan Pengalaman Kerja Sertifkat

No. Nama / Nomor dan Tahun Jabatan Profesional Kompetensi Kerja
Ijazah (Tahun) Tenaga Ahli
1 2 3 4 5 6
Teknik Air Minum
S1- Teknik Sipil Tenaga Ahli
1 Ali Rahman Lubis, ST 2 Tahun (Commisioning IPA
2010 (Team Leader)
Utama) Level 6
S1- Teknik Sipil

2 Helmi Sukanda, ST Inspector 1 2 Tahun -
2010
S1- Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan

3 Rizky Akbar, ST Inspector 2 2 Tahun
2011 (Level8)
D-IV Teknik Sipil- Ahli Teknik Jalan -

4 Mar'ie Muhammad Lubis, ST Operator CAD 2 Tahun
2014 Muda
Staff
5 Riski Hammadi SMU/Sederajat 1 Tahun
Administrasi
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundangan-undangan.

Panyabungan
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Jl. Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II Kab.
Alamat : Mandailing Natal
Telepon : 0822 7212 0340
Faximail : ---
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Notaris Mardan, SH, SpN Nomor. 14 Tanggal 09 Januari 2019.
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang dihentikan menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
UNTUK MENGIKUTI JASA KONSULTASI
PEKERJAAN KONSULTANSI PENGAWASAN PEMBANGUNAN PENINGKATAN DAN
PERLUASAN SPAM JARINGAN PERPIPAAN PERDESAAN Wilayah IIII
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Jl. Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II Kab.
Telepon : 0822 7212 0340
Faximail : ---
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dan sampai saat ini tidak masuk dalam Daftar
Hitam Perusahaan (Black List)
2. Perusahaan kami terbebas atau tidak sedang terkait dengan masalah-masalah.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa perusahaan kami tidak mempunyai kinerja
baik dan telah masuk Daftar Hitam Perusahaan (Black List), maka kami bersedia dituntut
di pengadilan dan dikenakan sanksi atau dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan
(Black List )
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


Direktur
Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten Mandailing Natal
Page 26 of 40
PENGALAMAN PERUSAHAAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN SEJENIS
KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
1 Pengguna Jasa : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
2 Lokasi Proyek : Kabupaten Mandailing Natal

3 No. Kontrak : 640/02/SPK/DPKP/2021, Tgl 07 April 2021
4 Nilai Kontrak : Rp 99,200,000.00 Nilai Sharing : -
5 Periode : Tahun Anggaran 2021
6 Nama Perusahaan : CV. RENDER CONSULTANT
Jl. Madrasah No. 10 Kel. Panyabungan II Kec. Panyabungan Kab.
Negara Asal : Indonesia
7 Jumlah Tenaga Ahli Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan
Tenaha Ahli Asing Pengadaan
: Barang/Jasa
- Pemerintah OBDaerah Kabupaten Mandailing Natal
Tenaga Ahli Indonesia : 1 (empat) OB
8 Perusahaan Mitra Jumlah Tenaga Ahli (salah satu)
Asing Indonesia
a. (nama perusahaan) Panyabungan - OB - OB
b. (nama perusahaan) : - OB - OB
c. (nama perusahaan) Pengantar
: Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan
- Konsultansi
OB Pengawasan
- OBPembangunan Penin
Tenaga ahli tetap yang terlibat
Posisi Keahlian Jumlah Orang
a. Team Leader : Tenaga Ahli 1 Orang
Sehubungan dengan Paket Pekerjaan Jasa
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
Pengawasan Pembangunan Peningkatan
2 Orang
dan Perluasan SPAM Jaringa
c. Op. Komupter/CAD : Tenaga Pendukung 3 Orang
d. Surveyor : Tenaga Pendukung 6 Orang
Uraian Pekerjaan :
Konsultan Perencanaan Pembangunan / Rehabilitasi Air Bersih
1 Pengguna Jasa : DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

3 No. Kontrak : 640/04/SPK/DPKP/2021, Tgl 07 April 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
Konsultan Perencanaan Pembangunan Sistem Drainase
1 Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal

3 No. Kontrak : 440.447/2573/SPK/DINKES/2021, Tgl. 30 April 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
1 Orang
Uraian Pekerjaan :
(1) Perencanaan Pembangunan/Renov Puskesmas PONED Mompang, (2) Perencanaan Pembangunan/Renov

Puskesmas PONED Kotanopan, (3) Perencanaan Pembangunan Puskesmas PONED Siabu
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten

1 Pengguna Jasa :
Mandailing Natal
3 No. Kontrak : 610/01/SPK/JKK/PPK-PSDA/DPUPR/2021, Tgl. 08 Februari 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
Perencanaan Pembangunan Bendungan dan Saluran Irigasi
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Pematang

1 Pengguna Jasa :
Siantar
00007/KONTRAK/PL-PPPSD/KONS/APBD/1.2.1.1/IX/2021, Tgl. 9
3 No. Kontrak : September 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
1 Orang
Uraian Pekerjaan :
Perencanaan Pembangunan Drainase
Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kab. Mandailing

1 Pengguna Jasa :
Natal
3 No. Kontrak : 445/510/RSU/VIII/2021, Tgl. 23 Agustus 2021

: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
1 Orang
Uraian Pekerjaan :
Perencanaan Rehabilitasi dan Pemeliharaan Bangunan RSUD Panyabungan
1 Pengguna Jasa : Dinas Pertanian Kabupaten Mandailing Natal
3 No. Kontrak : 521/002.a/SPK/DISTAN/2021, Tgl. 30 Juni 2021

: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
Merencanakan dan Mengawasi Pembangunan Kantor UPT Dinas Pertanian Kab. Mandailing Natal
1 Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Kabupaten Mandailing Natal

3 No. Kontrak : 912/1737/SPK/DISDIK/DAK/2021, Tgl 07 April 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
1 Orang
Uraian Pekerjaan :
Jasa Konsultan Perencanaan Pembangunan Toilet (Jamban) dan Ruang Guru
Kejaksaan Negeri Mandailing Natal,Cabang Kejaksaan Negeri

1 Pengguna Jasa :
Mandailing Natal di Kotanopan
3 No. Kontrak : B-415/N.2.25/CP1/10/2020, Tgl 27 Oktober 2020
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
1 Orang
d. Staff Administrasi : Tenaga Pendukung 1 Orang
Uraian Pekerjaan :
Pengawasan Rehab Kantor Cabang Kejaksaan Negeri Mandailing Natal di Kotanopan
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Direktorat
1 Pengguna Jasa : Jenderal Konservasi Sumber daya Alam dan Ekosistem, BALAI
TAMAN NASIONAL BATANG GADIS
3 No. Kontrak : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020, Tgl 24 November 2020
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
Mengawasi Pembangunan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur)

1 Pengguna Jasa :
Mandailing Natal
3 No. Kontrak : 640/14/SPK/PPK-TR&SEK/PUPR/2021. Tgl. 04 November 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
(1)Pengawasan Lanjutan Pembangunan Kantor DISFOMINKO (2) Pengawasan Lanjutan Pembangunan PMII
(3) Pengawasan Pemb. Lanjutan Kantor POLSEK Panyabungan Timur

1 Pengguna Jasa :
Mandailing Natal
3 No. Kontrak : 640/05/SPK/PPK-TR&SEK/PUPR/2021. Tgl. 27 April 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
(1)Pengawasan Lanjutan Pembangunan Kantor Kepala Desa Huta Tonga AB (2) Pengawasan Lanjutan
Pembangunan PMII (3) Pengawasan Pemb. Lanjutan Kantor POLSEK Panyabungan Timur (4) Pengawsan
Rehabilitasi Kantor Imigrasi Mandailing Natal
1 Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Kabupaten Mandailing Natal

3 No. Kontrak : 912/120/SPK/DISDIK/DAK/2021, Tgl 23 Agustus 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
Mengawasi Pembangunan Ruang Perpustakaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Daerah Kabupaten

1 Pengguna Jasa :
Mandailing Natal
3 No. Kontrak : 521/002.a/SPK/DISTAN/2021, Tgl. 30 Juni 2021
: Barang/Jasa
Asing Indonesia
- Konsultansi
OB Pengawasan
: Tenaga
Konsultansi
Pendukung
2 Orang
Uraian Pekerjaan :
Merencanakan dan Mengawasi Pembangunan Kantor UPT Dinas Pertanian Kab. Mandailing Natal

PQ - Render 2023 Spam Wil 3 Up

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ - Render 2023 Spam Wil 3 Up

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panyabungan, 16 Februari 2023

Perihal : Pengantar Dokumen Kualifikasi Paket Pekerjaan Konsultansi Pengawasan Pembangunan

Nama : CV. RENDER CONSULTANT

CV. RENDER CONSULTANT

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Panyabungan, 16 Februari 2023

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Panyabungan, 16 Februari 2023

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Panyabungan, 16 Februari 2023

Ir. MUHAMMAD AL ANSYARI NASUTION, S.T

1. Nama : CV. RENDER CONSULTANT

2. Status : Pusat  Cabang

Jl, Madrasah No. 10 Lingk.3 Kel. Panyabungan II, Kec.

No. Telepon : ---

4 Alamat Kantor Cabang : -

b. Sertifikat Badan Usaha (SBU) RK 002, KBLI 71102

c. Sertifikat Badan Usaha (SBU) RK 003, KBLI 71102

D. Sertifikat Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

1. KBLI 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan : a. Nomor Proyek: 202004-1411-3145-1393-140

F. Pengelola Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jl. Madrasah No. 10,

Jl. Madrasah No. 10,

Tanggal Selesai Menurut

(1) Perenc. Pemb. Rumah

Komplek Perkantoran 610/01/SPK/JKK/PP

Jl. PDT.J.WISMAR 00007/KONTRAK/PL-

Tanggal Selesai Menurut

(1) Perenc. Pemb. Rumah

Komplek Perkantoran 610/01/SPK/JKK/PP

Jl. PDT.J.WISMAR 00007/KONTRAK/PL-

Tanggal Selesai Menurut

Komplek Perkantoran 610/01/SPK/JKK/PP

Jl. PDT.J.WISMAR 00007/KONTRAK/PL-

Mengkaji Ulang / Review Jl. Merdeka No. 10

Tanggal Selesai Menurut

Tingkat Pendidikan Pengalaman Kerja Sertifkat

S1- Teknik Sipil

S1- Teknik Sipil Ahli Teknik Jalan

D-IV Teknik Sipil- Ahli Teknik Jalan -

Panyabungan, 16 Februari 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 16 Februari 2023

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Panyabungan, 16 Februari 2023