Profil Company Mediatama

COMPANY PROFILE
Disampakan Oleh :
CV. MEDIATAMA
General Contractor Engenering and Suplier
Jl. Raya Made Gg. Brumbun No.02
LAMONGAN
Nomor : 023 / MT / VII / 2020
Lampiran : -
Hal : Pemohonan menjadi Kontraktor Pelaksanaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air PUPR
Kepada
Yth. Direktur Rawa dan Irigasi Sumber Daya Air
Kementrian PUPR cq Satuan Kerja Rawa dan Irigasi
di
JAKARTA
Dengan Hormat,
Sehubungan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air di Wilayah Jawa
Timur, Maka kami CV. MEDIATAMA Mengajukan diri untuk menjadi kontraktor pelaksana
Program tersebut di atas di desa Kalitengah Kab. Lamongan, Desa Sibanget Kalitengah Kab.
Lamongan, Desa Mojomanis Kembangbahu Kab. Lamongan, Desa German Kembangbahu
Kab. Lamongan, Desa Kaligerman Karanggeneng Kab. Lamongan.
Besar Harapan kami, terkabulkan permohonan kami.

Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimah kasih.
Lamongan, 02 Juli 2020

CV. MEDIATAMA
ABDUL KARIM, ST
Direktur
Alamat : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No.002 Lamongan

Telp. (0322 - 312481)
Nomor : 024 / MT / VII / 2020
Lampiran : -
Perihal : Pernyataan Minat
Kepada Yth.:
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di
Tempat
Nama : ABDUL KARIM, ST

Jabatan : Direktur
Nama PKP : CV. MEDIATAMA
Alamat : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No. 02 Kab. Lamongan
Telepon : 081330335909
Alamat Email : cv.mediatamalmg@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui mengenai pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh ke menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan data sebagai
mana berikut :
Nama Paket :
1. Daerah Irigasi PA Butungan Kalitengah Kab. Lamongan
2. Daerah Irigasi Rawa Sibanget Kalitengah Kab. Lamongan
3. Daerah Irigasi Waduk Mojomanis Kembangbahu Kab. Lamongan
4. Daerah Irigasi Waduk German Kembangbahu Kab. Lamongan
5. Daerah Irigasi PA Kaligerman Karanggeneng Kab. Lamongan
Satuan Kerja : Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran : 2020
Maka dengan ini kami berminat mengikuti proses pengadaan pekerjaan tersebut sampai selesai
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung Jawab.
Lamongan, 02 Juli 2020

CV. MEDIATAMA
ABDUL KARIM, ST
Direktur
Alamat : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No.002 Lamongan

Telp. (0322 - 312481)
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120406272879
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24
ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV MEDIATAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No. 02 Kab. Lamongan, Kel. Made,
Kec. Lamongan, Kab. Lamongan, Prop. Jawa Timur
NPWP : 02.577.056.1-645.000
Nomor Telepon : 0322- 312481
Nomor Fax : -
Email : cv.mediatamalmg@yahoo.com
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan
kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan .
OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
Ditetapkan tanggal : 27 Februari 2019
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

9120406272879
No. Nama KBLI Kode KBLI

1 PERDAGANGAN ECERAN PADI DAN PALAWIJA 47211
2 PERDAGANGAN ECERAN HASIL PERTANIAN 47219
LAINNYA
3 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN 47411
PERLENGKAPANNYA
4 PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM 47528
MATERIAL BANGUNAN
5 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN DAN BARANG 47529
KONSTRUKSI LAINNYA
6 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENULIS DAN 47611
GAMBAR
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampiran ini
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : MEDIATAMA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Abdul Karim, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Made Gg. Brumbun RT. 003 RW. 001 Ds. Made Kec. Lamongan
Kabupaten / Kota : Kab. Lamongan Kode Pos : 62251
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0322-312481 Fax : -
E-mail : cv.mediatamalmg@yahoo.com
NPWP : 02.577.056.1-645.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 0 - 3524 - 06 - 016 - 1 - 13 - 016316
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 24 Oktober 2017 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Oktober 2020 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 23 April 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 23
April 2020.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 12 September 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPEKSINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan - -
2 K3 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -
H. Adi Purwoto, SE, ST

KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : Abdul Karim, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Made Gg. Brumbun RT. 003 RW. 001 Ds. Made Kec. Lamongan
Kabupaten / Kota : Kab. Lamongan Kode Pos : 62251
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0322-312481 Fax : -
E-mail : cv.mediatamalmg@yahoo.com
NPWP : 02.577.056.1-645.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 0 - 3524 - 07 - 016 - 1 - 13 - 016316
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 24 Oktober 2017 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Oktober 2020 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 23 April 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 23
April 2020.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 12 September 2019

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPEKSINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K1 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara
3 K1 SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways - -
H. Adi Purwoto, SE, ST

KETUA UMUM
IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:
Nama Usaha : CV MEDIATAMA

Nomor Induk Berusaha : 9120406272879
Alamat Kantor / : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No. 02 Kab. Lamongan, Kel.
Korespondensi Made, Kec. Lamongan, Kab. Lamongan, Prov. Jawa Timur
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.
2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.
3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 31 Desember 2019
Dicetak tanggal : 05 Januari 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA

Nama Usaha : CV MEDIATAMA
Nomor Induk Usaha : 9120406272879
No. Pejabat Berwenang Kode/ Nama KBLI Lokasi Usaha
1 Bupati Kab. Kab. Lamongan Provinsi 41019 Jl. Raya Made Gg. Brumbun No. 2 Made
Jawa Timur KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA Kab. Lamongan
Kel. Made Kec. Lamongan Kab.
Lamongan Provinsi Jawa Timur
Jawa Timur KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN Kab. Lamongan
Jawa Timur KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN Kab. Lamongan
LAYANG Kel. Made Kec. Lamongan Kab.
Jawa Timur KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI Kab. Lamongan
Jawa Timur KONSTRUKSI JALAN RAYA Kab. Lamongan
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 31 Desember 2019


9120406272879
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV MEDIATAMA

Alamat Kantor/Korespondensi : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No. 02 Kab. Lamongan, Kel. Made,
Kec. Lamongan, Kab. Lamongan, Prov. Jawa Timur
NPWP : 02.577.056.1-645.000
Nomor Telepon : 0322- 312481
Nomor Fax : -
Email : cv.mediatamalmg@yahoo.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
Diterbitkan tanggal : 27 Februari 2019 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.


9120406272879
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
2 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
3 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
4 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG
5 42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
6 47211 PERDAGANGAN ECERAN PADI DAN PALAWIJA
7 47219 PERDAGANGAN ECERAN HASIL PERTANIAN
LAINNYA
8 47411 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
9 47528 PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
10 47529 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN DAN BARANG
KONSTRUKSI LAINNYA
11 47611 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENULIS
DAN GAMBAR
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
bahwa :
Nama : MIFTI FATONI, ST
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

TEKNISI PENGHITUNG KUANTITAS PEKERJAAN SUMBER DAYA AIR - KELAS I
Nomor Registrasi
2.2.035.1.150.04.38834
Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 16 Juli 2019

Provinsi Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menganalisis gambar dokumen tender untuk kegiatan tender
2. Menghitung volume pekerjaan sesuai gambar kerja (working drawing)
3. Menyiapkan perhitungan volume hasil pelaksanaan pekerjaan sesuai kemajuan pekerjaan (progress)
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 16 Juli 2019
ILMIYAWAN
KETUA UMUM
Fiel Fiel
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
1771 PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : . SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 9
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
SPT PEMBETULAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KE- ....
NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V M E D I A T A M A
JENIS USAHA : J A S A K O N S T R U K S I KLU: 4 1 0 1 9
NO. TELEPON : 0 3 2 2 7 5 4 7 5 5 5 NO. FAKS :
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d 1 2 1 9

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (Khusus BUT) : I N D O N E S I A
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) Rupiah *)
(1) (2) (3)
1 PENGHASILAN NETO FISKAL
(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3)........................................................ 1 0
2 KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
2 0
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)
3 PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ..................................................................
3 0
4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a. X Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 …….

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..………………….. 4 0
c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
C (Lihat Buku Petunjuk)
5 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU .......................
0
6 JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ........................................................ 6 0
7 PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...................

7 0
8 a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ................................................ 8a 0
b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ......................................... 8b 0
C JUMLAH ( 8a + 8b ) ...................................................................................... 8c 0
9 a PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b 9 0
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT (6 - 7 - 8c)
10 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a 0

a. PPh Ps. 25 BULANAN .................................................................................
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ......................................................... 10b 0
c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ............................................ 10c 0
d. JUMLAH (10a + 10b + 10c ) …….……………………...……………… 10e 0
11 a PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

11 0
b
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A) (9 - 10d)
12 PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL
13 PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a DIRESTITUSIKAN b DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel
Formulir 1771 Halaman 2
Rupiah *)
(1) (2) (3)
14 a PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14a 0

PENGHITUNGAN ANGSURAN
b KOMPENSASI KERUGIAN :
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9)
14b 0
c PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) 14c 0
d PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
14d 0
e KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF 14 a 14e 0
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN
f PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d - 14e) 14f 0
g PPh PASAL 25 : (1/12 X 14 f) 14g 0
15 a PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) 15a 0
b PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO 15b 0
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3)
16 a Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven Country
(Wajib Melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1 dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)
b X Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak Yang Merupakan Penduduk Negara Tax Heaven
Country
17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN
c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*
X
d. X DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)
l. ................................................
m. ................................................
n. ................................................
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a. b. c. LAMONGAN d. 2 9 0 2 2 0 2 0
X WAJIB PAJAK KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e.
A B D U L K A R I M , S T
NPWP : f. 2 6 4 6 6 0 9 9 4 6 4 5 0 0 0
F.1.1.32.14
Fiel Fiel
Fiel Fiel
1771 - I LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

2019
NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0
NO. URAIAN RUPIAH

(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA .................................................................................................. 1a 2.515.502.387
b. HARGA POKOK PENJUALAN ..................................................................................... 1b 2.255.525.215
c. BIAYA USAHA LAINNYA ............................................................................................ 1c 68.750.000
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) .................................................. 1d 191.227.172
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ......................................................................... 1e 0
f. BIAYA DARI LUAR USAHA ......................................................................................... 1f 0
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA (1e - 1f) ................................................ 1g 0
h. JUMLAH (1d + 1g) : ................................................................................................... 1h 191.227.172
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI 2 0

(Diisi dari lampiran Khusus 7A Kolom 4) ..............................................................................
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) .................................................... 3 191.227.172
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN 4

4.
YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ......................................................................... 191.227.172
5 PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN 5a 0
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA ........................................................
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ........................................... 5b 0
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU 5c 0

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..................................................
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA 5d 0
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .......................................................................
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN .................................... 5e 0
f. PAJAK PENGHASILAN .................................................................................................. 5f 0

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA ................
5g 0
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..................................
h. SANKSI ADMINISTRASI ............................................................................................... 5h 0
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .................... 5i 0
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ......................... 5j 0
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..................................................... 5k 0
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ................................................................. 5l 0
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : .................................................................................................... 5m 0
6 PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .................. 6a 0
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL........................ 6b 0
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ........................................ 6c 0
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ................................................................ 6d 0
e JUMLAH 6a s.d. 6d ................................................................................................. 6e 0
7 FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :
TAHUN KE 7a 0 ( Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) .......................... 7b 0
8 PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ......................................................... 8 0
CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.31
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - II
1771 - II
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA
2019
NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V M E D I A T A M A
NO. PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)
1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 2.255.525.215 0 0 2.255.525.215
2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 0 40.000.000 0 40.000.000

HONORARIUM, THR, DSB
3. BIAYA TRANSPORTASI 0 3.000.000 0 3.000.000
4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 0 0 0 0
5. BIAYA SEWA 0 0 0 0
6. BIAYA BUNGA PINJAMAN 0 0 0 0
7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA 0 0 0 0
8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH 0 0 0 0

9. BIAYA ROYALTI 0 0 0 0
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI 0 0 0 0
11. BIAYA LAINNYA 0 25.750.000 0 25.750.000
12. PERSEDIAAN AWAL 0 0 0 0
13. PERSEDIAAN AKHIR ( -/- ) 0 0 0 0
JUMLAH 1 s.d. 12 DIKURANGI 13 2.255.525.215 68.750.000 0 2.324.275.215
Catatan :
Nomor 1 untuk perusahaan dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, professional fee, dan jasa lainnya.
Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - III
1771 -III
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
2019
NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V M E D I A T A M A
PAJAK PENGHASILAN BUKTI POTONG / PUNGUT

NO. PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP JENIS PENGHASILAN/TRANSAKSI RUPIAH (RUPIAH) NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH : 0
Catatan :
Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.32
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - IV
1771 - IV
2019
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0
BAGIAN A : PPh FINAL
NO. JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG

(RUPIAH) (%) (RUPIAH)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN

DAN DISKONTO SBI / SPN 0 ,00 0
2 BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN 0 ,00 0
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
3 PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG
0 ,00 0
DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
4 PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA 0 ,00 0
5 PENGHASILAN USAHA PENYALUR/ DEALER/ 0 ,00 0

AGEN PRDUK BBM
6 PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS 0 ,00 0

TANAH / BANGUNAN
7 PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

0 ,00 0
TANAH / BANGUNAN
8 IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI 2.515.502.387 2,00 50.310.048
b. PERENCANA KONSTRUKSI 0 ,00 0
c. PENGAWAS KONSTRUKSI 0 ,00 0
9 PERWAKILAN DAGANG ASING 0 ,00 0
10 PELAYARAN / PENERBANGAN ASING 0 ,00 0
11 PELAYARAN DALAM NEGERI 0 ,00 0
12 PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP 0 ,00 0
13 TRANSAKSI DERIVATIVE YANG 0 ,00 0

DIPERDAGANGKAN DI BURSA
14 0 0 0
................................
JUMLAH BAGIAN A JBA 0

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN (RUPIAH)
(1) (2) (3)
1 BANTUAN / SUMBANGAN 0
2 HIBAH 0
3 DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf F UU PPh) 0
4 IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN 0
5 BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA 0

DARI BADAN PASANGAN USAHA
6
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR 0
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)
7 ................................ 0
JUMLAH BAGIAN B JBB 0
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

D.1.1.32.34
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - V
1771 - V
2019
DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DEVIDEN YANG DIBAGIKAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR
NO. NAMA ALAMAT NPWP DIVIDEN
RUPIAH % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ABDUL KARIM JL RAYA BRUMBUN MADE 26.466.099.4-645.000 78.000.000 100 0
JUMLAH JBA 78.000.000 100 0
BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO. NAMA ALAMAT NPWP JABATAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ABDUL KARIM JL RAYA MADE BRUMBUN 26.466.099.4-645.000 Direktur Utama
D.1.1.32.35
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN - VI
1771 - VI
2019
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PENYERTAAN MODAL

NO. NAMA ALAMAT NPWP
(RUPIAH) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH JBA 0
BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN (UTANG) DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO. NAMA NPWP JUMLAH PINJAMAN TAHUN BUNGA/TH
(RUPIAH) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BAGIAN C : DAFTAR PINJAMAN (PIUTANG) KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO. NAMA NPWP JUMLAH PINJAMAN TAHUN BUNGA/TH
(RUPIAH) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
D.1.1.32.36
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK : 2 0 1 9
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
NPWP: 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V M E D I A T A M A
NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

KELOMPOK / JENIS HARTA BULAN / TAHUN HARGA PEROLEHAN CATATAN
AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI
PEROLEHAN (RUPIAH)
(RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
ALAT KERJA 1/2015 40.000.000 0 GL GL 0 ada
Mebel 1/2010 9.000.000 0 GL GL 0 ADA
Mesin kantor 1/2010 12.500.000 0 GL GL 0 ADA
Perlengkapan lain, seperti televisi 1/2010 8.500.000 0 GL GL 0 ADA
Kelompok 2 :
0 0
Kelompok 3 :
0 0
Kelompok 4 :
0 0
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen :
0 0
Tidak Permanen :
0 0
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL 0
JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL 0
SELISIH PENYUSUTAN (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) 0
HARTA TIDAK BERWUJUD

Kelompok 1 :
0 0
Kelompok 2 :
0 0
Kelompok 3 :
0 0
Kelompok 4 :
Fiel Fiel
Fiel Fiel
LAMPIRAN KHUSUS 1A
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
TAHUN PAJAK : 2 0 1 9
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
NPWP: 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : C V M E D I A T A M A
NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

KELOMPOK / JENIS HARTA BULAN / TAHUN HARGA PEROLEHAN CATATAN
AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI
PEROLEHAN (RUPIAH)
(RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)
0 0
Kelompok lain-lain :
0 0
JUMLAH AMORTISASI FISKAL 0

JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL 0
SELISIH AMORTISASI (PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) 0
LAMONGAN , 3 0 0 4 1 9
WAJIB PAJAK
ABDUL KARIM,ST
Fiel Fiel
NON LAMPIRAN KHUSUS
8A-6 8A-6
KUALIFIKASI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN 2 0 1 9

DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP : 0 2 5 7 7 0 5 6 1 6 4 5 0 0 0
I. ELEMEN DARI NERACA
NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. KAS DAN SETARA KAS 191.227.172 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA 0
2. INVESTASI SEMENTARA 0 2. HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI 0

HUBUNGAN ISTIMEWA
3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 0 3. HUTANG BUNGA 0
4. PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN 0 4. HUTANG PAJAK 0

ISTIMEWA
5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 0 5. HUTANG DIVIDEN 0
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN 0 0
6. ISTIMEWA 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR
7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 0 7. HUTANG BANK 0
8. PERSEDIAAN 0 8. BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH 0

TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
9. BEBAN DIBAYAR DIMUKA 0 9. UANG MUKA PELANGGAN 0
10. UANG MUKA PEMBELIAN 0 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA 0
11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 0 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG 0
12. PIUTANG JANGKA PANJANG 0 12. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PAJAK LAIN 0
13. TANAH DAN BANGUNAN 0 13. HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG 0
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 70.000.000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN 0
15. DIKURANGI AKUMULASI PENYUSUTAN 70.000.000 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA 0
16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 0 16. MODAL SAHAM 0
17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 0 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) 0
18. HARTA TIDAK BERWUJUD 0 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 0
19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 0 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 0
20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 0 20. EKUITAS LAIN-LAIN 191.227.172
JUMLAH AKTIVA 191.227.172 JUMLAH AKTIVA 191.227.172
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)
1. PENJUALAN BERSIH 2.515.502.387
2. PERSEDIAAN AWAL 0
3. PEMBELIAN 2.255.525.215
4. PERSEDIAAN AKHIR 0
5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 2.255.525.215
6. LABA KOTOR (1 - 5) 259.977.172
7. BEBAN PENJUALAN 0
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 68.750.000
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 191.227.172
10. PENGHASILAN (BEBAN) LAIN 0
11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 0
12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 191.227.172
13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 0
14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 191.227.172
15. POS LUAR BIASA 0
16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 191.227.172
17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 0
18. LABA BERSIH (16 + 17) 191.227.172
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO. PIHAK - PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah
saya beritahuan dia atas adalah benar, lengkap dan jelas.
a. LAMONGAN 2 9 0 2 2 0 2 0
(Tempat) (tgl) (blnl) (thn)
b. X WAJIB PAJAK KUASA
c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
A B D U L K A R I M , S T
(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)
CV MEDIATAMA
LAPORAN LABA/RUGI
Periode 1 Januari 2019 sd 31 Desember 2019
Uraian Nilai (Rp.)
Peredaran Usaha Rp 2.515.502.387
Harga Pokok Penjualan

Harga Pokok Usaha Jasa Rp 2.255.525.215
Laba Bruto Rp 259.977.172
Biaya Administrasi dan Umum

Gaji Rp 40.000.000
Biaya Transport Rp 3.000.000
Biaya Penyusutan Rp -
Biaya Listrik, Telepon, Air Rp 2.500.000
Biaya ATK Rp 2.750.000
Registerasi, Retribusi Dan Perijinan Rp 20.500.000
Jumlah Rp 68.750.000
Laba Usaha Rp 191.227.172
Laba / (Rugi) Bersih Sebelum Pajak Rp 191.227.172
Lamongan, Januari 2020

Direktur
ttd
ABDUL KARIM, ST
CV MEDIATAMA
NERACA
31-Des-19
AKTIVA PASIVA
Aktiva Lancar Hutang

Kas dan Bank Rp 191.227.172 Hutang Bank Rp -
Piutang Rp -
Persediaan Rp -
Beban Dibayar Dimuka Rp -
Jumlah Aktiva Lancar Rp 191.227.172 Jumlah Hutang Rp -
Aktiva Tetap Modal

Inventaris Kantor Rp 30.000.000 Modal CV Rp 100.000.000
Alat Proyek Rp 40.000.000 Laba Ditahan Tahun Sebelumnya Rp -
Tanah dan Bangunan Rp - Laba/Rugi Tahun Berjalan Rp 191.227.172
Akumulasi Penyusutan (-) Rp (70.000.000) Prive Rp (100.000.000)
Jumlah Aktiva Tetap Rp - Jumlah Modal Rp 191.227.172
Total Aktiva Rp 191.227.172 Total Hutang dan Modal Rp 191.227.172
Lamongan, Januari 2020

Direktur
ttd
ABDUL KARIM, ST

Profil Company Mediatama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Company Mediatama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

COMPANY PROFILE

Besar Harapan kami, terkabulkan permohonan kami.

Lamongan, 02 Juli 2020

Alamat : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No.002 Lamongan

Nama : ABDUL KARIM, ST

Satuan Kerja : Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Lamongan, 02 Juli 2020

Alamat : Jl. Raya Made Gg. Brumbun No.002 Lamongan

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : CV MEDIATAMA

Ditetapkan tanggal : 27 Februari 2019

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Nama KBLI Kode KBLI

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Muhammad Alyas, SH, MH

Kode Kemampuan Dasar

H. Adi Purwoto, SE, ST

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Muhammad Alyas, SH, MH

Kode Kemampuan Dasar

H. Adi Purwoto, SE, ST

Nama Usaha : CV MEDIATAMA

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 31 Desember 2019

Dicetak tanggal : 05 Januari 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA

No. Pejabat Berwenang Kode/ Nama KBLI Lokasi Usaha

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 31 Desember 2019

Dicetak tanggal : 05 Januari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : CV MEDIATAMA

Diterbitkan tanggal : 27 Februari 2019 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 05 Januari 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

Dicetak tanggal : 05 Januari 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama : MIFTI FATONI, ST

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualiﬁkasi

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. H. Roy Meindo

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 9 s.d 1 2 1 9

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

a. X Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 …….

5 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI 5

6 JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ........................................................ 6 0

7 PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ...................

8 a KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

b KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

9 a PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

10 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI 10a 0

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) ......................................................... 10b 0

c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ............................................ 10c 0

d. JUMLAH (10a + 10b + 10c ) …….……………………...……………… 10e 0

11 a PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

13 PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

14 a PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR 14a 0

c PENGHASILAN KENA PAJAK (14a - 14b) 14c 0

d PPh YANG TERUTANG

g PPh PASAL 25 : (1/12 X 14 f) 14g 0