Profile Cam

COMPANY PROFILE
CV. CIPTA ANUGERAH MAS

Jl. Raya Jember No. 249 Kedayunan – Kabat
Banyuwangi
Phone : (0333) 631892 / 7719418
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENRY RACHMADI, ST.

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. CIPTA ANUGERAH MAS
dan atas nama
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma No. 10X Boyolangu Giri Banyuwangi
Telepon/ Fax : 081 217 715 865
Email : ciptaanmas@ymail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akta Notaris sesuai Akta Perubahan Nomor : 25, Tanggal : 20
Desember 2002 oleh Notaris Lubenah,SH ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak lansung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
7. Data – data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : CV. CIPTA ANUGERAH MAS
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Raya Jember No. 249 Kedayunan Banyuwangi

No. Telepon : 081 217 715 865
No. Fax :-
E-Mail : ciptaanmas@ymail.com
B. IJIN USAHA
No. IUJK : 503.602/45/429.113/2018
Masa berlaku ijin usaha : 3 tahun (01 Maret 2018 s/d 13 Februari 2021)
Instansi pemberi ijin usaha : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU KABUPATEN
BANYUWANGI
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 25
b. Tanggal : 30 Desember 2002
c. Nama Notaris : LUBENAH, SH
D. PENGURUS
1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. HENRY RACHMADI, ST. 3510142904750003 Direktur

2. HENDRO PRIYANTO, ST 3510162205760004 Wakil Direktur
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero
No. Nama No KTP Prosentase
1 Henry Rachmadi 3510142904750003 70%
2 Hendro Priyanto 3510162205760004 30%

2. PAJAK
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.162.371.5-627.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun SPT TAHUNAN 2019
Terakhir Nomor / Tanggal 84715106498202016910 / Tgl 16/01/2020
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : CIPTA ANUGERAH MAS, CV
Nama Pimpinan / PJBU : HENRY RACHMADI, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Jember No. 249 Ds. Kedayunan Kec. Kabat
Kabupaten / Kota : Kab. Banyuwangi Kode Pos : 68465
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0333-631892 Fax : 0333-635019
E-mail : ciptaanmas@ymail.com
NPWP : 02.162.371.5-627.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 3510 - 06 - 054 - 1 - 13 - 009370
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 14 Februari 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 13 Februari 2021 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 13 Agustus 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal
13 Agustus 2020.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 9 Januari 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPKAINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG004 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial - -
H.Tombak Abdullah
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : HENRY RACHMADI, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Jember No. 249 Ds. Kedayunan Kec. Kabat
Kabupaten / Kota : Kab. Banyuwangi Kode Pos : 68465
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0333-631892 Fax : 0333-635019
E-mail : ciptaanmas@ymail.com
NPWP : 02.162.371.5-627.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 3510 - 07 - 054 - 1 - 13 - 009370
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 14 Februari 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 13 Februari 2021 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 13 Agustus 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal
13 Agustus 2020.
Pada tanggal : 9 Januari 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPKAINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K1 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara
3 K1 SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal - -
H.Tombak Abdullah
KETUA UMUM
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:
Nama Usaha : CV CIPTA ANUGERAH MAS

Nomor Induk Berusaha : 9120109331434
Alamat Kantor / : Jl.JEMBER 249, Kel. Kedayunan, Kec. Kabat, Kab.
Korespondensi Banyuwangi, Prov. Jawa Timur
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 29 Desember 2019
Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

KOMITMEN/EFEKTIF

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha
1 Menteri Pekerjaan Umum dan KBLI: 41012 - KONSTRUKSI GEDUNG Jl.RAYA JEMBER NO 249 RT.02
Perumahan Rakyat PERKANTORAN RW.05 KEC. KABAT. DESA
Nomor Proyek: 201912-2916-0315-1194-469 KEDAYUNAN
Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Kab. Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
Nama Usaha : -
2 Menteri Pekerjaan Umum dan KBLI: 42111 - KONSTRUKSI JALAN RAYA Jl. RAYA JEMBER NO.249 RT.02
Perumahan Rakyat Nomor Proyek: 201912-2916-0315-1398-798 RW.05 KEC. KABAT DESA
KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
3 Menteri Pekerjaan Umum dan KBLI: 42113 - KONSTRUKSI LANDASAN Jl. RAYA JEMBER NO.249 RT.02
Perumahan Rakyat PACU PESAWAT TERBANG RW.05 KEC. KABAT DESA
Nama Usaha : -
4 Menteri Pekerjaan Umum dan KBLI: 42114 - KONSTRUKSI JALAN REL Jl. RAYA JEMBER NO.249 RT.02
Perumahan Rakyat DAN JEMBATAN REL RW.05 KEC. KABAT DESA
Nama Usaha : -
5 Menteri Pekerjaan Umum dan KBLI: 42211 - KONSTRUKSI JARINGAN Jl. RAYA JEMBER NO.249 RT.02
Perumahan Rakyat IRIGASI RW.05 KEC. KABAT DESA
Nama Usaha : -
6 Menteri Pekerjaan Umum dan KBLI: 42212 - KONSTRUKSI BANGUNAN Jl. RAYA JEMBER NO.249 RT.02
Perumahan Rakyat PENGOLAHAN, PENYALURAN DAN RW.05 KEC. KABAT DESA
PENAMPUNGAN AIR MINUM, AIR KEDAYUNAN
LIMBAH DAN DRAINASE Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nomor Proyek: 201912-2916-0315-2715-523 Kab. Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
Nama Usaha : -
Perumahan Rakyat PRASARANA SUMBER DAYA AIR RW.05 KEC. KABAT DESA
Nama Usaha : -
Perumahan Rakyat PELABUHAN BUKAN PERIKANAN RW.05 KEC. KABAT DESA
Nama Usaha : -

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120109331434
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV CIPTA ANUGERAH MAS

Alamat Kantor/Korespondensi : Jl.JEMBER 249, Kel. Kedayunan, Kec. Kabat, Kab. Banyuwangi,
Prov. Jawa Timur
NPWP : 02.162.371.5-627.000
Nomor Telepon :
Nomor Fax : -
Email : ciptaanugerahmas19@yahoo.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Diterbitkan tanggal : 13 Maret 2019 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120109331434
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 42912 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN BUKAN
PERIKANAN
2 42911 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER
DAYA AIR
3 47521 PERDAGANGAN ECERAN BARANG LOGAM UNTUK
BAHAN KONSTRUKSI
4 47411 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
5 47611 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENULIS
DAN GAMBAR
6 42114 KONSTRUKSI JALAN REL DAN JEMBATAN REL
7 47420 PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS PERALATAN
AUDIO DAN VIDEO DI TOKO
8 47630 PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS PERALATAN
OLAHRAGA DI TOKO
9 01611 JASA PENGOLAHAN LAHAN
10 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
11 47612 PERDAGANGAN ECERAN HASIL PENCETAKAN
DAN PENERBITAN
12 47793 PERDAGANGAN ECERAN MESIN LAINNYA DAN
PERLENGKAPANNYA
13 42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
14 47763 PERDAGANGAN ECERAN PUPUK DAN
PEMBERANTAS HAMA
15 42212 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN,
PENYALURAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINUM,
AIR LIMBAH DAN DRAINASE

16 47796 PERDAGANGAN ECERAN ALAT-ALAT PERTANIAN

17 42113 KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT
TERBANG
18 41012 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
19 47524 PERDAGANGAN ECERAN SEMEN, KAPUR, PASIR
DAN BATU
20 47753 PERDAGANGAN ECERAN IKAN HIAS
21 47591 PERDAGANGAN ECERAN FURNITUR
22 47795 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TRANSPORTASI
AIR DAN PERLENGKAPANNYA
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Alamat Kantor / : Jl.JEMBER 249, Kel. Kedayunan, Kec. Kabat, Kab.
Korespondensi Banyuwangi, Prov. Jawa Timur
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

KOMITMEN/EFEKTIF

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha
1 Menteri Perdagangan KBLI: 47521 - PERDAGANGAN ECERAN Jl. RAYA JEMBER 249 RT.02 RW.05
BARANG LOGAM UNTUK BAHAN KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
KONSTRUKSI Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nama Usaha : -
ALAT TULIS MENULIS DAN GAMBAR KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nomor Proyek: 201912-2916-0315-3089-584 Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nama Usaha : -
FURNITUR KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
KOMPUTER DAN PERLENGKAPANNYA KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
KHUSUS PERALATAN AUDIO DAN VIDEO KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
DI TOKO Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nama Usaha : -
HASIL PENCETAKAN DAN PENERBITAN KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
KHUSUS PERALATAN OLAHRAGA DI KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
TOKO Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nama Usaha : -
IKAN HIAS KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
PUPUK DAN PEMBERANTAS HAMA KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -

ALAT-ALAT PERTANIAN KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
ALAT TRANSPORTASI AIR DAN KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
PERLENGKAPANNYA Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nama Usaha : -
SEMEN, KAPUR, PASIR DAN BATU KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
Nama Usaha : -
MESIN LAINNYA DAN KEC.KABAT DESA KEDAYUNAN
PERLENGKAPANNYA Kel. Kedayunan Kec. Kabat Kab/Kota.
Nama Usaha : -

SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Nama Tenaga Kerja : HENRY RACHMADI, ST
JL. WIJAYA KUSUMA NO. 10 X RT.003 RW.002 DS. BOYOLANGU KEC.
Alamat :
GIRI KAB. BANYUWANGI
Jenis Keterampilan Kerja : PELAKSANA PEKERJAAN JALAN
Kualifikasi : KELAS I
Masa Berlaku : 3 (Tiga) Tahun
Diregistrasi di : Surabaya
Tanggal : 13 Juni 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Jawa Timur

Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif
Nomor Registrasi
2.2.045.1.175.13.293251
Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan pelaksanaan pekerjaan jalan, sistem manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan ketentuan
pengendalian lingkungan kerja sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan jalan
3. Melaksanakan pekerjaan jalan
4. Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan jalan
Pada tanggal : 13 Juni 2019
JUMIAN, ST., MT.

KETUA UMUM
Keterangan:
Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
SERTIFIKAT KEAHLIAN
bahwa :
Nama : HENRY RACHMADI, ST
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - UTAMA
Nomor Registrasi
1.6.603.1.151.09.1072920
Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 21 November 2018
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional

Badan Pelaksana
Direktur Registrasi dan Hukum
Albertus P. Sitanggang
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:
AHLI K3 KONSTRUKSI - UTAMA
Saya berjanji:
1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Saya:
a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
Saya yang berjanji:
HENRY RACHMADI, ST
Anggota Asosiasi Profesi ATAPI
No: 754/SKA/151/09/XI/2018
Syarifuddin Tahir, SE, ST, MM

KETUA UMUM
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan daa kurun waktu 10 tahun terakhir)
Bidang/ Sub
Nama Paket Pemberi Tugas/ Pejabat
Bidang Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut
Pekerjaan Pembuat Komitmen
Pekerjaan
No.
BA.
Lokasi BA. Serah
Serah
Alamat/tele Terima II
Nama Nomor / Tgl Nilai Terima I
pon
Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. D161. Jasa Kec. DINAS Jl. H.O.S 602.1/5524.1 Rp. 30 30 Juli 21 Maret
PEMELIHARAAN Pelaksana Srono PEKERJA Cokroaminot 8.073/429.11 188.222.000, Agustus 2018 2019
JALAN DI JALAN untuk AN UMUM o No. 101 7/BM/2018 - 2018
JEND. SUDIRMAN Konstruksi CIPTA Banyuwangi Tgl. 30 April
DESA REJOAGUNG Jalan Raya KARYA 2018
KEC. SRONO (kecuali jalan DAN
layang), Jalan, PENATAA
Rel Kereta Api, N RUANG
dan Landas KAB.
Pacu Bandara BANYUWA
NGI
2. D205. Jasa Kec. DINAS Jl. H.O.S 602.1/9813.1 Rp. 12 02 14 April

PEMELIHARAAN Pelaksana Banyuwa PEKERJA Cokroaminot 8.197/429.11 297.584.000, November Oktober 2019
JALAN UDANG untuk ngi AN UMUM o No. 101 7/BM/2018 - 2018 2018
WINDU KEC. Konstruksi CIPTA Banyuwangi Tgl. 12 Juli
BANYUWANGI Jalan Raya KARYA 2018
(kecuali jalan DAN
layang), Jalan, PENATAA
Rel Kereta Api, N RUANG
dan Landas KAB.
Pacu Bandara BANYUWA
NGI
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak *) Progress Terakhir

Bidang Sub. Bidang Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Nama Alamat/Telp No./Tgl Nilai (rencana kerja
)% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Profile Cam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profile Cam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

COMPANY PROFILE

CV. CIPTA ANUGERAH MAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENRY RACHMADI, ST.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Raya Jember No. 249 Kedayunan Banyuwangi

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. HENRY RACHMADI, ST. 3510142904750003 Direktur

1 Henry Rachmadi 3510142904750003 70%

2 Hendro Priyanto 3510162205760004 30%

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.162.371.5-627.000

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Muhammad Alyas, SH, MH

Kode Kemampuan Dasar

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Muhammad Alyas, SH, MH

Kode Kemampuan Dasar

Nama Usaha : CV CIPTA ANUGERAH MAS

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 29 Desember 2019

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

Nama Usaha : CV CIPTA ANUGERAH MAS

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 29 Desember 2019

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : CV CIPTA ANUGERAH MAS

Diterbitkan tanggal : 13 Maret 2019 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

16 47796 PERDAGANGAN ECERAN ALAT-ALAT PERTANIAN

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Usaha : CV CIPTA ANUGERAH MAS

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 29 Desember 2019

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

Nama Usaha : CV CIPTA ANUGERAH MAS

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 29 Desember 2019

Dicetak tanggal : 17 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Jawa Timur

Muhammad Alyas, SH, MH

JUMIAN, ST., MT.

Nama : HENRY RACHMADI, ST

Klasiﬁkasi dan Kualiﬁkasi Tenaga Ahli

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional

Direktur Registrasi dan Hukum

AHLI K3 KONSTRUKSI - UTAMA

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya yang berjanji:

Anggota Asosiasi Profesi ATAPI

Syarifuddin Tahir, SE, ST, MM

2. D205. Jasa Kec. DINAS Jl. H.O.S 602.1/9813.1 Rp. 12 02 14 April

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak *) Progress Terakhir

Anda mungkin juga menyukai