DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

PROV. SULAWESI BARAT

TAHUN ANGGARAN 2019

DOKUMEN
PENAWARAN

PAKET PEKERJAAN :
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI D.I PAPALANG KAB.
MAMUJU

CV. SAMANTHA PRADANA

Nomor : 09/DOK.PNWR / CV.SP/PJIDI /VII/2019 Mamuju, 30 Juli 2019
Lampiran : Satu (1) berkas

Kepada Yth.
Pokja Pemilihan Kelompok Kerja (Empat Puluh Tujuh) Pemilihan Pokja-XLVII
Pemerintah Kab. Mamuju Prov. Sulbar
di -
Kantor Di
Jln. Abd. Malik Pattana Endeng
Prov. Sulawesi Barat

Perihal : Penawaran Pekerjaan Peningkatan Jaringan Irigasi D.I Papalang Kab. Mamuju

Sehubungan dengan pengumuman Tender Pasca kualifikasi dan Dokumen Pemilihan Nomor :
009/CV.SP/Dok.Pem/Pokja-XLVII/2019 tanggal 30 Juli 2019 dan setelah kami pelajari dengan saksama
Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan serta adendum Dokumen Pemilihan, dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Peningkatan Jaringan Irigasi D.I Papalang Kab. Mamuju)
sebesar Rp 1.000.000.000,- (1 Milyar Rupiah) Termasuk PPN Penawaran ini sudah memperhatikan
ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 120 (Seratus Dua Puluh ) Hari Kalender sejak batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan;
c. Daftar Isian Peralatan Utama;
d. Daftar Isian Personil Manajerial beserta Surat Pernyataan Kepemilikan Sertifikat Kompetensi Kerja ;
e. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK);
f. Dokumen Lain yang disyaratkan;

2. Dokumen Penawaran Harga, terdiri dari :

a. Daftar Kuantitas dan Harga;
b. Analisa Harga Satuan3. Dokumen Lain :
a. Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam, Keikutsertaannya Tidak Menimbulkan Pertentangan
Kepentingan Pihak yang Terkait, Tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan Usahanya
Tidak sedang Dihentikan dan / atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha Tidak sedang dalam
menjalani Sanksi Pidana
b. Surat Pernyataan Pengurus / Pegawai Tidak Berstatus Aparatur Sipil Negara (ASN), kecuali yang
bersangkutan mengambil Cuti di luar Tanggungan Negara
c. Surat Pernyataan Kepemilikan Sertifikat Kompetensi Kerja
d. Pakta Komitmen Keselamatan Kerja

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan serta Pokja Pemilihan tidak terikat untuk menetapkan
Penawaran terendah sebagai Pemenang.
Mamuju 30 Juli 2019
CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY. ST
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI / TENAGA AHLI / TEKNIS / TERAMPIL
PENDIDIKAN
PENGALAMAN
NO. NAMA JABATAN / POSISI SERTIFIKAT KEAHLIAN TERAKHIR &
KERJA (TAHUN)
JURUSAN
SKT TS-004: Juru Ukur/ Teknisi Survey
1. Muhammad Riski, ST. Juru Ukur/Teknisi Survey Pemataan S.1 Teknik 4 Tahun
Pemetaan

2. Munawir Azis Pelaksana Saluran Irigasi SKT TS-003 : Pelaksana Saluran Irigasi SMK Teknik 2 Tahun

3. Rikawati,S,pd. Petugas K3 SKT TS-003 : Sertifikat KeahlIn K3 SMK Teknik 3 Tahun

4. Suaib Drafter Ijazah Teknik Bangunan SMK Teknik 1 Tahun

5. Jumaliah Marzuki Administrasi/ Operator Komputer Ijazah / Sertifikat Komputer SMK Teknik 1 Tahun

6. Wirdayanti Managerial Keuangan Ijazah SMK Teknik 1 Tahun

Mamuju,30 Juli 2019

CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI, DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA
MINIMAL YANG DIBUTUHKAN;

No. Nama Alat Jumlah Alat Kapasitas Ket.

1. Esvacator 3 Unit Min- PC-100 Milik

2. Dumptruck 1 Unit Min. 3-4 m3 Milik

3. Waterpass 1 Unit - Milik

Mamuju,30 Juli 2019

CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Tezar Rinaldy. ST
No. Identitas : 7602010604830002
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. WR. Monginsidi No.4/A Mamuju
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. SAMANTHA PRADANA

Mamuju,30 Juli 2019

CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PAKET PEKERJAAN
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI PAPALANG D.I KAB.
MAMUJU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROV. SULAWESI
BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEZAR RINALDY,ST.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SAMANTHA PRADANA
dan atas nama
Alamat : Jl. WR. Monginsidi
Telepon / Fax : 081342968434
Email : samantha_pradana@live.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris Pendirian Perusahaan Nomor -35- tanggal 19/11/2010 oleh Notaris Susi Ua’
Sarurah di Mamuju;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses Pengadaanini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama CV : CV. SAMANTHA PRADANA

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Husni Thamrin Kel. Rimuku - Mamuju

No. Telepon : 081342968434
No. Fax : -
E-Mail : samantha_pradana@live.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. IZIN USAHA

No. SITU : 503/174/III/2016/BPM-PTSP

Masa Berlaku SITU : 11 Maret 2021

No. SIUP : 4447/34-02/SIUP-PK/VII/2014/BPPT

Masa Berlaku SIUP : 26 Agustus 2021

No. HO : 332/161/III/2016/BPM-PTSP

Masa Berlaku HO : 11 Maret 2020

No. TDP : 340234410075

Masa Berlaku TDP : 11 Maret 2021

Masa Berlaku IUJK : 26 Mei 2021

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kab. Mamuju
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian CV
A. Nomor Akta : -35-
B. Tanggal : 19/11/2010
C. Nama Notaris : Susi Ua’ Sarurah,SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

A. Nomor Akta : -
B. Tanggal : -
C. Nama Notaris : -

D. PENGURUS

1. DIREKSI/PENGURUS BADAN USAHA

JABATAN
NO. NAMA NO. KTP DALAM
PERUSAHAAN

1. TEZAR RINALDY,ST. 7602010604830002 Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN PESERO

1. TEZAR RINALDY,ST. 7602010604830002 100 %

2. PAJAK

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.104.217.9-814.0000

b. Bukti Laporan Pajak : Terlampir

Tahun Terakhir

c. Bukti Laporan Bulanan : Terlampir

(Tiga Bulan Terakhir)

d. Surat Keterangan Fiskal : Pengganti huruf b dan c

F. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI / TEKNIS BADAN USAHA)
PENDIDIKAN
PENGALAMAN
NO. NAMA JABATAN / POSISI SERTIFIKAT KEAHLIAN TERAKHIR &
KERJA (TAHUN)
JURUSAN
SKT TS-004: Juru Ukur/ Teknisi Survey
1 Muhammad Riski, ST. Juru Ukur/Teknisi Survey Pemataan S.1 Teknik 4 Tahun
Pemetaan

2 Munawir Azis Pelaksana Saluran Irigasi SKT TS-003 : Pelaksana Saluran Irigasi SMK Teknik 2 Tahun

3 Suaib Drafter Juru Gambar/Draftman Sipil SMK Teknik 3 Tahun

4 Rikawati,S,pd. Petugas K3 SKT TS-003 : Sertifikat Keahlian K3 SMA 1 Tahun

5. Jumaliah Marzuki Administrasi/ Operator Komputer Ijazah / Sertifikat Komputer SMK Teknik 1 Tahun

6 Wirdayanti Managerial Keuangan Ijazah SMK Teknik 1 Tahun

Mamuju,30 Juli 2019

CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
 DATA FASILITAS / PERALATAN/PERLENGKAPAN
STATUS
JENIS FASILITAS/ KAPASITAS ATAU
MERK DAN TAHUN KONDISI LOKASI KEPEMILIKAN/
NO. PERALATAN/ JUMLAH OUTPUT PADA
TIPE PEMBUATAN (%) SEKARANG DUKUNGAN
PERLENGKAPAN SAAT INI
SEWA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Beton Molen 100% Baik Mamuju
1 Unit 0.3 – 0.6 M3 Globe 2008 Milik
Beton Molen 100% Baik Mamuju
1 Unit 0.3 – 0.6 M3 Hercules 2010 Milik
Beton Molen 100% Baik Mamuju
1 Unit 0.3 – 0.6 M3 Globe 2011 Milik
Beton Molen 100% Baik Mamuju
1 Unit 0.3 – 0.6 M3 Hercules 2011 Milik
2. Dump Truk 2015 100% Baik Mamuju
2 Unit 3 – 5 Ton Toyota Dyna Milik
3. Stamper Tangan 100% Baik Mamuju
1 Unit 3,5 PK Kodok 2015 Milik
4. Vibrator Beton 100% Baik Mamuju
1 Unit 6 HP Robin Honda 2011 Milik
5. Genset Gasoline 100% Baik Mamuju
1 Unit 1000 Watt 2015 Milik
Generation
6. Gerobak Dorong 100% Baik Mamuju
4 Unit 0,6 – 1,0 M3 Artco 2011 Milik

Mamuju,30 Juli 201

CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
 G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
PEMBERI TUGAS / TANGGAL SELESAI
TAHUN KONTRAK
NAMA PAKET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN MENURUT
NO. PELAKSANAAN LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT / BA SERAH
PEKERJAAN NAMA NO / TGL NILAI (Rp.) KONTRAK
TELEPON TERIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Pembangunan Rumah 2018 Pap, Dinas Kesehatan Jln. Abd. Malik Pattana 520/1724/SPK/XI 1.055.470.000 16/11/2018 16/11/2018
Pelindung Vertikal Dyryer 3 Mamuju Kab. Mamuju Endeng Mamuju /2018/DISTAN
Sulbar Prov.Sulbar Distan

Mamuju,30 Juli 2019

CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
 H. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
PEMBERI TUGAS /
KONTRAK PROGRES TERAKHIR
BIDANG / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NO NAMA PAKET
SUB BIDANG LOKASI KONTRAK PRESTAS
. PEKERJAAN ALAMAT /
PEKERJAAN NAMA NO / TGL NILAI (Rp.) RENCANA I KERJA
TELEPON
(%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

TIDAK ADA

Mamuju,30Juli 2019
CV. SAMANTHA PRADANA

TEZAR RINALDY
Direktur
I.Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari bank :

Nama Bank : PT. Bank Sulselbar Cabang Mamuju

Nomor Rekening : 071.003.000018389.1
No. Surat Dukungan : 100/Mu/DukBank/VII/2019
Tanggal Surat : 26 Juli 2019
Nilai : Rp. 100.000.000.-

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Mamuju, 30 Juli 2019

CV. Samantha Pradana

Tezar Rinaldy
Direktur