PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Habib Mochamad Noercahjo, ST

Alamat : Jalan Melati Kota Pekanbaru
No KTP : 1471091106770062
No. NPWP : 15.490.728.1-216.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Fasilitas Layanan
Perpustakaan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Interior Consultant sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Mei tahun 2022 sampai dengan
bulan Desember tahun 2022 dengan posisi sebagai tenaga Supervisi Engineer.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Menyetujui ; Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat pernyataan

Ir. Indra Utama Habib Mochamad Noercahjo, ST

Direktur Supervisi Engineer
 .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Team Leader

2. Nama Perusahaan CV. Interior Consultant
3. Nama Personil : Habib Mochamad Noercahjo, ST
4. Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 11 Juni 1977
5. Alamat tempat tinggal : Jalan Melati Kota Pekanbaru
6. Pendidikan : S1 Teknik Sipil, Universitas Islam Indonesia, Tahun
2002
7. Pendidikan Non Formal -
8. Penguasaan Bahasa Inggris : Sangat Baik
dan bahasa Indonesia
9. Telepon : -
10. Agama : Islam
11. Status Perkawinan : Kawin
15. Pengalaman Kerja :

1. Tahun 2020 - 2021

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor Baru
Pengadilan Negeri Teluk Kuantan
c. Lokasi Proyek : Kab. Kuantan Singingi
d. Pengguna Jasa : Pengadilan Negeri Teluk Kuantan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 05 November 2020 s/d 25 Juli 2021 (8.5 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

2. Tahun 2019
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Renovasi Gedung dan Bangunan Kantor
Imigrasi Kelas II TPI Tembilahan
c. Lokasi Proyek : Tembilahan
d. Pengguna Jasa : Kantor Imigrasi Kelas II TPI Tembilahan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 16 Agustus 2019 s/d 13 Desember 2019 (4 Bulan)
 .

h. Status Kepegawaian : Tetap

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

3. Tahun 2018
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Perpustakaan
Insan Cendikia Siak
c. Lokasi Proyek : Kab. Siak
d. Pengguna Jasa : Kemenag cq MAN IC Siak
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 23 Juli 2018 s/d 17 Desember 2018 ( 05 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

4. Tahun 2017
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant JO CV. Japari Utama
Consulting Engineering
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Renovasi Rumah Dinas Bupati
Pelalawan
c. Lokasi Proyek : Kab. Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas PUPR
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 29 Agustus 2017 4 s/d 27 Desember 2017 ( 04
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa
 .

5. Tahun 2016
a. Nama Perusahaan : CV. Mitra Bangun Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Klinik Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun
Anggaran 2016
c. Lokasi Proyek : Prov. Sumsel
d. Pengguna Jasa : Dinas Keshatan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 10 Februari 2016 s/d 07 September 2016 ( 07
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

6. Tahun 2016
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Pengelola Sains
Tecno Park di Provinsi Riau
c. Lokasi Proyek : Prov. Riau
d. Pengguna Jasa : Kementrian Dikti
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 13 September 2016 s/d 23 Desember 2016 ( 03
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

7. Tahun 2015
a. Nama Perusahaan : CV. IFRO KURNIA CONSULTANT
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan SDN 01 Kecamatan
Rimbamelitang Kab. Rokan Hilir
c. Lokasi Proyek : Kab. Rokan Hilir
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2015 s/d 16 Desember 2015 ( 7 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
 .

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

8. Tahun 2014
a. Nama Perusahaan : CV. Tiora Berlian Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Studio Radio TV dan Balai
Wartawan (Tahap II)
c. Lokasi Proyek : Kab. Inhu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 25 Agustus 2014 s/d 23 Desember 2014 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

9. Tahun 2013
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Rehabilitasi Sedang/Berat Bangunan
Sekolah
c. Lokasi Proyek : Kabupaten Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 01 Juli 2013 s/d 24 November 2013 ( 04 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

10. Tahun 2013

a. Nama Perusahaan : CV. Heritage Karya Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor UPT Dinas
Pendidikan
c. Lokasi Proyek : Kabupaten Rokan Hulu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pemuda dan Olahraga
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 12 Februari 2013 s/d 12 Juni 2013 (4 Bulan )
 .

h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

11. Tahun 2012

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Dosen FISIP
Universitas Riau Pekanbaru
c. Lokasi Proyek : Kota Pekanbaru
d. Pengguna Jasa : Universitas Riau
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 04 Agustus 2012 s/d 01 Desember 2012 ( 4 Bulan
)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

12. Tahun 2011

a. Nama Perusahaan : PT. BUMI MARNA INDONUSA
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Rawat Inap RSUD Kota
Dumai
c. Lokasi Proyek : Kota Dumai
d. Pengguna Jasa : DPU
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 18 Agustus 2011 s/d 25 Desember 2011 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

13. Tahun 2010

a. Nama Perusahaan : CV. Persada Nusantara Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Gedung Utama IPDN
c. Lokasi Proyek : Kab. Rokan Hilir
d. Pengguna Jasa : Dinas CKTR Rokan Hilir
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
 .

g. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2010 s/d 20 Desember 2010 (7 Bulan)

h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi Dari : Terlampir
Penggguna Jasa

14. Tahun 2009

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Gedung Sekolah
c. Lokasi Proyek : Kab. Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 31 Juli 2009 s/d 30 Desember 2009 (5 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi Dari : Terlampir
Penggguna Jasa

15. Tahun 2009

a. Nama Perusahaan : CV. Alam Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan SMA/MA Kecamatan
Pinggir
c. Lokasi Proyek : Kab. Bengkalis
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 16 Maret 2009 s/d 14 Juli 2009 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi Dari : Terlampir
Penggguna Jasa

16. Tahun 2008

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Kantor Pengelola Pasar
Rumbai
c. Lokasi Proyek : Kota Pekanbaru
d. Pengguna Jasa : Dinas Pemukiman dan Prasarana Wilayah
e. Posisi Penugasan : Team Leader
 .

f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK

g. Waktu Pelaksanaan : 09 Juni 2008 s/d 09 Nopember 2008 (5 bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi Dari : Terlampir
Penggguna Jasa

17. Tahun 2007

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Pembangunan Pasar Desa
Kabupaten Indragiri Hulu
c. Lokasi Proyek : Kab. Inhu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pasar
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 20 Juli 2007 s/d 20 Desember 2007 (5 Bulan)
h. Status Kepegawaian : tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

18. Tahun 2006

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan UGB, TRK SMP/Mts,
SMA/SMK Kabupaten Kampar
c. Lokasi Proyek : Kab. Kampar
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum
e. Posisi Penugasan : Team Leader
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 06 Oktober 2006 s/d 22 Desember 2006 (2 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

19. Tahun 2005

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Pusat Pengelolaan Beras
(Rice Processing Complex) di Kabupaten Rokan Hilir
c. Lokasi Proyek : Kab. Rohil
d. Pengguna Jasa : Dinas Tanaman Pangan Prov Riau
 .

e. Posisi Penugasan : Team Leader

f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 12 April 2005 s/d 08 Desember 2005 (7 Bulan)

h. Status Kepegawaian : Tetap

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dari : Terlampir
Pengguna Jasa

11. Status kepegawaian pada : Tetap

perusahaan ini

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mengetahui Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat penyataan

Ir. Indra Utama Habib Mochamad Noercahjo, ST

Direktur Team Leader
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sunarto, ST
Alamat : Perumahan Putri Tujuh Blok A No.7 RT : 001 RW
:003 Kel. Sidomulyo Barat Kec. Tampan
No KTP : 1471091106770062
No. NPWP : 15.490.728.1-216.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Fasilitas Layanan
Perpustakaan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Interior Consultant sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Mei tahun 2022 sampai dengan
bulan Desember tahun 2022 dengan posisi sebagai tenaga Senior Inspector.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Menyetujui ; Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat pernyataan

Ir. Indra Utama Sunarto, ST

Direktur Senior Inspector
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : SUNARTO

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

ARSITEK - MADYA

Nomor Registrasi
1.1.101.2.142.04.1945076

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 22 Januari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 21 Januari 2023.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 22 Januari 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

ARSITEK - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

SUNARTO

Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO

No: -

Yuliasman,ST
KETUA UMUM
 Penyampaian SPT Elektronik
© Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : SUNARTO
NPWP : 76.762.215.2-216.000
Tahun Pajak : 2020
Masa Pajak : 01-12
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT :Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 31/03/2021
Nomor Tanda Terima Elektronik : 31152306453216731401
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Senior Inspector

2. Nama Perusahaan CV. Interior Consultant
3. Nama Personil : Sunarto, ST
4. Tempat dan tanggal lahir : Mutai, 7 Juli 1977
5. Alamat tempat tinggal : Perumahan Putri Tujuh Blok A No.7 RT : 001 RW :003
Kel. Sidomulyo Barat Kec. Tampan
6. Pendidikan : S1 Teknik Arsitek Universitas Ekasakti Tahun 2009
7. Pendidikan Non Formal -
8. Penguasaan Bahasa Inggris : Sangat Baik
dan bahasa Indonesia
9. Telepon : -
10. Agama : Islam
11. Status Perkawinan : Kawin
15. Pengalaman Kerja :

1. Tahun 2020
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Pembangunnan Gedung Kantor
Pengelolaan Informasi Publik Kejaksaan Negeri
Pelalawan Kabupaten Pelalawan
c. Lokasi Proyek : Kab Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas PUPR
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 07 Agustus 2020 s/d 20 November 2020 (3.5
Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

2. Tahun 2019
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Renovasi Gedung dan Bangunan Kantor
Imigrasi Kelas II TPI Tembilahan
c. Lokasi Proyek : Tembilahan
d. Pengguna Jasa : Kantor Imigrasi Kelas II TPI Tembilahan
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
 .

f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK

g. Waktu Pelaksanaan : 16 Agustus 2019 s/d 13 Desember 2019 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

3. Tahun 2018
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Perpustakaan
Insan Cendikia Siak
c. Lokasi Proyek : Kab. Siak
d. Pengguna Jasa : Kemenag cq MAN IC Siak
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 23 Juli 2018 s/d 17 Desember 2018 ( 05 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

4. Tahun 2017
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant JO CV. Japari Utama
Consulting Engineering
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Renovasi Rumah Dinas Bupati
Pelalawan
c. Lokasi Proyek : Kab. Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas PUPR
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 29 Agustus 2017 4 s/d 27 Desember 2017 ( 04
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa
 .

5. Tahun 2016
a. Nama Perusahaan : CV. Mitra Bangun Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Klinik Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun
Anggaran 2016
c. Lokasi Proyek : Prov. Sumsel
d. Pengguna Jasa : Dinas Keshatan
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 10 Februari 2016 s/d 07 September 2016 ( 07
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

6. Tahun 2016
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Pengelola Sains
Tecno Park di Provinsi Riau
c. Lokasi Proyek : Prov. Riau
d. Pengguna Jasa : Kementrian Dikti
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 13 September 2016 s/d 23 Desember 2016 ( 03
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

7. Tahun 2015
a. Nama Perusahaan : CV. Ifro Kurnia Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan SDN 01 Kecamatan
Rimbamelitang Kab. Rokan Hilir
c. Lokasi Proyek : Kab. Rokan Hilir
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2015 s/d 16 Desember 2015 ( 7 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
 .

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

8. Tahun 2014
a. Nama Perusahaan : CV. Tiora Berlian Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Studio Radio TV dan Balai
Wartawan (Tahap II)
c. Lokasi Proyek : Kab. Inhu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 25 Agustus 2014 s/d 23 Desember 2014 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

9. Tahun 2013
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Rehabilitasi Sedang/Berat Bangunan
Sekolah
c. Lokasi Proyek : Kabupaten Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 01 Juli 2013 s/d 24 November 2013 ( 04 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

10. Tahun 2013

a. Nama Perusahaan : CV. Heritage Karya Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor UPT Dinas
Pendidikan
c. Lokasi Proyek : Kabupaten Rokan Hulu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pemuda dan Olahraga
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 12 Februari 2013 s/d 12 Juni 2013 (4 Bulan )
 .

h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

11. Tahun 2012

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Dosen FISIP
Universitas Riau Pekanbaru
c. Lokasi Proyek : Kota Pekanbaru
d. Pengguna Jasa : Universitas Riau
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 04 Agustus 2012 s/d 01 Desember 2012 ( 4 Bulan
)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

12. Tahun 2011

a. Nama Perusahaan : PT. BUMI MARNA INDONUSA
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Rawat Inap RSUD Kota
Dumai
c. Lokasi Proyek : Kota Dumai
d. Pengguna Jasa : DPU
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 18 Agustus 2011 s/d 25 Desember 2011 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

13. Tahun 2010

a. Nama Perusahaan : CV. Persada Nusantara Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Gedung Utama IPDN
c. Lokasi Proyek : Kab. Rokan Hilir
d. Pengguna Jasa : Dinas CKTR Rokan Hilir
e. Posisi Penugasan : Ahli Arsitektur
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
 .

g. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2010 s/d 20 Desember 2010 (7 Bulan)

h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi Dari : Terlampir
Penggguna Jasa

11. Status kepegawaian pada : Tetap

perusahaan ini

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mengetahui Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat penyataan

Ir. Indra Utama Sunarto, ST

Direktur Ahli Arsitektur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrul, ST
Alamat : Perum Bumi Andalas Blok C 04 Tampan Pekanbaru
No KTP : 1401030104670004
No. NPWP : 67.820.916.4-221.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Fasilitas Layanan
Perpustakaan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Interior Consultant sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Mei tahun 2022 sampai dengan
bulan Desember tahun 2022 dengan posisi sebagai tenaga Ahli K3 Konstruksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Menyetujui ; Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat pernyataan

Ir. Indra Utama Nasrul, ST

Direktur Ahli K3 Konstruksi
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : NASRUL, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Nomor Registrasi
1.6.603.2.193.04.1015347

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 27 Oktober 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Oktober 2023.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 27 Oktober 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

NASRUL, ST

Anggota Asosiasi Profesi PERTANATTA

No: -

METIA FARINA, S.Kom

KETUA UMUM
 Penyampaian SPT Elektronik
© Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : NASRUL
NPWP : 15.633.445.0-216.000
Tahun Pajak : 2020
Masa Pajak : 01-12
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT :Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 31/03/2021
Nomor Tanda Terima Elektronik : 426912185442137308126
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Ahli K3 Konstruksi

2. Nama Perusahaan CV. Interior Consultant
3. Nama Personil : Nasrul, ST
4. Tempat dan tanggal lahir : Bangka, 04 Oktober 1975
5. Alamat tempat tinggal : Perum Bumi Andalas Blok C 04 Tampan Pekanbaru
6. Pendidikan : S1 Teknik Sipil Universitas Bung Hatta, 2000
7. Pendidikan Non Formal -
8. Penguasaan Bahasa Inggris : Sangat Baik
dan bahasa Indonesia
9. Telepon : -
10. Agama : Islam
11. Status Perkawinan : Kawin
15. Pengalaman Kerja :

1. Tahun 2020
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Pembangunnan Gedung Kantor
Pengelolaan Informasi Publik Kejaksaan Negeri
Pelalawan Kabupaten Pelalawan
c. Lokasi Proyek : Kab Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas PUPR
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 07 Agustus 2020 s/d 20 November 2020 (3.5
Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

2. Tahun 2019
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Renovasi Gedung dan Bangunan Kantor
Imigrasi Kelas II TPI Tembilahan
c. Lokasi Proyek : Tembilahan
d. Pengguna Jasa : Kantor Imigrasi Kelas II TPI Tembilahan
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
 .

g. Waktu Pelaksanaan : 16 Agustus 2019 s/d 13 Desember 2019 (4 Bulan)

h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

3. Tahun 2018
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Perpustakaan
Insan Cendikia Siak
c. Lokasi Proyek : Kab. Siak
d. Pengguna Jasa : Kemenag cq MAN IC Siak
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 23 Juli 2018 s/d 17 Desember 2018 ( 05 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

4. Tahun 2017
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant JO CV. Japari Utama
Consulting Engineering
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis Renovasi Rumah Dinas Bupati
Pelalawan
c. Lokasi Proyek : Kab. Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas PUPR
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 29 Agustus 2017 4 s/d 27 Desember 2017 ( 04
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa
 .

5. Tahun 2016
a. Nama Perusahaan : CV. Mitra Bangun Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Klinik Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun
Anggaran 2016
c. Lokasi Proyek : Prov. Sumsel
d. Pengguna Jasa : Dinas Keshatan
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 10 Februari 2016 s/d 07 September 2016 ( 07
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

6. Tahun 2016
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Pengelola Sains
Tecno Park di Provinsi Riau
c. Lokasi Proyek : Prov. Riau
d. Pengguna Jasa : Kementrian Dikti
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 13 September 2016 s/d 23 Desember 2016 ( 03
Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

7. Tahun 2015
a. Nama Perusahaan : CV. IFRO KURNIA CONSULTANT
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan SDN 01 Kecamatan
Rimbamelitang Kab. Rokan Hilir
c. Lokasi Proyek : Kab. Rokan Hilir
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2015 s/d 16 Desember 2015 ( 7 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
 .

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

8. Tahun 2014
a. Nama Perusahaan : CV. Tiora Berlian Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Studio Radio TV dan Balai
Wartawan (Tahap II)
c. Lokasi Proyek : Kab. Inhu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 25 Agustus 2014 s/d 23 Desember 2014 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

9. Tahun 2013
a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Rehabilitasi Sedang/Berat Bangunan
Sekolah
c. Lokasi Proyek : Kabupaten Pelalawan
d. Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 01 Juli 2013 s/d 24 November 2013 ( 04 Bulan )
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

10. Tahun 2013

a. Nama Perusahaan : CV. Heritage Karya Konsultan
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor UPT Dinas
Pendidikan
c. Lokasi Proyek : Kabupaten Rokan Hulu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pemuda dan Olahraga
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 12 Februari 2013 s/d 12 Juni 2013 (4 Bulan )
 .

h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap

Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

11. Tahun 2012

a. Nama Perusahaan : CV. Interior Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Dosen FISIP
Universitas Riau Pekanbaru
c. Lokasi Proyek : Kota Pekanbaru
d. Pengguna Jasa : Universitas Riau
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 04 Agustus 2012 s/d 01 Desember 2012 ( 4 Bulan
)
h. Status Kepegawaian : Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

12. Tahun 2011

a. Nama Perusahaan : PT. BUMI MARNA INDONUSA
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Rawat Inap RSUD Kota
Dumai
c. Lokasi Proyek : Kota Dumai
d. Pengguna Jasa : DPU
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
g. Waktu Pelaksanaan : 18 Agustus 2011 s/d 25 Desember 2011 (4 Bulan)
h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi dan : Terlampir
Pengguna Jasa

13. Tahun 2010

a. Nama Perusahaan : CV. Persada Nusantara Consultant
b. Nama Proyek : Pengawasan Gedung Utama IPDN
c. Lokasi Proyek : Kab. Rokan Hilir
d. Pengguna Jasa : Dinas CKTR Rokan Hilir
e. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
f. Uraian Pekerjaan : ➢ Sesuai KAK
 .

g. Waktu Pelaksanaan : 20 Mei 2010 s/d 20 Desember 2010 (7 Bulan)

h. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
Pada perusahaan
i. Surat Referensi Dari : Terlampir
Penggguna Jasa

11. Status kepegawaian pada : Tetap

perusahaan ini

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mengetahui Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat penyataan

Ir. Indra Utama Nasrul, ST

Direktur Ahli K3 Konstruksi
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yogi Pratama, ST

Alamat : Jalan Tiram No 53 A Pekanbaru
No KTP : 15722013005900002
No. NPWP : 83.925.895.1-202.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Fasilitas Layanan
Perpustakaan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Interior Consultant sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Mei tahun 2022 sampai dengan
bulan Desember tahun 2022 dengan posisi sebagai tenaga Inspector 1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Menyetujui ; Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat pernyataan

Ir. Indra Utama Yogi Pratama, ST

Direktur Inspector 1
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : YOGI PRATAMA

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MADYA

Nomor Registrasi
1.2.201.2.142.04.1928003

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 22 Januari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 21 Januari 2023.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 22 Januari 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

YOGI PRATAMA

Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO

No: -

Yuliasman,ST
KETUA UMUM
 Penyampaian SPT Elektronik
Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : YOGI PRATAMA
NPWP : 83.925.895.1-202.000
Tahun Pajak : 2020
Masa Pajak : 01-02
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 29/03/2021
Nomor Tanda Terima Elektronik : 25951306481213829611
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Hafis, ST

Alamat : Jl. Temu Rasa No 02 Pekanbaru
No KTP : 1471101905890001
No. NPWP : 81.216.533.0-211.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Fasilitas Layanan
Perpustakaan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Interior Consultant sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Mei tahun 2022 sampai dengan
bulan Desember tahun 2022 dengan posisi sebagai tenaga Inspector 2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Menyetujui ; Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat pernyataan

Ir. Indra Utama Abdul Hafis, ST

Direktur Inspector 2
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : ABDUL HAFIS

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MUDA

Nomor Registrasi
1.2.201.3.142.04.1952531

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 7 April 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 6 April 2023.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 7 April 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

ABDUL HAFIS

Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO

No: -

Yuliasman,ST
KETUA UMUM
 Penyampaian SPT Elektronik
�DirektoratJenderalPajak
BerikutiniadalahBuktiPenerimaanElektronikAnda.
---------------------------------------------------

Nama : ABDUL HAFIS

NPWP : 812165330211000
TahunPajak : 2020
MasaPajak : -/-
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulanke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
TanggalPenyampaian : 31/03/2021
NomorTandaTerimaElektronik : 241344064552161083107

TerimakasihtelahmenyampaikanLaporan SPT Anda.

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khairul Amri Kamso, SH

Alamat : Jl. Melati Perum Cendrawasih Blok C No 1 Kota
Pekanbaru
No KTP : 1409022210910001
No. NPWP : -

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Fasilitas Layanan
Perpustakaan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Interior Consultant sesuai
dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Mei tahun 2022 sampai dengan
bulan Desember tahun 2022 dengan posisi sebagai tenaga Administrasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana
sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Menyetujui ; Pekanbaru, 13 April 2022

CV. Interior Consultant Yang membuat pernyataan

Ir. Indra Utama Khairul Amri Kamso, SH

Direktur Administrasi