NADA SONORA.

CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOHANES SAKERA , A.Md
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas na : CV. NADA SONORA
Alamat : Jalan Stikes Nusantara RT/RW 041/001
No. Telepon : 082145060877
No. Fax : 85111
Email : nadasonora06@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris Nomor 01 tanggal 02 Februari 2015 dihadapan SILVESTER J. MUMBAITFETO Sarjana
Hukum Notaris di kota Kupang
2. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

3. Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam

4. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

5. Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara
benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi,
6. atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama PT : CV. NADA SONORA

2. Status PT : Pusat V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Stikes Nusantara RT/RW 041/001

No. Telepon : 082145060877

No. Fax : 85111
E-mail : nadasonora06@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

Nomor Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. IJIN USAHA

1 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : Nomor : 1-003754-2431-4-01337

Tanggal : 26 Spetember 2017
2 Masa berlaku Ijin Usaha : 26 September 2020

3 Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Kupang

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1 Sertifikat Badan Usaha : Nomor : 2-5371-14-086-1-24-003754

: Tanggal 02 Agustus 2019
2 Masa berlaku SBU : 07 Agustus 2020
3 Instansi Pemberi : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
( LPJK )

D. IJIN LAINNYA

1 Sertifikat Badan Usaha : Nomor : 1-5371-02-086-1-24-003754

: Tanggal 02 Agustus 2019
2 Masa berlaku SBU : 07 Agustus 2020
3 Instansi Pemberi : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
( LPJK )
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian PT : NADA SONORA

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 02 Februari 2015
c. Nama Notaris : Silvester J. Mumbaitfeto, S.H

Peningkatan Kapasitas Jalan

2. Akta Perubahan Terakhir :
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (CV)

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Badan Usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Badan Usaha
1 Yohanes Sakera, A.Md 5371041610700001 DIREKTUR

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
Persentase
No Nama No. KTP Alamat
(%)
1. Yohanes Sakera, A.Md 5371041610700001 Kupang 100

2. Pajak
A. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.459.535.3-922.000
B. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2016
Nomor / Tanggal :

C Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2018

Nomor / Tanggal : Tahun 2018
Nomor Tanda Terima Elekt: 523533306538195705731
05 Maret 2019
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

H. DATA PERSONALIA INTI (Tenaga Ahli/Teknis badan Usaha)

Jabatan Profesi/
Tgl/Bln/Thn Pengalaman
No. Nama Personil Pendidikan Terakhir Dalam Sertifikat/ Ijazah
Lahir Kerja (Thn)
Proyek Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli SKA MADYA NO: 1.1.101.2.148.31.1905810
1 YOHANES CHRISTIAN KLAU, S.T ATAMBUA 03 JUNI 1976 S1-Teknik Sipil Team Leader 15 Arsitektur/MA
IJAZAH NO: B.09.2004.TAS.069
DYA
Ahli SKA MADYA NO: 1.2.201.2.142.31.1935986
2 FRANSISKUS E. M. KABOSU, S.T RUTENG,03 MARET 1968 S1-Teknik Sipil Chieff Inspector 22 Struktur/MAD
IJAZAH NO: A.09.96.TSS 004
YA
Ahli Cost dan SKA MUDA NO: 1.2.201.3.142.31.1052320
3 PITHER ALWYSIS BESSIE, S.T ATAMBUA, 20 OKTOBER 1975 S1-Teknik Sipil Inspector 18 Estimator/MA
IJAZAH NO: B.09.2004.TSS.127
DYA
Ahli Teknik SKA MADYA NO: 1.3.301.2.008.04.1102766
4 YOHAKIM YUVENALIS B. SIOLA, S.T SOLOR, 03 MEI 1971 S1-Teknik Mesin Inspector 22 Mekanikal
IJAZAH NO: 032/T.M/S.1/X.96
Elekrikal
Ahli Teknik SKA MADYA NO: 1.5.501.2.088.10.1039112
5 GANDAR, S.T BANDUNG, 21 JULI 1970 S1-Teknik Lingkungan Inspector 19 Lingkungan/M
IJAZAH NO: A.043648112200
ADYA
Ahli Teknik
SKA MUDA NO: 1.2.201.3.088.24.1891512
Bangunann
6 JEAN T.R.N. BLEGUR, S.T WAIKABUBAK, 24 JANUARI 1992 S 1-Teknik Sipil Surveyor 4
Gedung/MUD IJAZAH NO: 1559/UN15.1/PP/FST/S1/2015
A
SURVEYOR SKA MUDA NO: 1.1.101.3.142.31.1929888
7 LUKAS DENNY HERWANTO, S.T RUTENG 29 DESEMBER 1975 S1-Teknik Arsitek Drafter 14 /Ahli
IJAZAH NO: 304/44/S-1/6/2005
Arsitek/MUDA

Administrasi dan Operator

8 MARIA INGRIDA MAMBE ROE,02 SEPTEMBER 1994 SMA 6
Komputer IJAZAH NO: DN-24 Ma 0160037
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

I. DATA PERALATAN

Jenis Peralatan / Kapasitas atau Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Status
No Perlengkapan Jumlah Output pada Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
saat ini Dukungan Sewa

1 Sepeda Motor 6 100 - 150 cc Honda, yamaha 2010 -2016 Baik Kab Malaka Kwitansi Pembelian
2 Meter Rol 6 50 - 100 m Hino/Mitshubishi 2018 Baik Kab Malaka Kwitansi Pembelian
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Menurut
Nama Alamat/Telepon No dan Tanggal Nilai Kontrak BA serah Terima (PHO)
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10
Jasa Konsultansi Pengawasan
JL.SK LERIK,KELAPA LIMA
1 Pembangunan Kantor Resort KPH di RE 201 KAB. MALAKA Ir. Stefaniah Fah, M.Si DK.007/1199/I/NTT-2018/ 03 JULI 2019 Rp 17,700,000 29/11/2019 29/11/2019
KUPANG
Kab. Malaka, TA. 2010;

Pengawasan Pembangunan Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Domestik Komunal di Pulau Rinca, KAB.
Ir. Sanggul Haramosan Jl. D.I. Panjaitan Kav, Kebon SPK.476/PPA/PPK-LU/2018/ 24 APRIL
2 Pembangunan MCK Dan Pemasangan RE 203 MANGGARAI Rp 26,950,000 22/06/2019 22/06/2019
Rajagukguk Nanas Jakarta 2019
Alat Reserve Osmosis Seawater BARAT
System Portable di Pulau Padar, TA.
2019;

Pengawasan Rehabilitasi Rumah Dinas 23/PPK.KEJARI/TTU/SP/IV/2018/ 04-04-

3 RE 201 KAB.TTU Kundrat Mantolas, SH. MH Jl. El Tari-Kefamenanu Rp 39,000,000 31/07/2019 31/07/2019
Kejari TTU, TA. 2019 2019

Pengawasan Teknis Penataan Kawasan 017/Dispar/SPK-Pengawasan/V/2018/

4 RE 201 KAB.TTS Max Samuel Malesay Jl. Diponegoro No. 39 Soe Rp 19,890,000 24/10/2019 24/10/2019
Pariwisata, TA. 2018 22 MEI 2019

Pengawasan Optimalisasi Sumur Bor di Esdm.07/342/2018/ 12 SEPTEMBER

5 Desa Merbaun Kec. Amarasi Barat Kel. RE 203 KAB.KUPANG Victor E. Tade, ST Jl. Polisi Militer No. 03 Kupang Rp 40,400,000 26/11/2018 26/11/2018
2018
Baumata Kec. Taebenu, Kelompok Tani
Helong Desa Bolok Kec. Kupang Barat,
Desa Tunfeu Kec. Nekamese, Gereja
Siloam Oehendak-Klasis Sulamu RT.03
RW.05 Desa Pantai Beringin Kec.
Sulamu Kab. Kupang, TA. 2018
Pengawasan Pembangunan Pagar
Kec. AmabiOefeto Jl. Timor Raya KM. 37
6 Keliling Puskesmas Oenuntono, TA. RE 201 T. Serly Foni, SST 600/493/SDK/2018/ 17 JULI 2018 Rp 7,750,000 13/11/2018 13/11/2018
Timur Oelamas
2018
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

Pengawasan Teknis Rehabilitasi Pasar Maunori Kec. Keo 11/PPK.KONS.TEK.PSR/KOPERINDAG

7 RE 201 Adrianus Raga, SE Jl. M. Hatta-Mbay Rp 5,700,000 26/11/2018 26/11/2018
Maunori (DA), TA. 2018 Tengah .NGK/06/2018/ 05 JUNI 2018

Pengawasan Teknis Rehabilitasi Pasar 09/PPK.KONS.TEK.PSR/KOPERINDAG

8 RE 201 Kec. Mauponggo Adrianus Raga, SE Jl. M. Hatta-Mbay Rp 4,000,000 29/11/2018 29/11/2018
Aewoe (DA), TA. 2018 .NGK/06/2018/ 05 JUNI 2018

Kompleks 75/UN15.PPK-BAUK/SPK/X/2017 Dan

Pengawasan Pembangunan Pos Jaga Dr. Partogi H. Simatupang,
9 RE 201 Kampus Undana Jl. Adisucipto Penfui Kupang Addendum No: 3A/UN15.PPK- Rp 18,000,000 14/12/2018 19/01/18
Undana, TA. 2018 ST.MT
Kupang BAUK/SPK/I/2018/ 16 OKTOBER 2018

Jasa Konsultansi Pengawasan Jl. Timor Raya Km. 36

10 RE 203 KAB.KUPANG Jeffry Y.M. Rotte, ST 602/972.a/PU/2017/ 04 OKTOBER 2017 Rp 47,380,000 30/12/2017 22/12/2017
Pembangunan Embung Ternak 5 Unit Oelamasi

Pengawasan Pekerjaan Pengadaan

TWA Menipo Kab. Hans Nico A. Sinaga, S.Hut. Jl. S.K. Lerik Kelapa Lima S.707/K.5/TU/KAP/8/2018/ 16
11 Konstruksi Sarana Prasarana Wisata RE 201 Rp 24,950,000 13/12/2018 13/12/2018
Kupang M.Si Kupang AGUSTUS 2018
Alam di TWA Menipo, TA. 2018

Pengawasan Pelataran Parkir Jurusan

Kompleks
PTK FKIP, FISIP, Pagar Undana, Pagar Dr. Partogi H. Simatupang, ST. 375A/UN15.PPK-BAUK/SPK/XI/2017/ 01
12 RE 201 Kampus Undana Jl. Adisucipto Penfui Kupang Rp 34,585,000 20-12-2017 20-12-2017
PGSD Dan Pembangunan Gasebo FEP MT NOVEMBER 2017
Kupang
Undana, TA. 2017

Pengawasan Teknis Infrastruktur

Pembangunan / Peningkatan Jalan PU.700/273/27/KNTR/BM/KK/VIII/2016/
13 RE 202 KOTA KUPANG Yusuf Made, ST.,MT Jl. Frans Seda No.3-Kupang Rp 97,420,000 30/11/2016 30/11/2016
dengan Konstruksi Lapen (RE202), TA. 03 AGUSTUS 2016
2016

Pengawasan Pembangunan,
Rehabilitasi dan Pengembangan
PU.700/230/KNTR-PENGWSN/PLP-
14 Gedung Kantor Lurah Naimata, RE 201 KOTA KUPANG Vickor Ferdinand Maubana, ST Jl. Frans Seda No.3-Kupang Rp 98,679,000 20/11/2015 20/11/2015
AB/KK/VI/2015/ 24 JUNI 2015
Nunbaun Delha, Fatukoa,Kantor Lurah
dan Kantor Camat (RE201), TA. 2015

KAB.
Pengawasan Teknis Jalan Paket II Jl. Raya Labuan Bajo- PU.620/2914/XI/2015/ 16 NOVEMBER
15 RE 202 MANGGARAI Yoseph Jemali, S Rp 49,500,000 16/12/2013 16/12/2013
(RE202) Malawatar Km. 3-Labuan Bajo 2013
BARAT
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

Pengawasan Teknis Pemeliharaan

112/PPK.BMP-PU/2012/ 07
16 Jalan Periodik Ruas Dalam Kota RE 202 KAB. ALOR Melianus Atakay, S.ST.,MT Jln. El Tari No. 12 - Kalabahi Rp 82,730,000 31/12/2012 31/12/2012
NOVEMBER 2012
Kalabahi (RE202)

KAB.
Pengawas Bidang SDA dan irigasi 69.k/PPK.SDA-PU/VI/2011/ 05 JUNI
17 RE 203 MANGGARAI Wesa Ignasius, SST Golo Karot-Borong Rp 42,000,000 30/12/2011 30/12/2011
Paket IV (DAK/DAU) (RE203), TA. 2011 2011
TIMUR

Pengawasan Pembangunan Gedung Kompleks

Jln. Adisucipto Penfui - 42.b/K.2.1.PPK.APBN-P/PS/2010/ 24
18 Kuliah Jurusan Teknik Listrik RE 201 Politeknik Negeri Amram Rohi Bire, S.Sos.,MM Rp 267,447,400 22/12/2010 22/12/2010
Kupang AGUSTUS 2010
(RE201),TA. 2010 Kupang
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Menurut
Nama Alamat/Telepon No dan Tanggal Nilai Kontrak BA serah Terima (PHO)
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Konsultansi Pengawasan

JL.SK LERIK,KELAPA LIMA
1 Pembangunan Kantor Resort KPH di RE 201 KAB. MALAKA Ir. Stefaniah Fah, M.Si DK.007/1199/I/NTT-2018/ 03 JULI 2019 Rp 17,700,000 29/11/2019 29/11/2019
KUPANG
Kab. Malaka, TA. 2019;

Pengawasan Pembangunan Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Domestik Komunal di Pulau Rinca, KAB.
Ir. Sanggul Haramosan Jl. D.I. Panjaitan Kav, Kebon SPK.476/PPA/PPK-LU/2018/ 24 APRIL
2 Pembangunan MCK Dan Pemasangan RE 203 MANGGARAI Rp 26,950,000 22/06/2019 22/06/2019
Rajagukguk Nanas Jakarta 2019
Alat Reserve Osmosis Seawater BARAT
System Portable di Pulau Padar, TA.
2019;

23/PPK.KEJARI/TTU/SP/IV/2018/ 04-04-
3 Pengawasan Rehabilitasi Rumah Dinas RE 201 KAB.TTU Kundrat Mantolas, SH. MH Jl. El Tari-Kefamenanu Rp 39,000,000 31/07/2019 31/07/2019
2019
Kejari TTU, TA. 2019

Pengawasan Teknis Penataan Kawasan 017/Dispar/SPK-Pengawasan/V/2018/

4 RE 201 KAB.TTS Max Samuel Malesay Jl. Diponegoro No. 39 Soe Rp 19,890,000 24/10/2019 24/10/2019
Pariwisata, TA. 2019 22 MEI 2019
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Menurut
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA serah Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pengawasan Optimalisasi Sumur Bor di Desa Esdm.07/342/2018/ 12 SEPTEMBER

1 RE 203 KAB.KUPANG Victor E. Tade, ST Jl. Polisi Militer No. 03 Kupang Rp 40,400,000 26/11/2018 26/11/2018
Merbaun Kec. Amarasi Barat Kel. Baumata Kec. 2018
Taebenu, Kelompok Tani Helong Desa Bolok Kec.
Kupang Barat, Desa Tunfeu Kec. Nekamese, Gereja
Siloam Oehendak-Klasis Sulamu RT.03 RW.05 Desa
Pantai Beringin Kec. Sulamu Kab. Kupang, TA. 2018

Pengawasan Pelataran Parkir Jurusan PTK FKIP, Kompleks

Dr. Partogi H. Simatupang, ST. 375A/UN15.PPK-BAUK/SPK/XI/2017/ 01
2 FISIP, Pagar Undana, Pagar PGSD Dan RE 201 Kampus Undana Jl. Adisucipto Penfui Kupang Rp 34,585,000 20-12-2017 20-12-2017
MT NOVEMBER 2017
Pembangunan Gasebo FEP Undana, TA. 2017 Kupang

Pengawasan Teknis Infrastruktur Pembangunan /

PU.700/273/27/KNTR/BM/KK/VIII/2016/
3 Peningkatan Jalan dengan Konstruksi Lapen (RE202), RE 202 KOTA KUPANG Yusuf Made, ST.,MT Jl. Frans Seda No.3-Kupang Rp 97,420,000 30/11/2016 30/11/2016
03 AGUSTUS 2016
TA. 2016

Pengawasan Pembangunan, Rehabilitasi dan

Pengembangan Gedung Kantor Lurah Naimata, PU.700/230/KNTR-PENGWSN/PLP-
4 RE 201 KOTA KUPANG Vickor Ferdinand Maubana, ST Jl. Frans Seda No.3-Kupang Rp 98,679,000 20/11/2015 20/11/2015
Nunbaun Delha, Fatukoa,Kantor Lurah dan Kantor AB/KK/VI/2015/ 24 JUNI 2015
Camat (RE201), TA. 2015
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 10 TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Menurut
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA serah Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KAB.
Jl. Raya Labuan Bajo- PU.620/2914/XI/2015/ 16 NOVEMBER
1 Pengawasan Teknis Jalan Paket II (RE202) RE 202 MANGGARAI Yoseph Jemali, S Rp 49,500,000 16/12/2013 16/12/2013
Malawatar Km. 3-Labuan Bajo 2013
BARAT

Pengawasan Teknis Pemeliharaan Jalan Periodik 112/PPK.BMP-PU/2012/ 07

2 RE 202 KAB. ALOR Melianus Atakay, S.ST.,MT Jln. El Tari No. 12 - Kalabahi Rp 82,730,000 31/12/2012 31/12/2012
Ruas Dalam Kota Kalabahi (RE202) NOVEMBER 2012

KAB.
Pengawas Bidang SDA dan irigasi Paket IV 69.k/PPK.SDA-PU/VI/2011/ 05 JUNI
3 RE 203 MANGGARAI Wesa Ignasius, SST Golo Karot-Borong Rp 42,000,000 30/12/2011 30/12/2011
(DAK/DAU) (RE203), TA. 2011 2011
TIMUR

Kompleks
Pengawasan Pembangunan Gedung Kuliah Jurusan Jln. Adisucipto Penfui - 42.b/K.2.1.PPK.APBN-P/PS/2010/ 24
8 RE 201 Politeknik Negeri Amram Rohi Bire, S.Sos.,MM Rp 267,447,400 22/12/2010 22/12/2010
Teknik Listrik (RE201),TA. 2010 Kupang AGUSTUS 2010
Kupang
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
NA
TA KUPANG

Progres Terakhir
Kontrak
Kontrak Prestasi
Nilai (rencana) % Kerja %
8 9 10
 NADA SONORA.CV
KONSULTAN SUPERVISI DAN PERENCANA
JALAN STIKER NUSANTARA RT/RW 041/001 - KOTA KUPANG

M. SISA KEMAMPUAN NYATA

1. KEKAYAAN BERSIH = ###

2. MODAL KERJA = 0.6
= ###
3. KEMAMPUAN NYATA = 0.7
= ###
4. SISA KEMAMPUAN NY= 0
= ###

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Betun, 13 Maret 2020

CV. NADA SONORA

Yohanes Sakera, A.Md

Direktur
 NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER Tahun 2019
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
No. 2019 No. 2019
I AKTIVA LANCAR I KEWAJIBAN LANCAR -
###Kas dan Bank Rp 85,000.00 ###Utang Usaha -
###Piutang Badan Usaha - ###Utang Bank (Jangka Pendek) -
###Persediaan Rp 20,000.00 ###Uang Muka Proyek -
###Piutang Pajak - ###Biaya yang masih harus dibayar -
###Biaya dibayar dimuka - ###Utang Lainnya -
###Pekerjaan Dalam Proses -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 105,000.00 TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) -
II AKTIVA TETAP
###Peralatan Proyek Rp 7,500.00 II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) -
###Inventaris Rp 85,000.00
###Peralatan Lainnya Rp 2,500.00
###Komulasi Penyusutan Rp 2,000.00 III MODAL
1 Modal Disetor Rp 97,000.00
2 Laba Ditahan Rp 105,000.00
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 97,000.00
IV Kekayaan bersih
III AKTIVA LAINNYA (c) - (a+b+c) - (d+e) Rp 202,000.00

TOTAL AKTIVA Rp 202,000.00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 202,000.00

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

Betun, 13 Maret 2020

CV. NADA SONORA

Pusat
Direktur
7. Dokumen Kualifikasi (termuat dalam Aplikasi SPSE).
 1 ASPHALT MIXING PLANT 1 60 Ton/jam Bukaka 2007 Baik Waingapu
2 Asphalt Finisher 1 10 Ton Nikata 2007 Baik Waingapu
3 Asphalt Sprayer 1 850 Ltr Dongfeng 2007 Baik Waingapu
4 Compresor 1 5000 CPM (L/m) Honda 2007 Baik Waingapu
5 Concrete Mixer 2 500 Ltr Hercules 2007 Baik Waingapu
6 Crane 1 15 Ton Caterpilar 2010 Baik Waingapu
7 Dump Truck 6 3.5 Ton Mitsubisi 2007 Baik Waingapu
8 Generator Set 1 135 KVA Caterpilar 2007 Baik Waingapu
9 Motor Grader 1 >100 HP KOMATSU 2007 Baik Waingapu
10 Wheel Loader 2 1.5 m3 KOMATSU/Caterpillar 2007 Baik Waingapu
11 Excavator 3 0.9 m3 Hitachi/Caterpilar 2013 Baik Waingapu
12 Tandem Roller 1 8 Ton Sakai 2007 Baik Waingapu
13 Tire Roller 1 9 Ton Sakai 2007 Baik Waingapu
14 Vibratory roller 1 7 Ton Sakai 2007 Baik Waingapu
15 Concrete Vibrator 2 5.5 Hp Honda 2010 Baik Waingapu
16 Stone Crusher 1 60 Ton/jam ZENITH 2007 Baik Waingapu
17 Water Tanker 1 4 M3 Mitsubisi 2007 Baik Waingapu
18 Tamper 1 4.7 HP Honda 2010 Baik Waingapu
19 Grass Cutter 10 30 Ton Honda 2016 Baik Waingapu
20 Asphalt Cutter 1 2 HP Makita 2007 Baik Waingapu
21 Water Pump 1 70 - 100mm Honda 2016 Baik Waingapu
22 Pedestrian Roller 1 8.8 HP Sakai 2007 Baik Waingapu
23 Jack Hammer 1 10 HP Makita 2007 Baik Waingapu
24 Tronton 1 15 Ton Fuso 2007 Baik Waingapu
25 Asphalt distributor 1 4000 liter Yanmar 2007 Baik Waingapu
26 Survey Equipment 1- TOP CON 2015 Baik Waingapu
27 Blending Equipment 1 30 Ton ZENITH 2015 Baik Waingapu
28 Pick Up Panther 1 0.8 TON ISUZU 2015 Baik Waingapu
29 Mobil Mixer Slurry Seal 1 2015 Baik Surabaya
30 Alat cat marka Jalan 1- - 2015 Baik Waingapu
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Surat Dukungan
Kwitansi Pembelian