SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : JAYA TEKNIK, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Yudi Hendartiyanto, SE
Alamat Badan Usaha : Dusun Santren RT. 04 RW. 02 Desa Puhjajar Kec. Papar
Kabupaten / Kota : Kab. Kediri Kode Pos : 64153
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 081234006002 Fax : -
E-mail : jaya_teknikcv@yahoo.com
NPWP : 21.067.972.6-655.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 469,876,000
No Registrasi : 0 - 3506 - 06 - 016 - 1 - 13 - 022292
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 24 Juli 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Juli 2023 dengan disertai kewajiban untuk melakukan
registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 23 Januari 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 23 Januari
2023.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 24 Juli 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : JAYA TEKNIK, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPEKSINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG004 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial - -
2 K2 BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan - -
3 K2 BG008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan - -

H. Adi Purwoto, SE, ST

KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : JAYA TEKNIK, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Yudi Hendartiyanto, SE
Alamat Badan Usaha : Dusun Santren RT. 04 RW. 02 Desa Puhjajar Kec. Papar
Kabupaten / Kota : Kab. Kediri Kode Pos : 64153
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 081234006002 Fax : -
E-mail : jaya_teknikcv@yahoo.com
NPWP : 21.067.972.6-655.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 469,876,000
No Registrasi : 0 - 3506 - 07 - 016 - 1 - 13 - 022292
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 24 Juli 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Juli 2023 dengan disertai kewajiban untuk melakukan
registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 23 Januari 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 23 Januari
2023.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 24 Juli 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : JAYA TEKNIK, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPEKSINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K3 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara
3 K1 SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways - -
4 K1 SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal - -

H. Adi Purwoto, SE, ST

KETUA UMUM
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120205952736

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV JAYA TEKNIK

2. Alamat Kantor : Dusun Santren, Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. Papar, Kab. Kediri,
Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 64153
No. Telepon : 081234006002
Email : jaya_teknikcv@yahoo.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 23 September 2019

Perubahan ke-168, tanggal: 16 April 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 16 April 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120205952736

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha Efektif (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)

No. Kode KBLI* Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha

* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 46311 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Beras Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
2 46421 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Alat Tulis Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Dan Gambar Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
3 46492 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Alat Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Olahraga Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
4 46313 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Sayuran Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
5 46314 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Kopi, Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Teh Dan Kakao Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
6 46315 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Minyak Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
dan Lemak Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Nabati Timur usaha
Kode Pos: 64153
7 46329 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Bahan Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Makanan Dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Minuman Hasil Timur usaha
Peternakan Kode Pos: 64153
Dan Perikanan
Lainnya
8 46203 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Besar Bunga Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Dan Tanaman Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Hias Timur usaha
Kode Pos: 64153
9 46499 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Berbagai Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Barang Dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Perlengkapan Timur usaha
Rumah Tangga Kode Pos: 64153
Lainnya Ytdl
10 46412 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Pakaian Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
11 46422 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Barang Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Percetakan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Dan Penerbitan Timur usaha
Dalam Kode Pos: 64153
Berbagai
Bentuk
12 77393 Aktivitas Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Penyewaan Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
dan Sewa Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Guna Usaha Timur usaha
Tanpa Hak Kode Pos: 64153
Opsi Mesin
Dan Peralatan
Konstruksi Dan
Teknik Sipil
13 46522 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Disket, Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Flash Drive, Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Pita Audio dan Timur usaha
Video, CD dan Kode Pos: 64153
DVD Kosong
14 46523 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Peralatan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Telekomunikasi Timur usaha
Kode Pos: 64153
15 46530 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Mesin, Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Peralatan Dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Perlengkapan Timur usaha
Pertanian Kode Pos: 64153
16 46512 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Piranti Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Lunak Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
17 46312 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Buah- Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
buahan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
18 46411 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Tekstil Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
19 46319 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Bahan Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Makanan Dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Minuman Hasil Timur usaha
Pertanian Kode Pos: 64153
Lainnya

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 20 46339 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Makanan Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Dan Minuman Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Lainnya Timur usaha
Kode Pos: 64153
21 46201 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Padi Dan Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Palawija Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
22 46205 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Binatang Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Hidup Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
23 46209 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Hasil Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Pertanian Dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Hewan Hidup Timur usaha
Lainnya Kode Pos: 64153
24 46491 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Peralatan Dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Perlengkapan Timur usaha
Rumah Tangga Kode Pos: 64153
25 46493 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Alat Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Musik Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
26 46511 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Komputer dan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Perlengkapan Timur usaha
Komputer Kode Pos: 64153
27 46638 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Berbagai Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Macam Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Material Timur usaha
Bangunan Kode Pos: 64153
28 46639 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Bahan Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Konstruksi Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Lainnya Timur usaha
Kode Pos: 64153
29 46900 Perdagangan Dusun Santtren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Berbagai Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Macam Barang Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Timur usaha
Kode Pos: 64153
30 46521 Perdagangan Dusun Satren RT.004 RW.002, Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Suku Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. operasional, dan/atau
Cadang Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa komersial kegiatan
Elektronik Timur usaha
Kode Pos: 64153
31 46691 Perdagangan Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Besar Alat Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Laboratorium, Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Alat Farmasi Timur Standar kegiatan usaha
Dan Alat Kode Pos: 64153 belum
Kedokteran terverifikasi
Untuk Manusia Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
32 41012 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Perkantoran Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Timur Sertifikat Untuk persiapan
Kode Pos: 64153 Standar kegiatan usaha
belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
33 41016 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Pendidikan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64153 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
34 41015 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Kesehatan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64153 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
35 42101 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Bangunan Sipil Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Jalan Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64153 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
36 41019 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Lainnya Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64153 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
37 42102 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Bangunan Sipil Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Jembatan, Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Jalan Layang, Timur Standar kegiatan usaha
Fly Over, dan Kode Pos: 64153 belum
Underpass terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
38 42201 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Jaringan Irigasi Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
dan Drainase Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64153 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 39 42202 Konstruksi Dusun Santren RT.004 RW.002, Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Bangunan Sipil Desa/Kelurahan Puhjajar, Kec. kegiatan usaha
Pengolahan Air Papar, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Sertifikat Untuk persiapan
Bersih Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 64153 belum
terverifikasi

Sertifikat Untuk operasional

Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 DEPARTEMEI{ KEUAITCAH R.I.
PTRFKTORAT J E]{DERTL PA]AI(
KAT{TOR WII,.AYAH :KANWIL D]P JAWA TIMUR III
PA]AK
KAruT(}R PEISYA}IAH :PRATAMA PARE
]1. HASANUDDIN NO.16 KEDIRI 6412?

, SURAT IGTERANGAN TERDAFTAR

ll2lKPJ303ztloe
Horl?or:PEi'|-O{XX}473ER/WPJ,
I i,.,
Sesuai dengan Pasal' ? ayat { i}
UU No. 6 Tbhun 1983 tentang ketentuan Umum dan Tata Cara ,:i

Perpa3akan sebagaimena telah diubah terakhir dengan UU f{o. 16 Tahun 2000 dan Kepugisan Direktur
lenderal Pajak Namar KEP-1731PJ./2AA4 dengan ini diterangkan bahr,ra:

1. Nama CV JAYA TEKT.{IK

2. lrlomor Pokok Walib Pa;ak (NPWP) 7L.A67 .g72.6-655.000 '
,,'i :

3. Klasifikasi Lapangan Usaha {KLU) 4500C - KC|'ISTRUFiSI

4. Alamat DsN SANTREN RT 04 P.W 02 KELURAHAN PUHJAJAR
KTCAF,IATAN PAPAR KAB KEDIRI ]AWA TII{UR
5. Merl<r'Ak;'onim
6. Stahrs Madal SWASTA it.
7. StafJs Usaha Pusat
i;
.'."

8. Keura:iban Pajak PPh Pasal 25

iJ
PPh Pasat 29 PPh Pasdl 23
iJ id
PPh Pasal 4(2) PPh Pasal 21 PPh Pasat'26
':
x
' PPh Pasal 19 PPh Pasal 15
:i""
FPh
.tl
ruFal2?
': o''tlelah Erdaftar pada taba uEalp kami.

; Deagan terbib'rya surat ini, maka dalam rangka memenuhi hak dan kewajiban perpajakan, wajib
m*rcartlmkan NPWP selak Enggal: 17 lanuari 2009 l

"!

fr,

KEDIRI, 17 lanuari ;009'

;704020999
 ffirlFhrfg
ft nA MUSIIKA" SH
J. Kilbui ifo. 73
Trb.68?9qg Ksdiri
FERS EROAN TiO}VLqNNI TEF,

(.1/. *.TAYA TEI.INI KO

Nornor: 0? .

1--angc.al duabefas .-TanLtari '31_14-r]-])lt

Pr-rkr-il- 13 . 30 lJf B 11-i,,.r':lral=q

i -. .! :, L4v \-, f,. L{ L'
{- i rr=r':rr
(_. _L r_t l_a
l_/ L{ I rrhI r
a 1-,-

l'r :f tYl !t - l-l

fJ.LdItLL{

j-. -Tuan YLInT HENDARTIYANTO/ l.ahir d-i Kedj.ri pada tanqtgat

duahel "ar: Pei:ruar i .geriblt se.mb j- I ari-ratr-ts d*1apanpr-t lr-th l- ima

ftZ-A1-1985 ) , Wa::ga Negara f ndonesia, Swasta, h,ertenrpat

ti nggal rli Ka-br..rpat.en KeOir:1, Dr-l.sttrr ,$antren, Rr-tkr-tn Tetangga

04 , Rr-iktin Wa rq.;- AZ , Desa Puh j a j a::, Kecamatan Papar

'
Femeqanq Kartu Tanda Pendudul: ncnicr

i2. 05. 14 .17 .L28285 . 00020

-Tr-ran I"{LIFIAMI",I\D SYAI FLIL ARNANDA' tahir iii }ietli::i paCa

tangga-1- cluapulr-rh t.icJa. September seribu sembiL an-ratus

d*lapanpr:1.r-th dr-ta t 23-0 9- i 9FZ ), ldarqla l'iegara Incionesia,

swa-sta.- be::tempat tiln,rgar di Kota,si-trairaya, Jalan

ircsa r i BFD 11 Surabaya, Rr-tkr-tn Tet angga CC'1r F'r,tkr-tn
Wa::cl:e
Mu l

0r-)4 f Kelurahan Kalisari, Kecamatan Mr-tlyore.io. Pernegang

Kartu Tanda Penduclu].: nonlcr 12. 5 6?2 .230 982 . 0001 r untuk
.sem*ntara. beracla, di Kecii-ri

-Tr,r
-f.LJ..cl
r.r -.an,rl.qg|;lp
rL,l:Il\'jtJ
f-ersebr-tt mene-rang}:an rlenqan ini, telah

sernrifakat r.tntltk menCirikan sr-ratr-t pel:seroan komandi ter dengan

mema ka i }:re r"e tu.ra-n-pe ra t1-.1 -ra n atau enrfqararr ciasa:: s*baqai
be ri krit :
Pasal 1

-Pe::seioan kcmandite:: ini memakai nama:

 ; ehchfi rffif i
i ie,A.)ri feUM /.(l! Ilf I
i fi .cl'l i?.laifi){ .lU I
cv. "JAYA TEI'l.it1.;" ---l---tl --
"be::ke,:ii-rir-ika-rrli Kabr:paten F.ei-iii, t:usr-in ,!a.r,tl*n, De,sa-

Fr':iri:i:
r- r-{ri_, L{ j !{ri^r k'or-=r:r:f :rn
r!r-.L-L{lrrL{,...qrrr E'':,
..pr'l-Jl; (l+ni:Ian m+lnF'i-in-i-a i- (lal-)':lng-CAOAnCI -\f-1 r!
r-4
' L{ L. L{

r,.:r-\".r=1,-i l:n rral^r^ir!-i l:n ,-li i+rnr'af j- -r omr,:rt

\n-r,...vr:,y,-l l:,i n r;:'Al? 'f,langq,ap r.or-lrr
tr,.-rrr!-{r\r-!,-4r!

,1 I F l-t,t! r),t i^F l-]esiglo.

-1"1;lislri-i dan i:.uir-;air Ca::i r;rst:s*-j:.::a j.l i-rri iaiah:

1 . lvierrr-1i i:: "i:arr {lie}r nrenl ai:=rttk;-n i-jerr-isahaa.n-pel:l-t.r,3fraan riah

i-."gai'.:i- i-ii;.1iti iii bitieti*.r !len*:;e:: ian j ase , iP-riilasl.lk -i asa

kcnst:r-irsi, i asa i.:cnsr-il-i.a:i l.:1.:ni,: den mana-i ernert,

I'ielakukan pe::dagangan Lrir_uin, j-_ermasu.l Eksr:or, Tnitor, l-nllal, -

,qtri-i:ta:rrif*ar pula-u/daerahf serta usah.a-Llsaha *qeba.gat- grosilt,

l-e..reransi -r-lsr:prpil.er, drsi:rtl::r-tt.:r, 1:errlra-l-i-i.r dari lleriqec:el:

^r l.
r_l'Ji ")ca,r:
r .L
,- I cr-- Ifr,iCilft ;a:rrla nr; iagan gan
tr;u {:r -r S;e-i: I.,= .:.en"rl:-, ]- l all bahan

pc,ko.l: nakanan dan seyri.t-in3-'".rur.

3 i4errjalan]<an usaha Ja.sa iJal.,em I:,ir1a-ng penqad-aan irr.rku .sekoiair'

a.l.:t f-r-riis s*l:ta- al at peraga, ba::ang-harallq *lekt-rc:n j k'

ki:mplrt.e::, mel..lbelair, a*spe-1 , -qeregem Dinas at.ar-l Sekiri-ailt
bi.I:i t , i:errih ciau alat-a -]-at l-aborat*rii-im '

t'{enj aL ankan L}saha ci.a lain bidang 1:en'}:c;r:c:ngan k>arrgt-tne-n

{,};r-rnt.-r:.a.irt.r:-r:) Lermasr-ik arsi t.e},:t.ltr, lilst.al,atirr pefi}bi-lai.-ell

ien"rbater:. ialan, *ea] t-tra-n ai::, perpipaen Can pekerjaan Yang-

in*rryei:t-tpai itr-i

Men ri .l an ka.r. Llsaha ,j.a L am l:'i rJanq te]-* komltrii iea s r'
=

L\
Men j r i.arrl:an 1-1safra cla.]ern bidancl Fiel:i)errclkeian clan

kcn; L rr-iKsi h,a j a.

.-.Li I._,n
rr l- J- €1 r r r-tfitt-tk
H*i:.jai.?.iiKan usalla iieaqerran at.at-t l-, ? -L r'r''?-

per-Llsahaan l-r-ta-i r-jan dalam neger-i dalan'r seqaia- macanl-

kra-i:atiq yang tlapat aj-1ei<r-tkannya'

i -6*n seLeru*cnya ntel.a],;r;kan seqala- tinrial:an dan perk-:t-tata-n ]'en'f

ire-r:tal.i.an rlenr{an maksr-td cian tr,rir-tan tersebr-tt, satr-t i.an lairr

seml.tanya ct.a.1am arti kata selr-tas- h-tasnya dengan meriginiahl:an

Llndarrg-un.d.arrq dan peraturan-peraturart yanE h'erlaku.
Fasal 3.

-Per-qer:oa-n Komaniiter inr clj-hitunq rnttiai he.rlakr,r ,:lan j:er ,:alan-

pada hari clan tanggal penanCatanqranan akta inl dan clj-di::ikan
r:ntr-tk traktr-t yanct ticiak ciitentukan lamanya.

-Ma.sing-masing pesero berhah menarik di::i clan k*l.uar riari

Frel:slercran i ni, a*caI ^saia kehenciaknya it:.r-t ciikre.ritahr-rk.:nllt-a

r;engan surat .Eeki-rrang-kr-irangnya 3 (tiqa) hr-ilan climi-ika kepai.a

p;ira t.ernan pe.ee.ro lainnVa dan clalant hal demii';ian, mal:a

kepacla pe*cet:c yang keluar dan h:erhenti- i tr-r i:raru--q dikrayar

]rembal-i '.-lenoan t.r-rnai, loagi.annya cl-al-am perereroen ini. nienr-trtlt

brrku-br-rkr: pada waktr-t i.a kelr-tar dalam l e-nrp'o 3 ( l-ig'a ) i:t"ilan

sesr-rCah -i-a k-rerhent-i -qebagai pesero '

-}"{or-la} clasa:: If,erseroan ini t"i'J,ak c}-itetapkan hretryakr:ya ter.l,ebin

ctahr-tlu akan t-etapi- ha} ini Can be-rapa masinq-ma.sing pese.ro

mem;l-rnyai. bag-ian cial-am mocia] t-er-sek:t-lL, harr-ts senalltias.a tlapat.-

ternyata Cai.arn br-rku-br-rkr-l pbr:se-rrran , YanQ tert"r-rlis kreciit

rj-iat as nania ]ner€ka m.asing-ma-qing '

-Ti-ap-tiap penlretoran selan-r ut'n1ra da i am moda i- t e -r s eh-)l-lt

dapat ci,il.akrtkan cleh para pe-sero atas pernr:fa]<af.atr merei'la

h:er-sama-same oan harr-ts dinlfat'a'kan dengan *cn.alu t antla. hr-rkti

penerimaari yang ciita-nd.a tanqani oleh sernlia p*;':glo atas rranla

perseroan.
Pasal 5

-pesero tr:an yLrDI HSNDARTIYANTO/ tersebut adalah pesero yang

heli.an-qq{Ltng iawa}r penr-th, Yan'J mem-e-c1kkan sel ain tl-ari paci':a

k;agi-nilil.Y,3- da lam morjal- te::sehrjt.,iuga mernkierika-n' tenagat

 -Perseroan ini ciir-rru*c rlan dipimpin oleh pesero tr-tan YIJDI

HENDARTIYANTO, tersebut dengan sebutan "D]REKTUR"

-Direktur mewakili pe-rseroan ini diCalam dan ciilr-tar pengaclilan
tentang segala hai- cian dalam segala kei adian tlenqan hak unl--t.tk-

me1akukan .seqala t indakan cian ;:erbuatan bai k yang menqJenai

pengurusan maltpr-tn mengenai pemilikan, mengikat perseroan ]-n].

tiengan pihak lain clan pihak laj.n det:gan L-)el:sercran ini' akan

tetapi dengan pembatasan bahraa nntuk i ---

a- . me.minl am atatt rnemini amkan Llanq at.as nama Fle-rsercan

{t iciak termasr,tk mengaurb-i I lr.ang pelse.roan di h,ank-bank

dari, kredit Yang t'elah diL>t-tka } ;

rel<et:'inc{' at ar:

In. membeli, menjual atau cengan ca-ra lain melepa-skan hak-hak--

I

atas krarta tetap darr perusahaan-perusahaan at'au

merrg'gadaikan Can member= ti harta kekayaan lainnya kepunyaan

pe-r'seroan.

c, mengikat perseroan sebagai trenjamin atau aval. i.ste;

C. mengaciakan keri a sama trengan pihak lain;

diperlukan per-qetu-illan tertr'rlis dari atati st:rat-st-i-ral yang

irerkenaan tnrr_rt tlitancia tangani oleh lresero 1-ainnya'

*Direktur berha.k' pr.tla menqangkat seorang atau -lebih sebasa-l-

v.ra-ki I at ar-r knasanYar rJengan- ntemberikan, kepatianya kekttasaan

yang cliatur dalam surat kttasa '

-Kepada para L)e-sel:o yang bekerja untuk kePentingan Perseroanr-
rJai:at tliber i qai -i atau honc'rar ir-tm Li ap-t iaP k>r-l lan Yang '
jr-rmiehnva aitetapkan at.?-q prermt-tfakatan per:a Flesrerii i:rers-;ema-

sama.

-Gaj i atar-i tunlarrqan/hcncra-rt-uln bu iana::r te::Lcebrit'l-imasti,tkarr

sebat;ai ongkos-ongkos pe-r,seroan,
Pasal

-Pese-i:r: pendiam berhak setia.p ',^iakfr; kerja i-intr-tl: nenteriksa

segal.a br.;kr-r-br-rkr-l, sr-rrat-sr-ir.at- Can pe-I.sediaan barang-barane,

memeri ksa clan rnencocokkan keadaan r;ang ka-s serta ntema-sliki

sega-'l.a -rl-l.anqan .at-.au ten4:rat yeng rlipergltnakan aLalt 1/a-rrq

di kuasa i cleh persel:oan,

-F*se::c penilllr"r-tsr irerkewa j iban r-rntr-r]< memherikan segaia

kei:erarrgan yang diminta c{ll-na l:epent ingan F)emer j. ksaa-n d':n

nenqawasan .

Pasal 8.

-Ta.iir.ln br-rkr-r !--rcr.e€ro€ro berjalan dari satu .Jant-iarj. srampai cienqan

tiga puti-rh sa-tlr Desembe-r, parla t iap-tiap akh j,:: bularr Iiesember-

cari t iap-t-iap tahr:n, hr_rkr_r*hr-li<r.1 pe-rs;e-roan Ejj-tr-iti-tI:.

-Da j,am i-empo na l ing lambat 3 {tig.a ) br-rlan sesr-tcl-ahrrl/a tla ri

-l/ang ciitr.rtr-rp itr-: oleh Frara freserc i:iengr-irl..is

l:r_rlEr.r-br,rkr-t h"a-rlts

Cj-br-ra.t neraca dan pe-rhiLunqarr'- laba n:r3i I Yarlg mana j ikai-at:

rnenqfe_roleh perset,r-l-,iLt.an/ harr-rs rjit.ancla tanc{ani aleir seriu-la

npq{:'rn sebaqai bukt.i persetu jr-ran ,lan penges.ahannlra.

f/ \-- i., \-. r- '-'

-perr,Sesahan at.as rle-raca

.lan l:e::hitungan l.alca rr-t,.ri t*rs*hrt-tt' I

k:era::tj m-emherikan pellrnasa.n Can pemkrel:asan seperrr;hn1'a k*pa'la-

par:a pese;CI JlellrTr-r.l:r-is at.as ,segala tindakan ian pr*-rhrrtat*-n -van$

cliiaklrl:an atas nama pers€rcan dalam tahr'tn k:ukt-: yang

h:e::l:erraan.

-?ier-rnt.r-tnoan hersih y*ang ciipercriehr Frersercrant 'yakni 5:entlapat-an-

kct.cr seielah C.:-pctonq onqkos-cngkos dan pen'ShapiJ;'r'3li
 penghapusan yang- diarrggap perlu dan yang laz im ciilakr-tkan oleh-
pedagrang'lrtrng bai]rr' *ibagii *kepada <*+n *iarttara para pesero I

masing-ma-qing menurut perbandingran jr-rm}ah -pemasr;kan mereka

dalam modal lre-rs€roan yang .ditulis kredit diatas nama mereka

"
maSi'ng -fna S i n g . cG -.-.- r- -.T = -.-,-.- -

-Kerugian yang-mungkin dicte-rita oleh perseroan, juga harus

c{itanggung cian dibayar oleh para peseror fi}&-eing-masing ment"irut
perh:andingan dimaksud diatas, dengan kelentuan bahwa pesero

p€ndiam tidak akan menauggunq dan membayar lebih clari pada

jumlah -yang Lelah dimasukkannya kedalam modal pese-roan

t€r,sgbut . ----a----'-t:F -+:-=-

-Pemhagian ,keuntungan fiarus, dilakukan seg€ra setelah ne.raca

" rlan' prerhritungan*laba -rugi- disahkdrlr sedang ke.rr:gian yang

diderita, jr.lga harus*-seg€ra ditutup dengan cara mengurangi

motla1 masing-mas ing pesero atau , dengan menambah penyet ol:art

rnereka.-

-Apabila seorang pesero Ineninggal, dunia, maka perseroan ini

dapat rliteruskan ol-eh para p€s€rs yang tinggal hersama-sama
dengan para'ahli wa"ris dari pesero yang meninggal dunia it'u,
akan tetapl apabila para ahli.i^raris Lersebut tidak bersedia
turut serta untuk rRene-ruskan peseroan inir maka para pe-cero
yang t inggal dapat menerus kan peseroan i ni , ciengan hak ttnt r-tk

rnemakai naraa pefseroan ini seper.ti biasa cian dengan nienerima

segala hutang'piu|aqg cia-ri perser"oan ini, akan tet'api clengan
ker,rajiban untuk mbmbay*r bagian dari pesero yang meninggal
ciirnia itu d*lam tempo. 3. tt,iga) butan sesudah ia meninggal
dunta kepada para - aFr li trarisnya '-

qlt'rnia
-Dal am ' i waris dari pese.ro yang meninggal
|ral para 'ahf

itu tr:rut serta untuk meneruskan perseroan ini, maka mereka

.,lihiai ilrkar: l-tnf.l-lk meni-ini Lili sa-L.ah s€o.rarrct .'-]i --+.-.-.-
r_4Jr_{1tr_.._.-!!a l!-.--! !.-r'-r

f-i
!_/r l^ \-{1tY
3l^r ,^f
ia i n seLra.{-{ai Kl-tasa- ftI{}Ieka ,:-1an harrva. {:i,fafiq 1 r-i: rr al
Y r-{ r r'-.1
ai '.
:-4 : -'1.7

'Ji,i:*r i f*r-r .s; l-al-r !an,1 k>e::halr /arrg

.-,'F .rr:
kuas;.e j_ _i e m 8}i,3K f -i- 1 .:.l.:=- E -..=

r-,Er
h-,1 rft-,.tM-
u1 (:rrt"(tr" f
uc.r'ftd{13.tt
^7 Cre.t -qeloan .

Pasal- 11

penc{anr!--rr-l.ifi r maka ia cij.anagaF, telah berhent i tlari k*l-r-r.:r l.:-r'

h^'/(a-'r-,-r6 ,ni,
L_/ !; -L- *l C: -r r... ? .:? l- I _L. 1 (sa-ti-r) hari sebel-Lirn. keputr,isarr hai.tim tentalrci

-itr-r cjj:;cai:kan iian d.alam iral demikian, nnai(e F)erse-r:rleri ini iapat
:

-r-i +^,-,. ^i.-,r

t-.t--Il-l':n'Jtl
\.,1.1- r:l r=h 6a
li-!..t:lt rA npqr=r^.\
l-rcr.Lcll./c;Dt:l-L/
\/Ar-trf
ycljV ti-ii.gqal dengan hak r_tnr:tf ]<
, :

n'ternaka.i narna a.:erta nenerirfta sieqal.a lta-rta bend* dan hr-:.'l:.airtr

pirrt.ano riar i ritlrse:: n,Ln ini , akan tetani den,:Ierr i.,e:,.iaj iban i-:ntr-r,Ll

neiiki.:v:-r. kerr*ra I-i- i>aci:.an ,ja r-.i 'it,*-ie r-o :yan!1 i al'-iii ilai l- it. ;-tar-i
.!artll ''Ji1-.arrrh i j-krawah penganglllan 'iiiJ ltieiru.rttt !:,i: kri-i:;t:kit narla"

i^r':l-r-,,
Y!t..1!\.'..-'4ij'r.,.|.-LLJ
r.ari ctirnr? t.e.r"sebr-rt te-r jedi, ctal-attt ternl--o 3 {i: i,-1a) bl-tiarr

hepada pe]:a,3h1i r,re-ri snye mrlnlrr:l-1t. I-inCanq-i-rndenq at.3l-l rfieni"lrut

l'; elr,r-r t.r-t .sa ri l'' a k j rn .

Pa:ral 72

-l"f.asirrg-ma-sing F-ie-sero tiilak r-lip:erkerr"arikan r-tntuk menqasingka:r

atall meriglf adaikan bagiannya= rialam pe-rsercan :-n i, rie.mi j'ii.en

pr-r1.a r-rriti.r-k meminjani LranLl cia::i kas persercan ini r"tnt.1-tk

kr.nent-
r\ \-.t_/\.. ino:n
Lr r-- !a! w tr r_4 C-iri sendi-ri, lagi. pula tiriak il.perkenankan
r-intr,.rk melrrlr-inra pese.ro barr-t, j ika.l.ar-i ticiak nr"*mF,e.rcl*ir

11er.sef-,r-riuan tetr"rlis ter"l-el:rih dahulr-i der-i- para tentan ile.jero

-l-.;*^,,.-,
_.1_.c1_ l.ljil)/fl

Pa-qa} 13.

-sega.la pe::s+i..isihan yang munqlij.;t t.j.n*-it-t1 ,Jiant.are -ria"l:a |--i*Irt-ll{r;-

ment-Tenai per.sel.c,an ini, y*ang tiriak d.apat C:.s*lesei.lian tli anter:a

perfr pfirserc sentii-ri, r'iisrerehii*n perri/*-r.e.Eaiantrya ,<e1:aila- :11-leir-;-

ar:bi,1:.::as*. dengan nten.gi ndah,L;ar: perat.i.t.l:an-F)*L 't i.li i:; l- !'vTl']

k:erlakr-r dan ,lazim di ]akukan untuk menl alankan sriat.n arbitrase.

-Dal am' seqala hal yang 't iclak atau tidak cukttp ciiat'r-rr dalam
-alrta *ini-, akan diatrtr dan Ciputuskan' oleh para pe-serc atas
-permuf akatan' mereka bersarna- sar&a

ini dan segala akibat'- *se.trta pelak-qanaannya Para

-M€nqienai akta,
pe'ngihadap rremilih tempat ti4ggal tetap dan seumumnya di Kantor
' PaRitega {engacli}an'Negieri Kakrupaten Kediri
jr:" r'
i;
-Minq$a akpa ini, 6i,s.elesailean pada pukul 1-4. 00 wrB.
::': "

lempatLielas waktu Indone*cia Ba'rat) '

-Pa-ra penghadap saya, notari s kena l- ..

---i-------r--------* DEb'lIKIAl'l AI{TA INI

-Dih:r:at. sel:agai minuta dan dilangsttnqkan

di Kediri pada hari

dah,tangqa:} terse.but pada aural akta ini, dengan dihadiri

o l- eh':

1 ; 'Nyonya
-
sr?I - H,\RIY,AN[ ; lahir di Kediri tangga I ciuapult-ih

20-0 4-L968 ) ' -

Af:ri I serlbu sembi lan-ratus ' eha*pr*ltrh -delapan {
warga Negara ,Indonesia bertempat t inggal di K-ota
Kecliri'

Pesantrenr G].urah"t, Jarnsaren, Rukun Tetangga

A2
Kecamatan '
Ruki.lnWarga..81,.pemegangKart.uTandatrenduc1uknomor

2004 68 I 006Ls 7 / asloO14'

e. Nona YLILTANAT.'lahir t1i ' Bl"it'ar

pada t*nggal tujuh Pebruarj---
I
seribu' sernbi lanratu*q delapanpuluh enam t07-02-1-986),

War$a T{eg ara I'ndonesi ai bertempat tinggal di KabuPat'en

Dusr;n: Tanirrng,'-Fuku'n T+ta*gga

0A2, Rukun Warga
Bl-i'tar,.
C,02, Desa Tun jtlng r Kecama'Lan tldanav'ru" Pemegang Kartu

TandaPendurduknomor'3585a24:?02960001'
untuk sementara

u*o,r"rru* pegawai kantor notaris

.yang saya/ notaris kenal
i
I
 | *sehagai. sak-ci.
I
setelah akta ini sayar notaris bacakan kepada pa-ra
l-SeUera
I

InenUhadap'Can -saksi, maka akta ini dit.anda-tangani ol-eh para

I p*rrgiradap, saksi dan saya, notaris.
I
I

| -Dilangsnngkan ciengan tanpa peruhahan.

-uinrrtr akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.
|
I

| -ninerikan sebagai salinan yang -sama br,rnyinya.

I

ff.lHIr

STIf\A, Sar j ana Hukum )

E)3rs-
 IDA MUSTIKA, SH
NO TA R IS

di

K O TA K E D I R I

SK. MEN. KEH DAN HAM. Rl TGL 21 OKTOBER 2002 NO. : C-1304. HT. 03.01 - Th. 2002

JL. KILISUCI NO. 73 KEDIRI TELP. : (0354) 682909 FAX : 689539

A
tan
I'.TA
Ita
.a PERSEROAH KOHAI{DTTER
lrallrrraaraarrrrrrrrarartrrrrrrtrrr!atrrrrrrttt...r.rrrrrrrrrrrrrrrrrrtrrrrrrlrrrrrrrrrarrrrrr!a

cv. ft JAIA gBKl{rx rf

llrrrlllrarlalrrlrlrrrrltrlllllllllallataallllalll!alaltllallrltaatalttllltllttlrlttttllllttlllll

TGL 12 .Xanuar{ 2OOg

llllllltlaalllrrtrlrlllraltrrlrltllrlrrlaartlllllltrrttlattttllltrraaatltltattllrrrlllltttttarrrt

rrA
lI Lr.
.
I
i07 - l II I rt rl rrt Ir! r r.l rrt rt rt rrrr! ! rrt rt r rrrl rrrrrr r rrl r! rr! r l r rrrrrr
aaaa a a a a a a a a a ! rrrr a r r r r r. ! r r I r ! r