Cv. Kartika Karomah: Pembangunan Dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya

Pembangunan dan
Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya
Pokja Pemilihan VII UKPBJ

Kota Depok
CV. KARTIKA KAROMAH

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROCHMAN DJUSA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARTIKA KAROMAH
Alamat : Komplek Samudera Indonesia Blok C9/15 Kel. Depok Kec.
Pancoran Mas Kota Depok, Jawa Barat
Telepon/Fax : 081291720210
E-mail : kartikakaromah_cv@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat : Akte Pendirian Perusahaan
CV. KARTIKA KAROMAH No. 29 Tanggal 23 Januari 2008 Notaris Sri Syuhada, SH . dan akte Perubahan No. 20
tanggal 23 Februari 2022 Notaris MANGASI SOTARDUGA TAMBUNAN, SH di Depok
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
 Umum
1. Nama Perusahaan : CV. KARTIKA KAROMAH
2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Komplek Samudera Indonesia Blok C9/15 Kel. Depok

Kec. Pancoran Mas Depok
No.Telephone : 021-7713349
No.Fax. : kartikakaromah_cv@yahoo.co.id
No.E-mail
4. Alamat Kantor Pusat : I d e m ( sama dengan kolom diatas )
B. Izin Usaha
Nomor Induk Berusaha ( NIB ) : 1208000332624

tanggal 22 Maret 2021
Masa Berlaku Ijin Usaha
: selama menjalan Usahanya
Instansi Pemberi ijin Usaha
: Pemerintah Republik Indonesia
C. Izin Lainnya
: PB – UMKU : 12080003326400090002
 No. SBUJK
 Masa Berlaku SBUJK : Sampai dengan Tgl. 29 Mei 2025
 Kualifikasi / Bidang : BANGUNAN
 Klasifikasi / Golongan : KECIL
 Sub Bidang : Konstruksi Gedung Kesehatan BG005

/ KBLI 41015
 Instansi Pemberi ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian PT/CV.

a. Nomor Akte : 29
b. Tanggal, Bulan, Tahun : 23 Januari 2008
c. Nama Notaris : Sri Syuhada, SH
2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 20
b. Tanggal, Bulan, Tahun : 23 Februari 2022
c. Nama Notaris : Mangasi Sotarduga Tambunan, SH
E. Pengurus
1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No.KTP Jabatan Dalam

Perusahaan
2. Direksi / Pengurus Perusahaan
No. Nama No.KTP Jabatan Dalam

Perusahaan
1 Asep Yahya Djusa 327606018670002 KOMANDITER
2 Rochman Djusa 3270605051700006 DIREKTUR

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/FIRMA)
No Nama No.KTP Alamat Saham
1 Asep Yahya Djusa 327606018670002

Komp. Samudera 30%
Indonesia Blok C9/15
Kel. Depok Kota Depok
2 Rochman Djusa 3270605051700006
Kp. Cikumpa RT. 002/001 70%
Kel. Tirtajaya Kota
Depok
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.597.667.1 - 412.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun SPT PPH BADAN No. Tanda Terima Elektronik
Terakhir Nomor / Tanggal Tanggal 02671306454222008621
08/03/2022
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Agustus 2022
AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar = Rp. IV Biaya yang harus dibayar = Rp.
Kas = Rp. 139,362,879 Hutang Dagang = Rp.
Bank = Rp. Utang Pajak = Rp
Piutang Dagang = Rp. --- Utang Lainnya =
Pajak Dibayar dimuka = Rp. Jumlah (d) = Rp.
Pekerjaan dalam proses = Rp. -
Jumlah Aktiva Lancar = Rp. 139,362,879
II. Aktiva Tetap = V Utang Jangka Panjang = Rp. -
Tanah dan Bangunan = Rp. 202,140,000 (e)
Inventaris Proyek = Rp. 92,030,000
Kenderaan Bermotor = Rp. 87,968,042 VI Modal = Rp. 750,000,000
Inventaris Kantor = Rp. 38,100,500 Laba / Rugi Tahun Lalu = Rp.
Acc. Penyusutan = Rp. ( 8,701,422) =
Jumlah Aktiva Tetap

= Rp. 468,569,079 Jumlah Modal = Rp. 750,000,000
III Aktiva lainnya (c)
JUMLAH Rp. 750,000,000 JUMLAH Rp. 750,000,000
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) = Rp. ............

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) = Rp. ............
Jumlah = Rp. ............
Depok, 16 Maret 2023

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
G. Data Personalia Manajerial (Tenaga ahli/Teknis badan Usaha) :
Pengalam Tahun
Tgl/Bln/ Thn/ Lahir Jabatan Dalam
Nama Tingkat Pendidikan an Kerja Profesi/Keahlian Sertifikat
Perusahaan (Tahun) /Ijazah
1. 16 Mei 1971 STM Negeri 2 , KotaMadya Pelaksana 2 Thn Bangunan TERLAMPIR

IF’AL HALQI Mempawah Pontianak Bangunan Gedung
Gedung
2. 02.06.1977 SMA NEGERI 2 Depok Ahli K.3 Konstruksi 0 Thn SERTIFIKAT AHLI Sertifikat
ANDI JAYADI Bogor Muda K.3 KONSTRUKSI Terlampir
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Status
Jenis Kapasitas/ Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Output pada dan
saat ini
Pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan tipe Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1. Mesin Potong Besi 1 - NICHIA J1G-355 2016 90 DEPOK MILIK

2. Mesin Potong Keramik 2 - NICHIA P22D34 2016 90 DEPOK MILIK
3. Mesin Molen 3 4” YANMAR, 0.5 M3K 2016 90 DEPOK MILIK
4. Stemper 2 1 ton SAKAI 2016 90 DEPOK MILIK
5. Bar Cutter 1 - - 2016 90 DEPOK MILIK
6. Mesin Genset 1 1 PK SANYO 2016 90 DEPOK MILIK
7. Vibrator 1 - - 2016 90 DEPOK MILIK
8. Theodolith / Wartepass 1 - - 2016 85 DEPOK MILIK
9. Mobil Pick Up 1 1.2 m3 SUZUKI ST 150 2016 85 DEPOK SEWA
10. Filling Kabinet 5 - YUNIKA 2016 80 DEPOK MILIK
11. Mesin Tik 1 - IBM 2016 80 DEPOK MILIK
12. Komputer 1 - PENTIUM 4 – IBM 2016 80 DEPOK MILIK
13. Meja Tamu 1 set Jepara 2016 80 DEPOK MILIK
14. Meja dan Kursi 5 - Olimpic 2016 80 DEPOK MILIK
15. Mesin Pompa Air 2 1 PK SANYO 2016 90 DEPOK MILIK
16. Mesin Las Listrik 1 - Yanmar 2016 85 DEPOK MILIK
17. Mobil Pick Up 1 1 m3 Mitsubishi 2017 90 DEPOK PERJANJIAN
L 300 SEWA
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam
kurun waktu 15 tahun terakhir)
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Kont

No. Nama Paket Sub Lokasi Komitmen rak Progres terakhir
Pekerjaan Bidang
Bidang Alamat/ BA. Serah
Nama Tlp Kontr Nilai (Rp) Kontrak Terima
ak /
SPMK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dinas Perumahan Jl. Margonda Terlampir Rp. 164.150.000

Rehabilitasi dan Terlampir Terlampir
dan Permukiman Raya No. 54
Penataan Lingkungan Bangunan Kota
Kota Depok Depok
Puskesmas Depok Gedung Depok
Utaara
Terlampir 96.661.575 Terlampir

Perawatan/ RS. Bhayangkara Jakarta timur Terlampir
2. Bangunan DKI
pemeliharaan LIft IGD Gedung Jakarta Polri
1 RS Bhayangkara
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3
tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurangdari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pekerjaan Bidang
ak /
SPMK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kota Depok Depok
Utaara

2. Bangunan DKI
1 RS Bhayangkara
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP)
Pemberi Tugas/Pejabat Kontrak

No. Nama Paket Sub Lokasi Pembuat Komitmen Progres terakhir
Pekerjaan Bidang
Nama Tlp Kontrak / SPMK Nilai (Rp) Kontrak Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N I H I L
L. Modal Kerja :
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : ==
Tanggal : ==
Nama Bank : PT. BANK JABAR BANTEN
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari,
ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET ( SKP ) PERUSAHAAN
BIDANG USAHA PEKERJAAN JASA PEMBORONGANJASA
PELAKSANAAN UNTUK KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL
SUB BIDANG JASA PELAKSANA KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
( BG.005 – KBLI : 41015 )
STATUS TANGGAL 16 Maret 2023
DATA PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan : CV. KARTIKA KAROMAH

1.2 Alamat Perusahaan : Komplek Samudera Indonesia Blok C9/15
Kel. Depok, Kec. Pancoran Mas Kota Depok
1.3 Nama Pimpinan Perusahaan : ROCHMAN DJUSA
1.4 Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : 02.597.667.1 – 412.000
1.5 Nomor Induk Berusaha ( NIB ) : 1208000332624
1.6 Sub Klasifikasi : Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya
1.7 Kode Sub Klasifikasi : BG.005 – KBLI : 41015
1.8 Kekayaan Bersih : Rp. 750.000.000,-
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )
1. Modal Kerja ( MK )
MK = F1 x KB
= 0,3 x 750.000.000,-
= 225.000.000,-
2. Kemampuan Keuangan ( KK )
KK = Fp x MK
=5 x 225.000.000,-
= 1,125,000,000,-
3. Sisa Kemampuan Nyata ( SKN )
a. Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )
SKK = KK – Jumlah Nilai Paket yang sedang dikerjakan
= 1,125,000,000,- – 0
= 1,125,000,000,-
b. Sisa Kemampuan Paket ( SKP )
SKP = Kp – Jumlah Paket Proyek yang sedang dikerjakan
=
5 buah - 0 buah
= 5 buah
Sisa Kemampuan Dasar
KD = 3 Npt
= 3 x 260.811.575,-
= 782.434725,-
PERNYATAAN
Apabila kelak di kemudian hari tenyata kami mengisi dan memberikan keterangan palsu mengenai DATA PERUSAHAAN
tersebut diatas tidak benar, maka kami bersedia menanggung resiko dan akibatnya.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
 Tenaga ahli / teknis yang diperlukan utk Pekerjaan :
Pengalam Tahun
Tgl/Bln/ Thn/ Lahir Jabatan Dalam
Nama Tingkat Pendidikan an Kerja Profesi/Keahlian Sertifikat
Perusahaan (Tahun) /Ijazah
1. IF’AL HALQI 16 Mei 1971 STM Negeri 2 , KotaMadya Pelaksan Pek. 2 Thn Bangunan / 1991
Mempawah Pontianak Gedung Gedung
Bangunan
2. ANDI JAYADI 2 Juni 1977 SMEA NEGERI 2 Depok Ahli K.3 Konstruksi 0 Thn SERTIFIKAT AHLI 1996
Bogor K.3 KONSTRUKSI
MUDA

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
DAFTAR PERALATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
No. Nama Peralatan Jumlah Kondisi Keterangan
1. HELMET SAFETY 15 Bh Baik Milik
2. MASKER 15 Bh Baik Milik
3. SARUNG TANGAN 15 Bh Baik Milik
4. SEPATU BOOTS 15 Bh Baik Milik
5. P3K 4 Box Baik Milik
6. PERALATAN PENANGANAN 1 SET Baik Milik

COVID-19

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Status
Jenis Kapasitas/ Output Merk Tahun
Kondisi Lokasi Kepemilikan/D
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah pada saat ini dan Pembuata
n
(%) Sekarang ukungan
Perlengkapan tipe Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1. Concrete Mixer 1 500” Dongpeng 2016 90 DEPOK MILIK

2. Stemper 1 80 kg/ cm2; 15hp TIGER 2018 90 DEPOK MILIK
3. Bar Cutter 1 42 mm/2.2 Kw - 2016 90 DEPOK MILIK
4. Generator Sset 1 5 KV - 2016 85 DEPOK MILIK
5. Mobil Pick Up 1 1 Ton SUZUKI 2010 90 DEPOK PERJANJIAN SEWA

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pekerjaan Bidang
ak /
SPMK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kota Depok Depok
Utaara

2. Bangunan DKI
1 RS Bhayangkara

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
Pembangunan dan
Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya
DIREKTUR
ROCHMAN DJUSA
PELAKSANA BANGUNA PETUGAS K3

IF’AL HALQI ANDI JAYADI
MANDOR
PEKERJA
I. PELAKSANA
1. IDENTITAS JABATAN
1.1. Nama Jabatan : Pelaksana
1.2. Keahlian : gedung/Bangunan ( TS051)
1.3. Kedudukan dalam organisasi
a. Atasan Langsung : Direktur
b. Bawahan Langsung : Mandor
1.4. Pemegang Jabatan : IF’AL HALQI
2. TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
- Melaksanakan instruksi / program kerja yang bersifat teknis & bertanggung jawab mengawasi dan
mengatur kegiatan pelaksanaan pekerjaan yang sedang dilaksanakan agar sesuai dengan yang telah
ditetapkan;
- Berkoordinasi dengan Petugas K3 agar agar kegiatan pelaksanaan pekerjaan sejalan dengan kebijakan K3;
- Melaporkan kepada atasan apabila terjadi kesalahan atau kejanggalan dalam pelaksanaan pekerjaan di
lapangan;
- Melaporkan hasil kerja harian, mingguan maupun bulanan.
3. WEWENANG
- Mengajukan kepada atasan permintaan pemakaian bahan, peralatan, personel dan biaya penunjang untuk
mendukung pelaksanaan pekerjaan
4. HUBUNGAN KERJA
- PIHAK INTERNAL
1. Direksi Perusahaan
2. Petugas K3
3. Mandor
4. Tukang
- PIHAK EKSTERNAL
1. Pengguna Jasa
2. Konsultan Pengawas
II. PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI

1. IDENTITAS JABATAN
1.1. Nama Jabatan : Petugas K3 Konstruksi
1.2. Keahlian : Ahli K3 Konstruksi
1.3. Kedudukan dalam organisasi
c. Atasan Langsung : Direktur
d. Bawahan Langsung : Mandor
• 1.4. Pemegang Jabatan : Andi Jayadi
2. TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

- Memberikan pengarahan dan penjelasan tentang Keselamatan Kerja serta alur kerja;
- Melakukan pengawasan terhadap sarana dan prasarana Alat Pelindung Diri dan pemakaiannya disetiap
kegiatan di lapangan;
- Mengidentifikasi bahaya dan melakukan penilaian resiko serta menerapkan langkah-langkah pengendalian
yang perlu. Identifikasi bahaya dan penilaian resiko telah mempertimbangkan kegiatan rutin dan non
rutin, kegiatan semua personil yang memiliki akses ke tempat kerja (termasuk subkontraktor dan
pengunjung) dan fasilitas di tempat kerja;
- Bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi kegiatan-kegiatan K3 dengan Pelaksana dan pihak lain
dan peningkatan kesadaran dari setiap personil organisasi terhadap aspek- aspek K3
- Bertanggung jawab untuk memasatikan sistem manajemen K3 dan persyaratan standar dilaksanakan dan
dipelihara, serta melaporkan kinerja sistem manajemen K3 kepada manajemen puncak untuk dikaji dan
sebagai dasar untuk peningkatan sistem;
- Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan sistem manajemen K3;
3. WEWENANG
- Mewakili Top Manajemen dalam berhubungan dengan pihak luar yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen K3
4. HUBUNGAN KERJA
- PIHAK INTERNAL
1. Direksi Perusahaan
2. Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung
3. Mandor
4. Tukang
- PIHAK EKSTERNAL
1. Pengguna Jasa
2. Konsultan Pengawas

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Menyatakan sesungguhnya bahwa,
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sansi Perusahaan atau dikeluarkan dari Daftar
Registrasi Perusahaan.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SALAH SATU DAN / ATAU SEMUA PENGURUS DAN BADAN USAHANYA TIDAK MASUK
DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan / atau semua pengurus dan badan usahanya kami memiliki kinerja baik
dan tidak sedang masuk dalam daftar hitam di suatu Instansi.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa Pernyataan yang kami sampaikan Tidak Benar, maka kami bersedia dikenakan Sanksi Perdata/atau
Pidana sesuai dengan Ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN DAN / ATAU DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK
SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
1. Perusahaan dan Manajemen kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, Bangkrut dan
kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan
dan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi professional.
3. Seluruh pernyataan, data, dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas kualifikasi.
4. Semua pengurus perusahaan dan Perusahaan kami tidak masuk dalam Daftar Hitam.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi ini.
ditemui bahwa data / dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu 2 ( dua ) tahun
dan sanksi perdata / atau pidana sesuai ketentuan paraturan perundang-undangan yang berlaku.
Depok, 1 6 M a r e t 2 0 2 3
CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN SESUAI SPESIFIKASI

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami Siap MELAKSANAKAN pekerjaan sesuai dengan spesifikasi yang sudah
ditentukan sama Dokumen Lelang Untuk Pekerjaan Konstruksi Rehab Total Pustu Desa Ciledug pada Kelompok Kerja
Pemilihan H Gedung UKPBJ kabupaten Bekasi Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi, Desa Sukamahi
Tahun Anggaran 2022.
ditemukan pelaksanaan pekerjaan yang Tidak sesuai dengan spesifikasi teknis,Rencana Kerja dan syarat-syarat
Dokumen Lelang Serta tidak sesuai dengan bahan dan alat yang diajukan, maka kami bersedia dikenakan Sanksi Perdata
dan/atau Pidana sesuai dengan Ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa Personil Manajerial yang saya Usulkan dalam Dokumen Penawaran, Sudah Memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen Pemilihan, dan ketentuan
Peraturan Perundang – undangan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan
bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administrasi, berupa pembatalan sebagai pemenang, dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang – undangan.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Rehab Total Pustu Desa Ciledug pada Kelompok Kerja Pemilihan H
Gedung UKPBJ kabupaten Bekasi Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi, Desa Sukamahi Tahun
Anggaran 2022.
Kami berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya ZERO ACCIDENT, dengan memastikan
bahwa seluruh Pelaksanaan Konstruksi.
1. Memenuhi Ketentuan Keselamatan Konstruksi ( K.3)

2. Menggunakan Tenaga Kerja Kompeten Bersertifikat;
3. Menggunakan Peralatan yang memenuhi Standart Kelaikan ;
4. Menggunakan Material yang memenuhi standar Mutu;
5. Menggunakan Teknologi yang memenuhi standad kelaikan ; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur ( SOP )
7. Memenuhi 9 ( Sembilan ) Komponen biaya penerapan SMKK.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN PERALATAN KERJA DAN MILIK PERUSAHAAN

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami Siap menyediakan Ketersediaan Peralatan Kerja dan Peralatan
tersebut berfungsi dengan Baik yang mana Peralatan Tersebut Adalah Milik Perusahaan Dibuktikan Dengan Bukti
Kwitansi Pembelian Untuk Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Rehab Total Pustu Desa Ciledug pada Kelompok Kerja
Pemilihan H Gedung UKPBJ kabupaten Bekasi Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi, Desa Sukamahi
Tahun Anggaran 2022.
Depok, 1 6 M a r e t 2 0 2 3
CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI PERALATAN KERJA APABILA TERJADI KERUSAKAN

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami Siap MENGGANTI apabila Peralatan Kerja terjadi Kerusakan selama
Pekerjaan sedang berjalan dengan Peralatan yang Baik dan Berfungsi Untuk Pekerjaan Pembangunan dan
Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya Tahun Anggaran 2023.
Depok, 1 6 M a r e t 2 0 2 3
CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PROTOKOL PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID 19

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa kami Sanggup Melaksanakan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid
19 pada paket Pekerjaan Konstruksi Rehab Total Pustu Desa Ciledug pada Kelompok Kerja Pemilihan H Gedung UKPBJ
kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2022.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PA / KPA / PPK dan POKJA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081291720210
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami TIDAK AKAN MENUNTUT PA / KPA/ PPK dan POKJA Apabila Anggaran
DIKURANGI / DIHAPUS pada paket Pekerjaan Pembangunan dan
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
Surat Tugas
Nomor : 016/ ST-KK/III/2023

Jabatan : Direktur
Alamat : Komplek Samudera Indonesia Blok C9/15 RT. 002/006 Kel. Depok
Kec. Pancoran Mas Kota Depok
Telepon/Fax : 081291720210
Memberikan SURAT TUGAS kepada yang kami sebut kan dibawah ini untuk paket Pembangunan dan
pada perusahaan Kami dengan posisi sebagai PELAKSANA Bangunan Gedung/Pekerja Bangunan dimana yang kami maksud adalah
sebagai berikut :
Nama Jelas : IF’AL HALQI

Tempat / Tgl. Lahir : Mempawah,16 Mei 1971
Alamat : JL. Abu Bakar RT. 001/001 Kel. Tanjung Kec. Mempawah Hilir
Jabatan : PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG ( TS 051 )
Demikian Surat Tugas ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN SAMPAI DENGAN 100 % SESUAI SPESIFIKASI
TEKNIS

Dengan ini menyatakan bahwa saya Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Sampai Dengan 100 % Sesuai
dengan Spesifikasi Teknis untuk pengadaan jasa pemborongan Pekerjaan Pembangunan dan
pada perusahaan CV. KARTIKA KAROMAH dengan posisi sebagai PELAKSANA Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung
( TS051) yang diajukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. KARTIKA KAROMAH
diketahui, Yang membuat Pernyataan
ROCHMAN DJUSA IF’AL HALQI

Direktur Pelaksana
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA PADA PAKET PEKERJAAN LAIN

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sedang Bekerja / Digunakan pada Paket Pekerjaan Lain untuk
pengadaan jasa pemborongan Pekerjaan Pembangunan dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya Tahun
Anggaran 2023. pada perusahaan CV. KARTIKA KAROMAH dengan posisi sebagai PELAKSANA Bangunan
Gedung/Pekerjaan Gedung yang diajukan.

CV. KARTIKA KAROMAH

Direktur Pelaksana Bangunan Gedung
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITUGASKAN SECARA PENUH PADA PAKET PEKERJAAN
PERSONEL MANAJERIAL / PELAKSANA

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk pengadaan jasa pemborongan Pekerjaan
Pembangunan dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya Tahun Anggaran 2023.pada perusahaan CV. KARTIKA KAROMAH
dengan posisi sebagai PELAKSANA Yang diajukan.

CV. KARTIKA KAROMAH

Direktur Pelaksana Pek Gedung
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONEL MANAJERIAL / PELAKSANA
Data Pribadi :

Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan :
1. STM NEGERI 2 PONTIANAK tahun 2013

2. LPJK SKT Pelaksana Bangunan Gedung Tahun 2021
3. Pengalaman Kerja Jabatan Tahun
1. Pada PT. Tahta Djaga Internasional Pelaksana Lapangan 2017
1. Pada PT. Tahta Djaga Internasional Pelaksana Lapangan 2019
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. KARTIKA KAROMAH
diketahui, Yang membuat

Direktur Pelaksana Gedung
Surat Tugas :
Nomor : 017/ ST-KK/III/2023

Jabatan : Direktur
Alamat : Komplek Samudera Indonesia Blok C9/15 Kel. Depok kec.
Telepon/Fax : 081291720210
Memberikan SURAT TUGAS kepada yang kami sebut kan dibawah ini untuk Pekerjaan Pembangunan dan
Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya Tahun Anggaran 2023.pada perusahaan Kami dengan posisi sebagai
PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI (K3) dimana yang kami maksud adalah sebagai berikut :
Nama Jelas : ANDI JAYADI

Tempat / Tgl. Lahir : Bogor, 02 Juni
1977
Alamat : Jl. Musholla Al Hikmah Sidamukti rt001/024 Kelurhan Sukamaju Kec
Cilodong
Kota Depok
Jabatan : PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI
Demikian Surat Tugas ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PROTOKOL PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID 19

1977
Cilodong
Kota Depok
Dengan ini menyatakan bahwa saya Sanggup Melaksanakan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid 19
untuk pengadaan jasa pemborongan Pekerjaan Pembangunan dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya Tahun Anggaran
2023.pada perusahaan CV. KARTIKA KAROMAH dengan posisi sebagai PERSONEL PETUGAS K3 KONSTRUKSI Posisi saya ini
dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan.

CV. KARTIKA KAROMAH
ROCHMAN DJUSA ANDI JAYADI

Direktur Petugas K3 Konstruksi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA PADA PAKET PEKERJAAN LAIN

1977
Cilodong
Kota Depok
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sedang Bekerja/Digunakan pada Paket Pekerjaan Lain untuk
pengadaan jasa pemborongan Pekerjaan Pembangunan dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya Tahun Anggaran 2023.
pada perusahaan CV. KARTIKA KAROMAH dengan posisi sebagai PERSONEL PETUGAS K3 KONSTRUKSI Posisi saya ini
dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan.

CV. KARTIKA KAROMAH
diketahui, Yang membuat Pernyataa

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITUGASKAN SECARA PENUH PADA PAKET PEKERJAAN
PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI

1977
Cilodong
Kota Depok
Pekerjaan Konstruksi Rehab Total Pustu Desa Ciledug pada Kelompok Kerja Pemilihan H
Gedung UKPBJ kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2022. pada perusahaan CV. KARTIKA KAROMAH dengan posisi
sebagai PERSONEL PETUGAS K3 KONSTRUKSI Posisi saya ini dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas
sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan. pekerjaan di atas sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan.

CV. KARTIKA KAROMAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI
Data Pribadi :
1977
Cilodong
Kota Depok
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : PERSONEL PETUGAS KESELAMATAN KONSTRUKSI
Pendidikan :
1. SMA NEGERI NEGERI 2 DEPOK Tahun 1996

2. ATAKNAS Tahun 2021
Pengalaman Kerja : Jabatan Tahun
1. Non Pengalaman
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. KARTIKA KAROMAH

Nomor :
KWITANSI
Sudah di terima dari : Sekretariat Badan Amil Zakat Nasional
Banyaknya Uang : # Sembilan puluh tujuh juta empat ratus dua ribu lima ratus rupiah #
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Baliho Champain Zakat Tahun 2023
SPK No : B.138/Set.BAZNAS/KS.01/III/2023 Tanggal 16 Maret 2023
Jakarta, Maret 2023

Terbilang RP. 97.402.500,-
Rochman Djusa
INVOICE
Nomor : 003/KK
Kepada : Sekretariat Badan Amil Zakat Nasional
Alamat : Jl. Johar No. 18 RT.001/007 Kebon Sirih Menteng
Jakarta Pusat, DKI Jakarta
No Jumlah Keterangan Harga Satuan Total

Belanja Bahan Baliho Champain
1 39 Rp. 2.250.000 Rp. 87.750.000,-
Zakat Tahun 2023
PPN 11 % Rp. 9.652.500,-
Jumlah Rp. 97.402.500,-
Pembayaran Melalui Bank Jabar Banten (BJB) Depok, Maret

2023
No Rekening : 0004296729001
Rochman Djusa

Cv. Kartika Karomah: Pembangunan Dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cv. Kartika Karomah: Pembangunan Dan Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembangunan dan

Penataan Lingkungan Puskesmas Kalimulya

Pokja Pemilihan VII UKPBJ

CV. KARTIKA KAROMAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Perusahaan : CV. KARTIKA KAROMAH

2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Komplek Samudera Indonesia Blok C9/15 Kel. Depok

4. Alamat Kantor Pusat : I d e m ( sama dengan kolom diatas )

Nomor Induk Berusaha ( NIB ) : 1208000332624

 Masa Berlaku SBUJK : Sampai dengan Tgl. 29 Mei 2025

 Kualifikasi / Bidang : BANGUNAN

 Klasifikasi / Golongan : KECIL

 Sub Bidang : Konstruksi Gedung Kesehatan BG005

 Instansi Pemberi ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV.

2. Akte Perubahan Terakhir

1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No.KTP Jabatan Dalam

2. Direksi / Pengurus Perusahaan

No. Nama No.KTP Jabatan Dalam

1 Asep Yahya Djusa 327606018670002 KOMANDITER

2 Rochman Djusa 3270605051700006 DIREKTUR

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/FIRMA)

No Nama No.KTP Alamat Saham

1 Asep Yahya Djusa 327606018670002

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.597.667.1 - 412.000

I. Aktiva Lancar = Rp. IV Biaya yang harus dibayar = Rp.

Kas = Rp. 139,362,879 Hutang Dagang = Rp.

Bank = Rp. Utang Pajak = Rp

Piutang Dagang = Rp. --- Utang Lainnya =

Pajak Dibayar dimuka = Rp. Jumlah (d) = Rp.

Pekerjaan dalam proses = Rp. -

Jumlah Aktiva Lancar = Rp. 139,362,879

II. Aktiva Tetap = V Utang Jangka Panjang = Rp. -

Tanah dan Bangunan = Rp. 202,140,000 (e)

Inventaris Proyek = Rp. 92,030,000

Kenderaan Bermotor = Rp. 87,968,042 VI Modal = Rp. 750,000,000

Inventaris Kantor = Rp. 38,100,500 Laba / Rugi Tahun Lalu = Rp.

Acc. Penyusutan = Rp. ( 8,701,422) =

Jumlah Aktiva Tetap

JUMLAH Rp. 750,000,000 JUMLAH Rp. 750,000,000

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) = Rp. ............

Depok, 16 Maret 2023

1. 16 Mei 1971 STM Negeri 2 , KotaMadya Pelaksana 2 Thn Bangunan TERLAMPIR

1. Mesin Potong Besi 1 - NICHIA J1G-355 2016 90 DEPOK MILIK

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Kont

1 Dinas Perumahan Jl. Margonda Terlampir Rp. 164.150.000

Terlampir 96.661.575 Terlampir

1 Dinas Perumahan Jl. Margonda Terlampir Rp. 164.150.000

Terlampir 96.661.575 Terlampir

Pemberi Tugas/Pejabat Kontrak

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Depok, 16 Maret 2023

STATUS TANGGAL 16 Maret 2023

1.1 Nama Perusahaan : CV. KARTIKA KAROMAH

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )

3. Sisa Kemampuan Nyata ( SKN )

a. Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )

SKK = KK – Jumlah Nilai Paket yang sedang dikerjakan

b. Sisa Kemampuan Paket ( SKP )