PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Akhmad Shofy Ardhi
No.Identitas : 3376013103850001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. VINAYA PERSADA
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Perbaikan dan Pembangunan Prasarana dan Sarana
Irigasi DI Parakan Kidang Kab. Tegal pada Pokja Pemilihan 11b Biro Administrasi Pengadaan
Barang/Jasa Setda Provinsi Jawa Tengah; dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tegal, 18 April 2023

CV. VINAYA PERSADA

materai+ttd+stempel

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / TIDAK BANGKRUT /
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANNYA / DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Akhmad Shofy Ardhi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. VINAYA PERSADA
atas nama
Alamat : Perumahan Griya Satria Blok.C No.14 Desa Kajen Kecamatan
Lebaksiu Kab.Tegal
No. Telepon / Fax : 0283-6190113 / 081380087997
Email : vinayapersada@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya :

- Saya/ Badan Usaha kami dan Manajemennya tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak
dinyatakan pailit, tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
- Salah satu dan atau semua pengurus Badan Usaha memiliki kinerja baik dan tidak
masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam disuatu instansi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 18 April 2023

CV. VINAYA PERSADA

materai+ttd+stempel

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KEMAMPUAN DAN FASILITAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Akhmad Shofy Ardhi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. VINAYA PERSADA
atas nama
Alamat : Perumahan Griya Satria Blok.C No.14 Desa Kajen Kecamatan
Lebaksiu Kab.Tegal
No. Telepon / Fax : 0283-6190113 / 081380087997
Email : vinayapersada@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki sumber daya

manusia, keahlian, pengalaman, kemampuan teknis, modal, peralatan dan fasilitas lain yang
diperlukan dalam paket pekerjaan Perbaikan dan Pembangunan Prasarana dan Sarana
Irigasi DI Parakan Kidang Kab. Tegal

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 18 April 2023

CV. VINAYA PERSADA

materai+ttd+stempel

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Akhmad Shofy Ardhi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. VINAYA PERSADA
atas nama
Alamat : Perumahan Griya Satria Blok.C No.14 Desa Kajen Kecamatan
Lebaksiu Kab.Tegal
No. Telepon / Fax : 0283-6190113 / 081380087997
Email : vinayapersada@yahoo.com

Dengan ini kami bersedia memenuhi/ sanggup menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
volume dan waktu pelaksanaan untuk Paket Pekerjaan Perbaikan dan Pembangunan
Prasarana dan Sarana Irigasi DI Parakan Kidang Kab. Tegal; apabila perusahaan CV. VINAYA
PERSADA ditunjuk sebagai pemenang lelang untuk pekerjaan tersebut diatas; oleh
Pemilihan 11b Biro Administrasi Pengadaan Barang/Jasa Setda Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Tegal, 18 April 2023

CV. VINAYA PERSADA

materai+ttd+stempel

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Akhmad Shofy Ardhi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. VINAYA PERSADA
atas nama
Alamat : Perumahan Griya Satria Blok.C No.14 Desa Kajen Kecamatan
Lebaksiu Kab.Tegal
No. Telepon / Fax : 0283-6190113 / 081380087997
Email : vinayapersada@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Semua data kualifikasi / dokumen penawaran yang kami sampaikan adalah benar.
Apabila di kemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen kualifikasi yang diisikan dan
dokumen penawaran yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.

Tegal, 18 April 2023

CV. VINAYA PERSADA

materai+ttd+stempel

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmad Shofy Ardhi

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. VINAYA PERSADA
Alamat : Perumahan Griya Satria Blok.C No.14 Desa Kajen Kecamatan Lebaksiu
Kab.Tegal
Telepon/Fax : 0283-6190113 / 081380087997
Email : vinayapersada@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris
Pendirian Nomor 5 tanggal 03 JulI 2017 dari Notaris Ronal Ahmad Tawaqal, SH, MKn; dan perubahan
Nomor 29 tanggal 19 Februari 2018 dari Notaris Untung Dwi Korianto, SH, SpN;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/D/L/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak lain yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam pengawasangan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan uasahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. VINAYA PERSADA

2. Status : v Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Perumahan Griya Satria Blok.C No.14 Desa Kajen
Kecamatan Lebaksiu Kab.Tegal
Telepon : 0283-6190113 / 081380087997
No. Fax : -
E-Mail : vinayapersada@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 5
b. Tanggal : 03 JulI 2017
c. Nama Notaris : Ronal Ahmad Tawaqal, SH, MKn
d. Nomor Pengesahan : W12-1134/157/AT.02/11111/2017
Tanggal 01 Agustus 2017

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 29
b. Tanggal : 19 Februari 2018
c. Nama Notaris : Untung Dwi Korianto, SH, SpN
Nomor Pengesahan : W12-U34/47/CV/AT.02/II/2018
Tanggal 20 Februari 2018
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Akhmad Shofy Ardhi 3376013103850001 Direktur

2. Dian Nasikhatun Rizki 332803585890003 Komisaris / Komanditer

D. Izin Usaha

Nomor Induk Berusaha (NIB)

1 Surat Izin Berusaha di bidang : a. Nomor : 9120105391754
Jasa Konstruksi b. Tanggal : 09 Agustus 2019
2 Masa Berlaku Izin Usaha : s/d Selama menjalankan kegiatan usaha
3 Instansi Penerbit : Lembaga OSS - BKPM

E. Sertifikat Badan Usaha

1 Serifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-3328-06-054-1-11-025027

: b. Tanggal : 28 Oktober 2021
2 Masa Berlaku : s/d 27 Oktober 2024
3 Instansi Penerbit : LPJK-Prov jateng
4 Kualifikasi : Kecil
5 Klasifikasi : Konstruksi Gedung
6 Subklasifikasi : BG007-Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan
Pendidikan

1 Serifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-3328-07-054-1-11-025027

: b. Tanggal : 28 Oktober 2021
2 Masa Berlaku : s/d 27 Oktober 2024
3 Instansi Penerbit : LPJK-Prov jateng
4 Kualifikasi : Kecil
5 Klasifikasi : Konstruksi Bangunan Sipil
6 Subklasifikasi : SI001-Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya
SI003-Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali
jalan layang), jalan, rel kereta api, dan landas pacu
bandara
SI004-Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan,
Jalan Layang, Terowongan dan Subways

F. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1 Sertifikat ............ : a. Nomor : -

b. Tanggal : -
2 Masa Berlaku : -
3 Instansi Penerbit : -
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV / Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Saham

Jl. Cakalang No. 5 RT 001 RW

1. Akhmad Shofy Ardhi 3376013103850001 50,00%
31 Tegalsari

Griya Satria Blok C/14 RT 002

2. Dian Nasikhatun Rizki 332803585890003 25,00%
RW 010 Lebaksiu

Griya Satria Blok C/14 Kajen,

2. Akhmad Shaomy Nugroho 3376012707800001 25,00%
Lebaksiu

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.358.828.0-501.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

Nomor/ Tanggal : 92280106464232831751 / Tanggal 31 Januari 2023
H. Data Pengalaman Perusahaan
nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Sub Ringkasan Kontrak
Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan/PHO Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 PENATAAN LINGKUNGAN BG 007 Jasa Pelaksana Kab. Tegal Dinas Pendidikan dan JL. GAJAH MADA 10/Paket.145/P 158.770.737 12-Dec-2022 12-Dec-2022
SEKOLAH SMP N 3 SATU Konstruksi Kebudayaan Kab. Tegal NO. 2 SLAWI KAB. PKom.SMP/202
ATAP BALAPULANG Bangunan TEGAL 2
Pendidikan 29-Sep-2022

2 Peningkatan Jaringan SI 001 Jasa Kab. Tegal Dinas Pekerjaan Umum Jl. Cut Nyak Dien 050/06/02.17/ 138.880.000 07/11/2022 07/11/2022
Irigasi DI Duren Desa Pelaksanaan dan Penataan Ruang Slawi Kode Pos SPK/RJIP/IX/
Carul Kec. Bumijawa Konstruksi Kab. Tegal 52416 2022
Saluran Air, 09 Sep 2022
Pelabuhan,
DAM, dan
Prasarana
Sumber Daya
Air lainnya
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Sub Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan/PHO
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 PENATAAN LINGKUNGAN SEKOLAH BG 007 Jasa Pelaksana Kab. Tegal Dinas Pendidikan dan JL. GAJAH MADA NO. 2 10/Paket.145/PPKom.S 158.770.737 12-Dec-2022 12-Dec-2022
SMP N 3 SATU ATAP BALAPULANG Konstruksi Kebudayaan Kab. Tegal SLAWI KAB. TEGAL MP/2022
Bangunan 29-Sep-2022
Pendidikan
2 Peningkatan Jaringan Irigasi DI Duren SI 001 Jasa Pelaksanaan Kab. Tegal Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Cut Nyak Dien Slawi 050/06/02.17/ 138.880.000 07-11-2022 07-11-2022
Desa Carul Kec. Bumijawa Konstruksi Saluran Penataan Ruang Kab. Tegal Kode Pos 52416 SPK/RJIP/IX/ 2022
Air, Pelabuhan, 09 Sep 2022
DAM, dan
Prasarana Sumber
Daya Air lainnya
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP dan/atau SKN)

Sub Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak Total Progres
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lingkup Lokasi Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan

Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai No. / Tanggal Total Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tegal, 18 April 2023

CV. VINAYA PERSADA

ttd

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 NERACA PERUSAHAAN
CV. VINAYA PERSADA
Per Desember 2022

AKTIVA PASIVA

I AKTIVA LANCAR IV PASIVA LANCAR

1 Kas Rp. 207.500.000,00 1 Utang Dagang Rp. 75.000.000,00
2 Bank Rp. 145.000.000,00 2 Utang Bank Rp. 125.000.000,00
3 Piutang Rp. - 3 Uang Pajak Rp. -
4 Persediaan Barang Rp. 30.000.000,00 4 Utang Lainnya Rp. -
5 Piutang Lainnya Rp. -
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. - TOTAL PASIVA LANCAR ( d ) Rp. 200.000.000,00
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a ) Rp. 382.500.000,00
II AKTIVA TETAP V Utang Jangka Panjang (e) Rp. -
1 Tanah Rp. 450.000.000,00
2 Bangunan Rp. 550.000.000,00
3 Mesin/Peralatan Kerja Rp. 123.000.000,00 VI Kekayaan Bersih
4 Kendaraan Rp. 315.000.000,00 1 Modal Rp. 1.566.000.000,00
5 Peralatan Kantor Rp. 95.500.000,00 2 Tambahan Modal Rp. 350.000.000,00
6 Akumulasi Penyusutan Rp. 3 Laba ditahan Rp. 200.000.000,00
TOTAL AKTIVA TETAP ( b ) Rp. 1.533.500.000,00 TOTAL Rp. 1.716.000.000,00
III AKTIVA LAINNYA
- -
TOTAL AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp. -
TOTAL AKTIVA Rp. 1.916.000.000,00 TOTAL PASIVA Rp. 1.916.000.000,00

CV. VINAYA PERSADA

ttd + stempel

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur
 PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN DAN
SISA KEMAMPUAN PAKET

Pekerjaan : Perbaikan dan Pembangunan Prasarana dan Sarana Irigasi DI Parakan Kidang Kab. Tegal
Penyedia Jasa : CV. VINAYA PERSADA

Cara Perhitungan :
MK : fl. KB
KK : fp. MK
SKK : KK - Jumlah nilai Semua Proyek yang sedang dikerjakan
SKP : KP - Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan
SKN : dinyatakan oleh SKK dan SKP
Keterangan :
KB : Kekayaan Bersih
MK : Modal Kerja
KK : Kemampuan Keuangan
KP : Kemampuan Menangani Proyek
fl : Faktor yang menunjukan likuiditas Perusahaan
fp : Faktor yang menunjukan Perputaran Perusahaan
SKK : Sisa Kemampuan Keuangan
SKP : Sisa Kemampuan Menangani Proyek
NO KUALIFIKASI (Gred) Fp Fl KP
1 Kecil 5 0,5 3
2 Non Kecil 7 0,6 5
PERHITUNGAN
- Nama Perusahaan = CV. VINAYA PERSADA
- Klasifikasi Jasa Pelaksana Konstruksi Gedung dan Konstruksi = Kecil
Bangunan Sipil
- Kekayaan Bersih (diambil dari neraca) = Rp 1.916.000.000,00
- Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan = 0
- Jumlah Nilai Proyek yang sedang dikerjakan = Rp -
- MK = 0,5 x Rp 1.916.000.000 = Rp 958.000.000,00
- KK = 5 x Rp 958.000.000 = Rp 4.790.000.000,00
- SKK = Rp 4.790.000.000 - Rp - = Rp 4.790.000.000,00
- SKP = 5 buah - 0 = 5 buah
Rumusan SKP
SKP = KP - P
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:
Tegal, 18 April 2023
1) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan
sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan CV. VINAYA PERSADA
2) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP)
ditentukan sebanyak 6 (enam) atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan.
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada ttd + stampel
saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

Akhmad Shofy Ardhi

Direktur