DATA PERSONALIA

(Tenaga ahli/Teknis Badan Usaha)

Tingkat Pengalaman Tahun

No. Nama Tgl/bln/thn lahir Jabatan dalam pekerjaan Profesi/ keahlian
pendidikan kerja(tahun) sertifikat/ ijasah
Pelaksana Lapangan SKT Pelaksana Lapangan
1 Baltasar Kou 02 - 01 - 1996 SMK 1 Tahun 2015
Pekerjaan Jalan

2 Maria M.B.M Pujiastuti 07 - 04 - 1975 DIII Informatika Administrasi 1 Tahun Administrasi 1998

Malang, 10 Juli 2019

Dibuat Oleh :
CV. MITRA MEDIA GEMILANG

JOHANES A.G PALBENO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
No. 021/CV.MMG/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BALTASAR KOU

Jabatan : PELAKSANA
Bertindak dan Atas Nama : CV. MITRA MEDIA GEMILANG
Alamat : Jl. Klampok Kasri II/227 Kel Gadingkasri Kec. Klojen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab secara penuh untuk melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai

dengan lingkup pekerjaan yang diminta di dalam dokumen pengadaan;
2. Bertanggung jawab, bersedia dan siap sewaktu-waktu apabila di audit dan
diperiksa oleh pihak yang berwenang;

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 10 Juli 2019

Pelaksana

BALTASAR KOU
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
No. 020/CV.PG/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maria M.B.M Pujiastuti

Jabatan : ADMINISTRASI
Bertindak dan Atas Nama : CV. MITRA MEDIA GEMILANG
Alamat : Jl. Gresik No. 1c Kel. Gadingkasri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab secara penuh untuk melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai

dengan lingkup pekerjaan yang diminta di dalam dokumen pengadaan;
2. Bertanggung jawab, bersedia dan siap sewaktu-waktu apabila di audit dan
diperiksa oleh pihak yang berwenang;

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 10 Juli 2019

Administrasi

MARIA M.B.M PUJIASTUTI