CV. MITRA TIGA BERSAUDARA 2021 LGKP

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : MITRA TIGA BERSAUDARA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Said Ilyas Syarif
Alamat Badan Usaha : Jl. Proklamasi B Rt. 54 Kel. Sungai Pinang Dalam Kec. Sungai Pinang
Kabupaten / Kota : Kota Samarinda Kode Pos : 0
Provinsi : Kalimantan Timur
No. Telepon : 0852 5012 2971 Fax : -
E-mail : cvmitratigabersaudara@gmail.com
NPWP : 81.425.903.2-722.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 386,000,000
No Registrasi : 0 - 6472 - 07 - 065 - 1 - 17 - 133484
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 8 September 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 7 September 2023 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 7 Maret 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 7 Maret 2023.
Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 8 September 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kalimantan Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Rusdi Doviyanto, ST, MT

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : ASKINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K1 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara
G. Asman Gilir, ST
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : Said Ilyas Syarif
Alamat Badan Usaha : Jl. Proklamasi B Rt. 54 Kel. Sungai Pinang Dalam Kec. Sungai Pinang
Kabupaten / Kota : Kota Samarinda Kode Pos : 0
No. Telepon : 0852 5012 2971 Fax : -
E-mail : cvmitratigabersaudara@gmail.com
NPWP : 81.425.903.2-722.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 386,000,000
No Registrasi : 0 - 6472 - 06 - 065 - 1 - 17 - 133484
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 8 September 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 7 September 2023 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 7 Maret 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 7 Maret 2023.
Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 8 September 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Rusdi Doviyanto, ST, MT

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : ASKINDO
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG004 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial - -
2 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -
G. Asman Gilir, ST
KETUA UMUM
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0201000981446
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

Alamat Kantor/Korespondensi : JL. PROKLAMASI B, NO. 99, Kel. Sungai Pinang Dalam, Kec.
Sungai Pinang, Kota Samarinda, Prov. Kalimantan Timur
NPWP : 81.425.903.2-722.000
Nomor Telepon :
Nomor Fax : -
Email : cvmitratigabersaudara@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Diterbitkan tanggal : 14 September 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-1 tanggal : 4 Desember 2020
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0201000981446
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 42912 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN BUKAN
PERIKANAN
2 46523 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN
TELEKOMUNIKASI
3 46900 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
BARANG
4 56304 KEDAI MINUMAN
5 46324 PERDAGANGAN BESAR HASIL OLAHAN
PERIKANAN
6 82302 EVENT ORGANIZER
7 46632 PERDAGANGAN BESAR KACA
8 46638 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
9 46639 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI
LAINNYA
10 46634 PERDAGANGAN BESAR SEMEN, KAPUR, PASIR
DAN BATU
11 42914 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN DAN
PENAMPUNGAN BARANG MINYAK DAN GAS
12 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
13 46693 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KEDOKTERAN
14 82920 AKTIVITAS PENGEPAKAN
15 41018 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBURAN DAN
OLAHRAGA
16 46512 PERDAGANGAN BESAR PIRANTI LUNAK

17 82110 AKTIVITAS PENYEDIA GABUNGAN JASA

ADMINISTRASI KANTOR
18 46412 PERDAGANGAN BESAR PAKAIAN
19 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
20 42911 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER
DAYA AIR
21 46207 PERDAGANGAN BESAR HASIL KEHUTANAN DAN
PERBURUAN
22 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA
23 46594 PERDAGANGAN BESAR ALAT TRANSPORTASI
UDARA, SUKU CADANG DAN PERLENGKAPANNYA
24 41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
25 46696 PERDAGANGAN BESAR BARANG DARI KERTAS
DAN KARTON
26 46691 PERDAGANGAN BESAR BAHAN DAN BARANG
KIMIA DASAR
27 46620 PERDAGANGAN BESAR LOGAM DAN BIJIH LOGAM
28 56102 WARUNG MAKAN
29 46521 PERDAGANGAN BESAR SUKU CADANG
ELEKTRONIK
30 42213 KONSTRUKSI BANGUNAN ELEKTRIKAL
31 46692 PERDAGANGAN BESAR PUPUK DAN PRODUK
AGROKIMIA
32 82990 AKTIVITAS JASA PENUNJANG USAHA LAINNYA
YTDL
33 56109 RESTORAN DAN PENYEDIAAN MAKANAN
KELILING LAINNYA
DARAT (BUKAN MOBIL, SEPEDA MOTOR, DAN
SEJENISNYA), SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA

35 46636 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI DARI

KAYU
36 42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
37 82301 PENYELENGGARA PERTEMUAN, PERJALANAN
INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN
38 46633 PERDAGANGAN BESAR GENTENG, BATU BATA,
UBIN DAN SEJENISNYA DARI TANAH LIAT, KAPUR,
SEMEN ATAU KACA
39 42220 PEMASANGAN BANGUNAN PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI JARINGAN SALURAN IRIGASI,
KOMUNIKASI DAN LIMBAH
40 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
41 56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU
(EVENT CATERING)
42 46695 PERDAGANGAN BESAR KERTAS DAN KARTON
43 46631 PERDAGANGAN BESAR BARANG LOGAM UNTUK
BAHAN KONSTRUKSI
44 46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
45 46599 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN LAINNYA
46 46699 PERDAGANGAN BESAR PRODUK LAINNYA YTDL
47 46499 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL
48 42219 KONSTRUKSI JARINGAN ELEKTRIKAL DAN
TELEKOMUNIKASI LAINNYA
49 49422 ANGKUTAN SEWA
50 49425 ANGKUTAN DARAT WISATA
51 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
52 46339 PERDAGANGAN BESAR MAKANAN DAN MINUMAN
LAINNYA
53 46491 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA

54 56101 RESTORAN
55 49412 ANGKUTAN ANTAR KOTA DALAM PROVINSI
(AKDP) BUKAN BUS, BERTRAYEK
56 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG
57 46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN
PERLENGKAPAN KOMPUTER
58 42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
59 42915 PENGERUKAN
60 49431 ANGKUTAN BERMOTOR UNTUK BARANG UMUM
LAUT, SUKU CADANG DAN PERLENGKAPANNYA
62 46206 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERIKANAN
63 46492 PERDAGANGAN BESAR FARMASI
64 42212 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN,
PENYALURAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINUM,
AIR LIMBAH DAN DRAINASE
65 56104 PENYEDIAAN MAKANAN KELILING/TEMPAT
TIDAK TETAP
66 46635 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI DARI
PORSELEN
67 42113 KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT
TERBANG
68 46530 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN PERTANIAN
69 41012 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
70 49429 ANGKUTAN DARAT LAINNYA UNTUK
PENUMPANG
71 42218 PEMBUATAN/PENGEBORAN SUMUR AIR TANAH
72 46610 PERDAGANGAN BESAR BAHAN BAKAR PADAT,
CAIR DAN GAS DAN PRODUK YBDI
73 46637 PERDAGANGAN BESAR CAT

74 82190 AKTIVITAS FOTO KOPI, PENYIAPAN DOKUMEN

DAN AKTIVITAS KHUSUS PENUNJANG KANTOR
LAINNYA
75 46522 PERDAGANGAN BESAR DISKET, PITA AUDIO DAN
VIDEO, CD DAN DVD KOSONG
76 56290 PENYEDIAAN MAKANAN LAINNYA
77 41013 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI
78 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
79 56303 RUMAH MINUM/KAFE
80 46697 PERDAGANGAN BESAR BARANG BEKAS DAN SISA-
SISA TAK TERPAKAI (SCRAP)
81 49432 ANGKUTAN BERMOTOR UNTUK BARANG KHUSUS
82 42920 PEMASANGAN BANGUNAN PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA
83 46495 PERDAGANGAN BESAR ALAT OLAHRAGA
84 42913 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN
PERIKANAN
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

LAMPIRAN
LOKASI USAHA/BIDANG USAHA YANG TELAH MEMENUHI KOMITMEN
Izin Usaha atas nama dengan NIB 0201000981446 yang telah diterbitkan melalui sistem OSS
dengan rincian sebagai berikut:
1. a.Lokasi Proyek
1. Alamat : JL. PROKLAMASI B, NO. 99
2. Provinsi : Kalimantan Timur
3. Kabupaten/Kota : Kota Samarinda
4. Kecamatan : Sungai Pinang
5. Kelurahan : Sungai Pinang Dalam
b.Kode/Nama KBLI : 42111.B/KONSTRUKSI JALAN
RAYA
c.Kapasitas Produksi : 1. Kelompok ini mencakup usaha
pembangunan, peningkatan, pemeliharaan dan
perbaikan jalan, jalan raya dan jalan tol.
Termasuk juga kegiatan pembangunan,
peningkatan, pemeliharaan penunjang,
pelengkap dan perlengkapan jalan, seperti
pagar/tembok penahan, drainase jalan, marka
jalan dan rambu-rambu., 1000000000.00, Rp
d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 1 orang Perempuan: 0 orang

e.NPWP Cabang : -
f.Status Izin Usaha : Telah memenuhi komitmen dan
berlaku efektif
g.Tanggal Persetujuan : 5 Desember 2020
h.Nomor Proyek : 202009-1423-4141-9972-583
2. a.Lokasi Proyek
b.Kode/Nama KBLI : 41016.B/KONSTRUKSI GEDUNG
PENDIDIKAN
c.Kapasitas Produksi : 1. Kelompok ini mencakup usaha pembangunan
gedung yang dipakai untuk sarana pendidikan,
seperti sekolah, tempat kursus, laboratorium
dan bangunan penunjang pendidikan lainnya.
Termasuk kegiatan perubahan dan renovasi
gedung pendidikan, 1000000000.00, Rp

e.NPWP Cabang : -
berlaku efektif

h.Nomor Proyek : 202009-1423-4141-9979-895
3. a.Lokasi Proyek
b.Kode/Nama KBLI : 42911.B/KONSTRUKSI
BANGUNAN PRASARANA
SUMBER DAYA AIR
perbaikan konstruksi bangunan prasarana
sumber daya air seperti bendungan (dam),
bendung (weir), embung, pintu air, talang, chek
dam, tanggul pengendali banjir, tanggul laut,
krib, waduk dan sejenisnya., 10000000000.00,
Rp

e.NPWP Cabang : -
berlaku efektif
h.Nomor Proyek : 202009-1423-4141-9976-856
4. a.Lokasi Proyek
LAINNYA
c.Kapasitas Produksi : 1. KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
LAINNYA, 10000000.00, Rp

e.NPWP Cabang : -
berlaku efektif
h.Nomor Proyek : 202012-0403-3206-8685-615


Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang menyatakan di bawah ini :
Nama : SAID ILYAS SYARIF

Nomor Induk Berusaha : 0201000981446
Nomor Telepon :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

Alamat : JL. PROKLAMASI B, NO. 99
Desa/Kelurahan : Sungai Pinang Dalam
Kecamatan : Sungai Pinang
Kabupaten/Kota : Kota Samarinda
Kode/Nama KBLI : 41016 / KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan yang terjadi akibat aktivitas usaha yang dilakukan dan bersedia untuk
diawasi oleh instansi yang berwenang.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
4 Desember 2020
Yang Menyatakan,
SAID ILYAS SYARIF
Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

IZIN LINGKUNGAN
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri,
Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Lingkungan
yang telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif kepada:

Penanggung Jawab Proyek : SAID ILYAS SYARIF
Lokasi Yang Dimohon
a. Alamat : JL. PROKLAMASI B, NO. 99
b. Desa/Kelurahan : Sungai Pinang Dalam
c. Kecamatan : Sungai Pinang
d. Kabupaten/Kota : Kota Samarinda
e. Provinsi : Kalimantan Timur
f. Luas Lahan : 100 M²
Kode/Nama KBLI : 41016 / KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
Izin Lingkungan ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif berdasarkan persetujuan yang
disampaikan oleh Walikota Kota Samarinda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Diterbitkan tanggal : Oleh : Walikota Kota Samarinda

IZIN LOKASI
Lembaga OSS Berdasarkan ketentuan Pasal 19 dan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama menteri, pimpinan
lembaga, gubernur, atau bupati/wali kota menerbitkan Izin Lokasi kepada:
Lokasi Yang Disetujui
a. Alamat : JL. PROKLAMASI B, NO. 99
b. Desa/Kelurahan : Sungai Pinang Dalam
c. Kecamatan : Sungai Pinang
d. Kabupaten/Kota : Kota Samarinda
e. Provinsi : Kalimantan Timur
f. Luas Lahan : 100 M²
g. Rencana Kegiatan : KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
h. Koordinat Geografis : -6.4582626,107.5163313
Berdasarkan Pasal 33 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018, Izin Lokasi telah berlaku efektif secara
otomatis.
Ketentuan :
1. Izin Lokasi diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan Izin Lokasi berlaku efektif;
2. Pelaku usaha wajib menyampaikan Peta Izin Lokasi yang menunjukkan letak, luas dan bentuk bidang rencana lokasi kegiatan usaha yang
dimohon kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Kantor Pertanahan setempat;
3. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan perolehan tanah sesuai dengan lokasi yang ditunjuk dalam Peta Izin Lokasi;
4. Dalam hal akan menggunakan atau memanfaatkan tanah yang telah diperoleh sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Pelaku Usaha wajib
memenuhi ketentuan dan syarat penggunaan dan pemanfaatan tanah sesuai dengan arahan rencana tata ruang;
5. Pemegang Izin Lokasi wajib melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kantor Pertanahan setempat mengenai perolehan tanah
yang sudah dilaksanakan berdasarkan Izin Lokasi dan pelaksanaan penggunaan dan pemanfaatan tanah tersebut;
6. Pemegang Izin Lokasi wajib mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
7. Lembaga OSS dapat membatalkan Izin Lokasi atas usulan Pemerintah Daerah dan Kantor Pertanahan;
8. Izin Lokasi ini bukan merupakan pemberian hak atas tanah dan diberikan untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi yang
berwenang.
9. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Diterbitkan tanggal : 4 Desember 2020 Oleh : Walikota Kota Samarinda

NOTIFIKASI PERIZINAN DAN FASILITAS
Lokasi Usaha : JL. PROKLAMASI B, NO. 99
Lokasi Usaha : Kel. Sungai Pinang Dalam, Kec.
Sungai Pinang, Kab/Kota Kota
Samarinda, Prov. Kalimantan Timur
Kode/ Nama KBLI : 41016/KONSTRUKSI GEDUNG
PENDIDIKAN
1. PENDAFTARAN
Nomor Induk Berusaha
2. KOMITMEN PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN PRASARANA USAHA
Izin Lingkungan (UKL-UPL)
- Prov. Kalimantan Timur Kab/Kota Kota Samarinda
SPPL
Izin Lokasi
3. PERIZINAN USAHA
Izin Usaha Jasa Konstruksi
4. KOMITMEN PEMENUHAN PERIZINAN KOMERSIAL/OPERASIONAL
5. PERIZINAN KOMERSIAL/OPERASIONAL
6. FASILITAS
Informasi bertanda :
- checklist ( ) merupakan perizinan yang telah diterbitkan,
- checklist ( ) merupakan perizinan yang harus diselesaikan dan/atau komitmen yang harus dipenuhi
dalam jangka waktu tertentu, serta
- checklist ( ) merupakan fasilitas yang berhak didapatkan berdasarkan kriteria dan persyaratan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik, apabila komitmen kepatuhan sebagaimana tercantum pada butir 2, 4, dan 5
tidak dipenuhi sampai batas waktu yang ditentukan, maka kepada perusahaan Saudara dapat diberikan
sanksi berupa pembekuan NIB yang telah diterbitkan sampai dengan pencabutan Izin Usaha.
Dikeluarkan tanggal :
Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran
dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan
dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:

Alamat Kantor / : JL. PROKLAMASI B, NO. 99, Kel. Sungai Pinang Dalam,
Korespondensi Kec. Sungai Pinang, Kota Samarinda, Prov. Kalimantan Timur
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 5 Oktober 2020

Perubahan ke -1 Tanggal : 4 Desember 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

KOMITMEN/EFEKTIF

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha
1 Walikota Kota Samarinda Provinsi KBLI: 41016 - KONSTRUKSI GEDUNG JL. PROKLAMASI B, NO. 99
Kalimantan Timur PENDIDIKAN Kel. Sungai Pinang Dalam Kec. Sungai
Nomor Proyek: 202009-1423-4141-9979-895 Pinang Kab/Kota. Kota Samarinda
Nama Usaha : -


LAMPIRAN
1. a.Lokasi Proyek
PENDIDIKAN
c.Kapasitas Produksi : 1. Kelompok ini mencakup usaha pembangunan
gedung yang dipakai untuk sarana pendidikan,
seperti sekolah, tempat kursus, laboratorium
dan bangunan penunjang pendidikan lainnya.
Termasuk kegiatan perubahan dan renovasi
gedung pendidikan, 1000000000.00, Rp

e.NPWP Cabang : -
berlaku efektif
h.Nomor Proyek : 202009-1423-4141-9979-895

Kode/ Nama KBLI : 41019/KONSTRUKSI GEDUNG
LAINNYA
1. PENDAFTARAN
SPPL
Izin Lokasi
3. PERIZINAN USAHA
6. FASILITAS

IZIN USAHA




KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Samarinda Provinsi KBLI: 41019 - KONSTRUKSI GEDUNG JL. PROKLAMASI B, NO. 99
Kalimantan Timur LAINNYA Kel. Sungai Pinang Dalam Kec. Sungai
Nama Usaha : -


LAMPIRAN
1. a.Lokasi Proyek
LAINNYA
c.Kapasitas Produksi : 1. KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG
LAINNYA, 10000000.00, Rp

e.NPWP Cabang : -
berlaku efektif
h.Nomor Proyek : 202012-0403-3206-8685-615

Kode/ Nama KBLI : 42911/KONSTRUKSI BANGUNAN
PRASARANA SUMBER DAYA
AIR
1. PENDAFTARAN
SPPL
Izin Lokasi
3. PERIZINAN USAHA
6. FASILITAS

IZIN USAHA




KOMITMEN/EFEKTIF

1 Walikota Kota Samarinda Provinsi KBLI: 42911 - KONSTRUKSI BANGUNAN JL. PROKLAMASI B, NO. 99
Kalimantan Timur PRASARANA SUMBER DAYA AIR Kel. Sungai Pinang Dalam Kec. Sungai
Nama Usaha : -


LAMPIRAN
1. a.Lokasi Proyek
b.Kode/Nama KBLI : 42911.B/KONSTRUKSI
BANGUNAN PRASARANA
SUMBER DAYA AIR
perbaikan konstruksi bangunan prasarana
sumber daya air seperti bendungan (dam),
bendung (weir), embung, pintu air, talang, chek
dam, tanggul pengendali banjir, tanggul laut,
krib, waduk dan sejenisnya., 10000000000.00,
Rp

e.NPWP Cabang : -
berlaku efektif
h.Nomor Proyek : 202009-1423-4141-9976-856

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DI REKTORAT J ENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP KALIMANTAN TIMUR DAN UTARA
KPP PRATAMA SAMARINDA
JL. M.T. HARYONO NO. 17, SAMARINDA
TELEPON 0541 -7779429 FAKSIMILE 0541 -754313 SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1-5OO-2OO
EMAIL pengaduan@pajak.go.id
SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

s-499P KP^/|/P J. 1 4l KP .0203120 17
Sesuai dengan Pasal 2 ayat(1)lPasal 2 ayat (4) UU No.6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum
dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No. 16 Tahun 2009,
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73tPMKl2O12, dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor
PER-2O/PJl2O13, dengan ini diterangkan bahwa :
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 81.425.903.2-722.000

2. Nama CV. MITRA TIGA BERSAUDARA
3. Klasifikasi Lapangan Usaha 42919 - KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
4. Alamat JL. PROKLAMASI B NO.99 RT. O54

SUNGAI PINANG DALAM SUNGAI PINANG
KOTA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR
5. Merk Dagang/Usaha
6. Kewajiban Pajak lxl PPN [ ] PPnBM
Telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak terhitung sejak 4 September 2017.
rinda, 4 September 2017

Kantor
f
ff,t runronrarvrur
ll -i Pr.,A[?nuIA
SIMORANGKIR
N I P. 1 975 1 0242002121 002
WAKIL DIREKTUR
KOMISARIS
CV. MITRA TIGA BERSAUDARA
Jl. Proklamasi B RT. 54 Kel. Sungai Pinang DalamKec. Sungai Pinang
Kota Samarinda – Kalimantan Timur (75117)
KPP PRATAMA SAMARINDA ILIR
81.425.903.2-722.000
MITRA TIGA BERSAUDARA
JL PROKLAMASI B, SUNGAI PINANG DALAM, SUNGAI PINANG,

KOTA SAMARINDA, KALIMANTAN TIMUR, 75517
08-03-2017
012321414 567685
5 5

7772 5 5 675 77 8577
678796:;<=6>6::
6><7?@?A86?:B8C8D:968E8
$F$ $($" 8$$ G67 67 57877
7$F$
%)$F$ 03 # 5-"5$
"$"5 $$F #& 5-"5$
"$"5
$*-$#" )$ 5$F$%"($

%)" $F$"$" 6F-%
6##)" 4101 0401 13/0

H
1031034I1'/11444
) 5-*$J$ )(# -$J$ #F$F-$" $$% 7)$ 5$-
6$-" $ K-$L
0 $$
#$$"$ 8"- )"%- $"5-"$" )F#%$ 443 0 4 75 2
1 $$
#$$"$ 8"- )"%- $"5-"$" #(-"5 M$""N$ 443 0 4 75 2
I $$
#$$"$ 8"- )"%- 5$-%$" 7%O
#$*-$"O $FO ($"
%$$%$"$ 5-F*#% $N$ 7% M$""N$ 5440 0 4 75 2
3 $$
#$$"$ 8"- )"%- $$" $N$ K#&-$ !$$" $N$"5LO !$$"O %# #%#$ $O ($" $"($ $&- *$"($%$ 544I 0 4 75 2
5$-
%)# " ($ F#F#%-$" $"($ $"5$" $%#"$ $- %)# " (&#$ F#$- )""# ($" -"- F#$-$" #"5#&#$" #*#"$%$" ($$ #%#*- ($$ ($$ ($-$" (#"5$" F#"5#&# F#$- P#*# %#F PPP!"#
Q$$$" 5$-
%)#
4
#%F))"$" #5%$
0
%)#
#"$$" ( 8" 5#%J$
1 5##$
#"$" ( 8" 5#%J$
I
%)#
#%)(# #5%$
3 Q#$ 5#%J$
0
%)#
#F*$N$%$"
2 5##$
22!"#2#$%&'!2(#$2&#$%)#*+,$($",-$$.103/0/00132345.1414'41'12 020

CV. MITRA TIGA BERSAUDARA 2021 LGKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV. MITRA TIGA BERSAUDARA 2021 LGKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Rusdi Doviyanto, ST, MT

Kode Kemampuan Dasar

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Rusdi Doviyanto, ST, MT

Kode Kemampuan Dasar

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

Diterbitkan tanggal : 14 September 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

17 82110 AKTIVITAS PENYEDIA GABUNGAN JASA

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

35 46636 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI DARI

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

74 82190 AKTIVITAS FOTO KOPI, PENYIAPAN DOKUMEN

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 1 orang Perempuan: 0 orang

d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 0 orang Perempuan: 0 orang

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

h.Nomor Proyek : 202009-1423-4141-9979-895

d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 0 orang Perempuan: 0 orang

d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 1 orang Perempuan: 1 orang

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

Dicetak tanggal : 17 Januari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

Kami yang menyatakan di bawah ini :

Nama : SAID ILYAS SYARIF

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Usaha : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

SAID ILYAS SYARIF

Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

Nama Usaha : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

Diterbitkan tanggal : Oleh : Walikota Kota Samarinda

Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Usaha : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

Nomor Induk Berusaha : 0201000981446

Lokasi Yang Disetujui

a. Alamat : JL. PROKLAMASI B, NO. 99

b. Desa/Kelurahan : Sungai Pinang Dalam

c. Kecamatan : Sungai Pinang

d. Kabupaten/Kota : Kota Samarinda

e. Provinsi : Kalimantan Timur

f. Luas Lahan : 100 M²

g. Rencana Kegiatan : KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN

h. Koordinat Geografis : -6.4582626,107.5163313

Diterbitkan tanggal : 4 Desember 2020 Oleh : Walikota Kota Samarinda

Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Nama Perusahaan : CV MITRA TIGA BERSAUDARA

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 5 Oktober 2020

Dicetak tanggal : 04 Desember 2020

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

Nama Perusahaan : CV MITRA TIGA BERSAUDARA