Sop Idm 2023 PDF

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan
Hidayah-Nya, penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran
Perkembangan Desa Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2023 dapat
diselesaikan. Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran
Status Perkembangan Desa Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2023 sebagai
dasar panduan bagi stakeholder terkait dalam melaksanakan Pemutakhiran
Status Perkembangan Desa Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2023.
Indeks Desa Membangun (IDM) meletakkan prakarsa dan kuatnya kapasitas

masyarakat sebagai basis utama dalam proses kemajuan dan keberdayaan Desa,
yaitu meliputi aspek Ketahanan Sosial, Ekonimi dan Ekologi (Lingkungan).
Sehingga indeks inin difokuskan pada upaya penguatan otonomi Desa melalui
pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat Desa inilah yang akan
menjadi tumpuan utama terjadinya proses peningkatan partisipasi yang
berkualitas, peningkatan pengetahuan, dan peningkatan keterampilan, atau
secara umum dapat disebut sebagai peningkatan kapasitas dan kapailitas
masyarakat Desa itu sendiri.
Dengan adanya SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM Tahun

2023 diharapakan proses pemutakhiran data Tahun 2023 berjalan lancar dan
menghasilakan data yang berkualitas yang akan dijadikan acuan untuk
perencanaan pembangunan Desa dan Perdesaan bagi Kementerian/Lembaga,
Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, Pemerintah Desa serta
pemangku kepentingan lainnya dalam menetukan lokus dan fokus strategi
pembangunan dalam mencapai sasaran strategis menurunkan desa Tertinggal
menjadi berkembang sebanyak 10.000 Desa dan meningkatkan desa Berkembang
menjadi Mandiri sebanyak 5.000 Desa pada Tahun 2024.
Jakarta, 10 Maret 2023
DIREKTUR ADVOKASI DAN KERJASAMA

DESA DAN PERDESAAN
M. Fachri, S.STP., M.Si

DAFTAR ISI
BAB I
1.1 Gambaran Umum ..................................................................................... 1

1.2 Landasan Hukum ..................................................................................... 1
BAB II
2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 3
2.1.1 Sumber Data ..................................................................................... 3
2.1.2 Teknik Perhitungan .......................................................................... 3
2.2 Penetuan Status IDM ............................................................................... 4
2.3 Teknik Analisis .......................................................................................... 4
BAB III
3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ..................... 5

3.2 Rincian Tugas ............................................................................................ 5
3.3 Rincian Pelaksanaan ................................................................................. 8
LAMPIRAN I
Indeks Ketahanan Sosial ................................................................................ 10
Indeks Ketahanan Ekonomi ........................................................................... 15
Indeks Ketahanan Lingkungan ...................................................................... 18
LAMPIRAN II
Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun Tahun 2023... 19
LAMPIRAN III
Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun

2023
Format Berita Acara Tingkat Desa .............................................................. 104
Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ................................................... 106
Format Berita Acara Tingkat Kabupaten .................................................... 109
Format Berita Acara Tingkat Provinsi ......................................................... 112

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2022 Page i
BAB I
1.1 GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang
dibentuk berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial,
Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan
Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang dikembangkan dalam
Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan konsepsi bahwa
untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja
pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan
ekologi menjadi kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi
serta kemampuan Desa untuk mensejahterakan kehidupan Desa.
Kebijakan dan aktivitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat
Desa harus menghasilkan pemerataan dan keadilan, didasarkan dan
memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah lingkungan
dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan
berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan
ekologi bekerja sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan
pencapaian tujuan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.
Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian

Desa berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan
dukungan Dana Desa serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun
mengarahkan ketepatan intervensi dalam kebijakan dengan korelasi
intervensi pembangunan yang tepat dari Pemerintah sesuai dengan
partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan karakteristik wilayah
Desa yaitu tipologi dan modal sosial.
1.2 LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Indeks Desa Membangun,

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2023 Page 1
Pedoman Umum Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa,
Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2023,
5. Surat Keputusan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Status Kemajuan dan Kemandirian Desa Tahun 2022.

BAB II
2.1. METODE PERHITUNGAN

2.1.1. SUMBER DATA
Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada

seluruh desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara
keseluruhan terhadap status desa dan perkembangan desa.
2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN
Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan

skor berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP).
Perhitungan indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan
metode skoring yang kemudian ditransformasikan menjadi
sebuah indeks
∑𝒏𝟏 𝒔𝒌𝒐𝒓 𝒙
𝑰𝒙 =
𝒏𝒙 𝒙 𝟓
𝐼𝑥 = Indeks
n = Jumlah Indikator
Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator,
yaitu indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana,
dan indikator tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor
kualitas lingkungan 4, skor rawan bencana 5, dan skor tanggap
bencana 3. Maka, nilai indeks ketahanan lingkungannya berikut:
𝟒 + 𝟓 + 𝟑 𝟏𝟐
𝑰𝒏𝒅𝒆𝒌𝒔𝑳𝒊𝒏𝒈𝒌𝒖𝒏𝒈𝒂𝒏 = = = 𝟎, 𝟖
𝟑𝑿𝟓 𝟏𝟓
Penghitungan Indeks Desa Membangun,
Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks

Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan Ekonomi dan Insdeks
Ketahanan Lingkungan yang dihitung dengan rumus:

𝐼𝐾𝑆 + 𝐼𝐾𝐸 + 𝐼𝐾𝐿
𝐼𝐷𝑀 =
3
IDM : Indeks Desa Membangun

IKS : Indeks Ketahanan Sosial
IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi
IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan
Skoring masing-masing item instrumen dapat dilihat pada lampiran I
2.2. PENENTUAN STATUS IDM

Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai
berikut:
1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907
2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989
3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072
4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155
5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155
Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan

status perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan
yang perlu dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat
diterapkan pada Status Desa Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat
afirmasi kebijakannya dibandingkan dengan Status Desa Tertinggal.
2.3. TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis
deskriptif merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan
karakteristik variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai
tertinggi, terendah, dan tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis
untuk mendeskripsikan informasi jumlah dan persentase atau
proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk tabel atau grafik.

BAB III
3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

DESA
Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangu Tahun 2023
Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa melibatkan beberapa

pihak dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah
(DPMD), Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA),
Kepala Desa serta Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli
Pendamping Provinsi (TA Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten
(TA Kabupaten), Pendamping Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal
Desa (PLD).
3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan
pengisian kuisioner IDM di masing – masing Desa dampingan secara
benar dan sesuai fakta data di lapangan;
b. Tugas Kepala Desa mengisi kuisioner IDM secara benar dan sesuai
fakta data dilapangan dengan didampingi oleh Pendamping Lokal
Desa (PLD), kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara
Penetapan Status Desa bersama Pendamping Lokal Desa (PLD).

Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa
(PLD) kepada Pendamping Desa (PD) Kecamatan dalam bentuk
softcopy dan hardcopy. Softcopy Berita Acara Penetapan Status Desa
harus diunggah melalui website https://idm.kemendesa.go.id sesuai
user login desa masing-masing.
c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan

membantu Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan
pendampingan pengisian kuesioner oleh Kepala Desa, kemudian
merekap hasil status desa dan dalam bentuk Berita Acara.
Selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh Camat;
d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Penetapan Status Desa

bersama Pendamping Desa (PD), selanjutya Berita Acara dimaksud
disampaikan oleh Pendamping Desa (PD) kepada Tenaga Ahli (TA)
Kabupaten dalam bentuk softcopy dan hardcopy. Softcopy Berita
Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM tahun 2023
Kecamatan kemudian diunggah melalui website
https://idm.kemendesa.go.id sesuai user login Kecamatan masing-
masing.
e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal
Desa (PLD) dalam melakukan penginputan pemutakhiran data
perkembangan desa IDM tahun 2023, serta merekap hasil status
desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk Berita Acara softcopy dan
hardcopy. Selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh
Dinas PMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;
f. Tugas Dinas PMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan

verifikasi hasil penginputan pemutakhiran data perkembangan desa
IDM tahun 2023 di Wilayah Kabupaten serta menandatangani Berita
Acara Penetapan Status Desa bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten.
Selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA)
Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk softcopy
dan hardcopy. Softcopy Berita Acara Penetapan Status Desa beserta
Rekapitulasi IDM tahun 2023 Kabupaten kemudian diunggah
melalui website https://idm.kemendesa.go.id sesuai user login
Kabupaten masing-masing.
g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan

monitoring Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol
Pendamping Desa (PD) Kecamatan dalam melakukan pemutakhiran
data perkembangan desa IDM tahun 2023, kemudian merekap data
status desa ditingkat Provinsi dan menyerahkan hasil dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita
Acara untuk diverifikasi oleh Dinas PMD Provinsi dan Bappeda
Provinsi;
h. Tugas Dinas PMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan

verifikasi hasil penginputan pemutakhiran data perkembangan desa
IDM tahun 2023 di Wilayah Provinsi serta menandatangani Berita
Acara Penetapan Status Desa bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi,
selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA)
Provinsi kepada Direktorat Jenderal Pembangunan Desa Perdesaan,
Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi disertai rekap status desa tingkat Provinsi dalam
bentuk softcopy dan hardcopy. Softcopy Berita Acara Penetapan
Status Desa beserta Rekapitulasi IDM tahun 2023 Provinsi kemudian
diunggah melalui website https://idm.kemendesa.go.id sesuai user
login Provinsi masing-masing.
i. Tugas Direktorat Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan,

Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi melakukan kontrol penginputan pemutakhiran data
perkembangan desa IDM tahun 2023 dan menyusun regulasi
penetapan hasil pemutakhiran status perkembangan Desa Tahun
2023, sebagai dasar dukungan perhitungan Dana Desa Tahun 2024.
3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun (IDM) dilaksanakan pada
tanggal 01 April s.d. 30 Juni Tahun 2023 pada laman website
https://idm.kemendesa.go.id sesuai user login masing-masing.

LAMPIRAN I
PROSEDUR PEMBERIAN SKOR

INDEKS DESA MEMBANGUN

LAMPIRAN I
Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang

semakin tinggi mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator.
Berikut merupakan rincian prosedur pemberian skor dari setiap item
indicator pada indeks desa membangun.
IDM terdiri dari

• IKS
Indeks Ketahanan Sosial
• IKE
𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳
Indeks Ketahanan 𝑰𝑫𝑴 =
𝟑
Ekonomi
• IKL
Indeks Ketahanan
Lingkungan
INDIKATOR SKORING
Indeks Ketahanan
∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝑰𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
Sosial 𝑰𝑲𝑺 =
𝟏𝟕𝟓
( IKS )
Skor Akses Sarana Jika waktu waktu tempuh (menit)
Kesehatan • ≤ 30 maka skor 5
• 31 – 60 maka skor 4
• 61 – 90 maka skor 3
• 91 – 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1
Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0
Skor Bidan Jika jumlah bidan

• 0 maka skor 1

Skor Tenaga Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya
Kesehatan Lainnya • ≥ 5 maka skor 5
• 3 – 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0
Skor Tingkat 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑷𝒆𝒏𝒅𝒖𝒅𝒖𝒌 𝑷𝒆𝒔𝒆𝒓𝒕𝒂 𝑩𝑷𝑱𝑺

𝑱𝒊𝒌𝒂 𝑯𝒂𝒔𝒊𝒍 =
Kepesertaan BPJS 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑷𝒆𝒏𝒅𝒖𝒅𝒖𝒌
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Akses Terhadap Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
Poskesdes • ≤ 500 maka skor 5
• 501 – 1.000 maka skor 4
• 1.001 – 2.000 maka skor 3
• 2.001 – 3.500 maka skor 2
• >3.500 maka skor 1
Skor Aktivitas 𝑱𝒍𝒉 𝑷𝒐𝒔𝒚𝒂𝒏𝒅𝒖 𝑨𝒌𝒕𝒊𝒇 𝟏 𝑩𝒖𝒍𝒂𝒏 𝑺𝒆𝒌𝒂𝒍𝒊
Posyandu 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑷𝒐𝒔𝒚𝒂𝒏𝒅𝒖
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Akses Terhadap Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)
SD/MI • ≤ 3000 maka skor 5
• 3.000,01 – 6.000 maka skor 4
• 6.000,01 – 8.000 maka skor 3
• 8.000,01 – 10.000 maka skor 2
• > 10.000 maka skor 1

Skor Akses Terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)
SMP/MTS • ≤ 6.000 maka skor 5
• 6.000,01 – 8.000 maka skor 4
• 8.000,01 – 10.000 maka skor 3
• 10.000,01 – 11.999,99 maka skor 2
• ≥ 12000 maka skor 1
Skor Akses Terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)
SMU/SMK • ≤ 6000 maka skor 5
• 6.000,01 – 8000 maka skor 4
• 8.000,01 – 10000 maka skor 3
• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12.000 maka skor 1
Skor Ketersediaan Jika jumlah PAUD
PAUD • ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor Ketersediaan Jika jumlah PKBM/ Paket ABC
PKBM/ Paket ABC • ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor Akses Terhadap Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus
Pusat Keterampilan/ • ≥ 1 maka skor 5
Kursus • 0 maka skor 1
Skor Ketersediaan Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan
Taman Bacaan Desa
Masyarakat/ • tersedia maka skor 5
Perpustakaan Desa • tidak tersedia maka skor 1
Skor Kebiasaan Jika kebiasaan gotong royong
Gotong Royong • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor Frekuensi Jika Frekuensi Gotong Royong
Gotong Royong • > 2 maka skor 5
• 0 maka skor 1

Skor Keberadaan Jika ruang publik
Ruang Publik • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor Kelompok Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

Kegiatan Olahraga • > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Kegiatan Jika jumlah kegiatan olahraga

Olahraga • > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Keragaman Jika jumlah jenis agama di Desa

Agama • >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

Bahasa • >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Jika warga Desa terdiri dari suku

Komunikasi • >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga
Skor Konflik Jika konflik di Desa

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• > 2 maka skor 2
Skor Akses SLB • 0 maka skor 0

• > 0 maka skor 5
Skor Akses Listrik 𝑱𝒍𝒉 𝑲𝑲 𝑴𝒆𝒎𝒂𝒌𝒂𝒊 𝑳𝒊𝒔𝒕𝒓𝒊𝒌 + 𝑵𝒐𝒏 𝑳𝒊𝒔𝒕𝒓𝒊𝒌

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑲𝑲 𝑴𝒆𝒎𝒂𝒌𝒂𝒊 𝑳𝒊𝒔𝒕𝒓𝒊𝒌
• ≥ 0,9 maka skor 5
• 0,8 – 0,89 maka skor 4
• 0,6 – 0,79 maka skor 3
• 0,5 – 0,59 maka skor 2
• < 0,5 maka skor 1
Skor Sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5
• Lemah maka skor 3
• Tidak ada maka skor 0
Skor Internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

Skor Akses Internet Jika akses internet warga di Desa

Warga • Terdapat maka skor 5
Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di
• Jamban sendiri maka skor 5
• Jamban bersama maka skor 4
• Jamban umum maka skor 3
• Lainnya maka skor 0
Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di
• Tempat sampah kemudian diangkut, maka
skor 5
• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4
• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,
selokan, maka skor 1
Skor Air Minum Jika sumber air minum
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• Kemasan, mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Indeks Ketahanan
∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝑰𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
Ekonomi 𝑰𝑲𝑬 =
𝟔𝟎
( IKE )
Skor Keragaman 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑰𝒏𝒅𝒖𝒔𝒕𝒓𝒊 𝑴𝒊𝒌𝒓𝒐
Produksi 𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝑲𝑲
• ≥ 0,004 maka skor 5
• 0,001 – 0,003 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (meter)
• ≤ 7.000 maka skor 5
• 8.000 – 12.000 maka skor 4
• 13.000 – 17.000 maka skor 3
• 18.000 – 25.000 makas kor 2
• > 25.000 maka skor 1
Skor Pasar 𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝑲𝒆𝒑𝒂𝒍𝒂 𝑲𝒆𝒍𝒖𝒂𝒓𝒈𝒂

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑷𝒂𝒔𝒂𝒓

• < 250 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Toko & Warung Jika jumlah toko dan warung kelontong
Kelontong • >3 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Kedai & Jika jumlah kedai dan penginapan

Penginapan • > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Pos & Jasa Jika jumlah pos dan jasa logistik
Logistik • > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit
• 4 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Lembaga Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

Ekonomi • > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Moda Tranportasi Jika transportasi umum

Umum • Ada dengan trayek tetap maka skor 5
• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3
• Tidak ada maka skor 1
Skor Keterbukaan Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor

Wilayah roda empat atau lebih
• Sepanjang tahun maka skor 5
• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka
skor 3
• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1
Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa

• Aspal/beton maka skor 5
• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4
• Tanak maka skor 3

Indeks Ketahanan ∑𝑺𝒌𝒐𝒓 𝑰𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
Lingkungan 𝑰𝑲𝑬 =
𝟏𝟓
( IKL )
Skor Kualitas Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai)
Lingkungan di Desa Jika
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑷𝒆𝒏𝒄𝒆𝒎𝒂𝒓𝒂𝒏
𝟒
• 0 maka skor 5
• 0,25 maka skor 4
• 0,5 maka skor 3
• 0,75 maka skor 2
• 1 maka skor 0
Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)

Jika jumlah jenis bencana di Desa
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 3 maka skor 0
Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan

dini bencana alam, peringatan dini tsunami,
perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi)
Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana
• 3 maka skor 5
• 2 maka skor 4
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0

LAMPIRAN II
KUESIONER
INDEKS DESA MEMBANGUN
TAHUN 2023

ID DESA
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM)
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI TAHUN 2023
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang
mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten.........
Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan
akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan
sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU
SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
IP. Identitas Petugas
IP1 Nama Petugas
IP2 Tanggal
IP3 No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
(......................................)

KODE DESA
PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 JAWABAN KODING
I. IDENTITAS DESA
101 Nama Informan
102 a. Jabatan Infroman Kepala Desa [ ]
Plt. Kepala Desa
Sekretaris Desa
Kaur Umum
Kaur Keuangan
Kaur Perencanaan
Kasi Pemerintahan
Kasi Kesejahteraan
Kasi Pelayanan
Lainnya
b. Jabatan Informan Lainnya
103 No. Telepon Genggam/ Hp Informan
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal______ Bulan______ Tahun______
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][][ ][

]
110 Titik Koordinat Desa ( Aplikasi Timestamp)
111 a. Alamat Lengkap Kantor Desa:
b. Apakah Terdapat Kantor Desa? 0. Tidak 1. Ada, 2. Ada, di Luar [ ]

Tedapat diWilayah Wilayah
Kantor Desa Desa
Desa
c. Apakah terdapat Batas desa dalam bentuk peta yang telah 0. Tidak Ada 1. Ada [ ]
ditetapkan oleh Bupati/Walikota?
112 a. Nama Lengkap dan Gelar Plt/ Kepala Desa
b. Status Jabatan Kepala Desa Definitif Penjabat [ ]
c. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa [ ]
114 No. Telepon Kantor Desa [ ]
115 Alamat Email Desa [ ]
116 Akun Facebook Desa [ ]
117 Akun Instagram Desa [ ]
118 Akun Twitter Desa [ ]
119 Alamat Web Desa [ ]
120 Apa Tingkat Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala 0. Tidak Pernah Sekolah [ ]
Desa?
1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1/ DIV
4. Tamat D3
5. Tamat SLTA/ Sederajat
6. Tamat SLTP/ Sederajat
7. Tamat SD/ Sederajat
8. Tidak tamat
121 SD/Sederajat
Berapa lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa …………… Tahun……….Bulan. (bila Kepala Desa [ ] Tahun [ ] Bulan
kurang dari 1 tahun menjabat, Tahun diisi angka 0 (nol)
122 Periode Jabatan Keberapa Kepala Desa saat 1. Periode Ke-1 [ ]

ini?
2. Periode Ke-2
3. Periode Ke-3
123 Apa Tingkat Pendidikan Terakhir Plt/ 0. Tidak Pernah Sekolah [ ]

Sekretaris Desa?
1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1/DIV
4. Tamat D3
5. Tamat SLTA/Sederajat
6. Tamat SLTP/Sederajat
7. Tamat SD/Sederajat
8. Tidak tamat SD/Sederajat
124 Berapa Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa …………… Tahun……….Bulan. (bila Kepala Desa [ ] Tahun [ ] Bulan
kurang dari 1 tahun menjabat, Tahun diisi angka 0 (nol)

PERANGKAT DESA
125 a. Terdapat Seketaris Desa Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap dan Gelar Sekretaris Desa [ ]
c. Nomor HP Aktif Sekretaris Desa [ ]
d. Jenis Kelamin Sekretaris Desa Laki – laki Perempuan [ ]
KEPALA SEKSI
126 a. Terdapat Kepala Seksi Pemerintahan Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap Kepala Seksi Pemerintahan [ ]
c. Nomor HP Aktif Kepala Seksi Pemerintahan [ ]
d. Jenis Kelamin Kasi Pemerintahan Laki – laki Perempuan [ ]
127 a. Terdapat Kepala Seksi Kesejahteraan Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap Kepala Seksi Kesejahteraan [ ]
c. Nomor HP Aktif Kepala Seksi Kesejahteraan [ ]
d. Jenis Kelamin Kasi Kesejahteraan Laki – laki Perempuan [ ]
128 a. Terdapat Kepala Seksi Pelayanan Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap Kepala Seksi Pelayanan [ ]
c. Nomor HP Aktif Kepala Seksi Pelayanan [ ]
d. Jenis Kelamin Kepala Seksi Pelayanan Laki – laki Perempuan [ ]
KEPALA URUSAN
129 a. Terdapat Kaur Tata Usaha dan Umum Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum [ ]
c. Nomor HP Aktif Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum [ ]
d. Jenis Kelamin Kaur TU dan Umum Laki – laki Perempuan [ ]
130 a. Terdapat Kepala Urusan Keuangan Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap Kepala Urusan Keuangan [ ]
c. Nomor HP Aktif Kepala Urusan Keuangan [ ]
d. Jenis Kelamin Kepala Urusan Keuangan Laki – laki Perempuan [ ]
131 a. Terdapat Kepala Urusan Perencanaan Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Lengkap Kepala Urusan Perencanaan [ ]
c. Nomor HP Aktif Kepala Urusan Perencanaan [ ]
d. Jenis Kelamin Kaur Perencanaan Laki – laki Perempuan [ ]

132 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:
Aparatur Desa Jumlah Koding Jumlah Koding

Laki - laki Perempuan
a. Staf petugas Desa _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
b. BPD dan Anggota _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
c. LPM dan Anggota _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
d. TP. PKK Desa _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
e. Kepala Dusun _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
f. Ketua RW _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
g. Ketua RT _______Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]
II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI
LUAS WILAYAH
201 Total Luas Wilayah Desa _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
DATA TOPOGRAFI
202 Jenis Topografi Desa 1. Dataran Rendah [ ]
2. Dataran Tinggi/Pegunungan
3. Kepulauan
4. Pesisir
5. Rawa
Desa Model
203 a. Desa Bersih Narkoba (Bersinar) Ya Tidak [ ]
b. Desa Ramah Perempuan dan Peduli Anak Ya Tidak [ ]
c. Kampung KB Ya Tidak [ ]
d. Desa Inklusif dan Sistem Akuntabilitas Ya Tidak [ ]

Sosial
e. Desa Cerdas Ya Tidak [ ]
f. Desa Peduli Kesehatan Ya Tidak [ ]
g. Desa Peduli Keluarga Ya Tidak [ ]
h. Desa Peduli Perlindungan Sosial Ya Tidak [ ]
i. Desa Damai Berkeadilan Ya Tidak [ ]
j. Desa Peduli Pendidikan Ya Tidak [ ]
k. Desa Tanggap Budaya Ya Tidak [ ]
l. Desa Inklusi Ya Tidak [ ]

m. Desa Anti Korupsi Ya Tidak [ ]
n. Desa Sadar Hukum Ya Tidak [ ]
o. Desa Konstitusi Ya Tidak [ ]
p. Desa Model Lainnya (Sebutkan) [ ]
JENIS POTENSI WILAYAH DESA
Potensi Wisata Desa
Wisata Alam
204 a. Terdapat Wisata Pantai Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Pantai (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Pantai Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Pantai [ ]
e. Pihak yang Melakukan Pendampingan Tidak Ada [ ]

Tempat Wisata Pantai
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Pantai (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Pantai [ ]
205 a. Terdapat Wisata Pegunungan Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Pegunungan (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Pegunungan Tidak Ada [ ]
Pemerintah

Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Pantai [ ]

Tempat Wisata Pantai
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Pantai (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Pantai [ ]
206 a. Terdapat Wisata Laut/ Danau Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Laut/ Danau (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Laut/ Danau Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Laut/ Danau [ ]

Tempat Wisata Laut/ Danau
Pemerintah

BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Laut/ Danau (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Laut/ Danau [ ]
207 a. Terdapat Wisata Hutan Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Hutan (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Hutan Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Hutan [ ]

Tempat Wisata Hutan
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Hutan (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Hutan [ ]
208 a. Terdapat Wisata Sungai Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Sungai (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Sungai Tidak Ada [ ]
Pemerintah

Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Sungai [ ]

Tempat Wisata Sungai
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Sungai (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Sungai [ ]
209 a. Terdapat Wisata Air Terjun Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Air Terjun (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Air Terjun Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Air Terjun [ ]

Tempat Wisata Air Terjun
Pemerintah

BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Air Terjun (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Air Terjun [ ]
210 a. Terdapat Wisata Pemandian Sumber Air Ada Tidak Ada [ ]

Panas
b. Aktivitas Wisata Pemandian Sumber Air [ ]
Panas (Sebutkan)
c. Pihak Pengelola Wisata Pemandian Tidak Ada [ ]

Sumber Air Panas
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Pemandian Sumber Air Panas [ ]

Tempat Wisata Pemandian SUmber Air
Panas Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Pemandian Sumber Air Panas [ ]
(sebutkan)
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Pemandian Sumber Air [ ]
Panas
211 a. Terdapat Wisata Alam Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Wisata Alam Lainnya (Sebutkan) [ ]
c. Aktivitas Wisata Alam Lainnya (Sebutkan) [ ]

d. Pihak Pengelola Wisata Alam Lainnya Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
e. Sebutkan Pengelola Wisata Alam Lainnya [ ]
f. Pihak yang Melakukan Pendampingan Tidak Ada [ ]

Tempat Wisata Alam Lainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
g. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Alam Lainnya (sebutkan) [ ]
h. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Alam Lainnya [ ]
Wisata Buatan
212 a. Terdapat Wisata Embung Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Embung (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Pantai Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya

d. Sebutkan Pengelola Wisata Embung [ ]

Tempat Wisata Embung
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Embung (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Embung [ ]
213 a. Terdapat Wisata Kolam Pemandian Ada Tidak Ada [ ]

Umum
b. Aktivitas Wisata Kolam Pemandian [ ]

Umum(Sebutkan)
c. Pihak Pengelola Wisata Kolam Tidak Ada [ ]

Pemandian Umum
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Kolam Pemandian Umum [ ]

Tempat Wisata Kolam Pemandian Umum
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Kolam Pemandian Umum (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Kolam Pemandian [ ]
Umum

241 a. Terdapat Wisata Taman Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Taman (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Taman Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Taman [ ]

Tempat Wisata Taman
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Taman (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Taman [ ]
215 a. Terdapat Wisata Buatan Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Wisata Buatan Lainnya (Sebutkan) [ ]
c. Aktivitas Wisata Buatan Lainnya [ ]

(Sebutkan)
d. Pihak Pengelola Wisata Buatan Lainnya Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya

e. Sebutkan Pengelola Wisata Buatan Lainnya [ ]

Tempat Wisata Buatan Lainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
g. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Buatan Lainnya (sebutkan) [ ]
h. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Buatan Lainnya [ ]
Wisata Budaya
216 a. Terdapat Desa Wisata Budaya Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Desa Wisata Budaya [ ]

(Sebutkan)
c. Pihak Pengelola Desa Wisata Budaya Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Desa Wisata Budaya [ ]

Tempat Desa Wisata Budaya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat desa wisata Budaya (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Desa Wisata Budaya [ ]

217 a. Terdapat Wisata Sejarah dan Religi Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Sejarah dan Religi [ ]

(Sebutkan)
c. Pihak Pengelola Wisata Sejarah dan Tidak Ada [ ]

Religi
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Sejarah dan Religi [ ]

Tempat Wisata Sejarah dan Religi
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Sejarah dan Religi (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Sejarah dan Religi [ ]
218 a. Terdapat Wisata Kuliner Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Kuliner (Sebutkan) [ ]
c. Pihak Pengelola Wisata Kuliner Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya

d. Sebutkan Pengelola Wisata Kuliner [ ]

Tempat Wisata Kuliner
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Kuliner (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Kuliner [ ]
219 a. Terdapat Wisata Seni dan Tradisi Ada Tidak Ada [ ]
b. Aktivitas Wisata Seni dan [ ]

Tradisi(Sebutkan)
c. Pihak Pengelola Wisata Seni dan Tradisi Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
d. Sebutkan Pengelola Wisata Seni dan Tradisi [ ]

Tempat Wisata Seni dan Tradisi
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
f. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Seni dan Tradisi (sebutkan) [ ]
g. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Seni dan Tradisi [ ]

220 a. Terdapat Wisata Budaya Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Nama Wisata Budaya Lainnya [ ]
c. Aktivitas Wisata Budaya Lainnya [ ]

(Sebutkan)
d. Pihak Pengelola Wisata Budaya Lainnya Tidak Ada [ ]
Pemerintah
Swasta
BUMN
BUMD
BUMDes
BUMDes Bersama
Kelompok
Pribadi
Lainnya
e. Sebutkan Pengelola Wisata Budaya Lainnya [ ]

Tempat Wisata Budaya Lainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta CSR
Akademisi
Lainnya
g. Pihak Lainnya yang Melakukan Pendampingan tempat wisata Budaya Lainnya (sebutkan) [ ]
h. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa Setempat bekerja di tempat Wisata Budaya Lainnya [ ]
Kawasan Hutan
221 Terdapat Kawasan Hutan Ada Tidak Ada [ ]
Jenis Status Hutan
222 a. Terdapat Hutan Negara Ada Tidak Ada [ ]
b. Total Luas Hutan Negara _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
c1. Hutan Negara Penguasaan/Dikelola Oleh Ada Tidak Ada [ ]

Perhutani
c2. Luas Hutan Negara yang dikelola _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
Perhutani
d1. Hutan Negara Penguasaan/Pengelolaan Ada Tidak Ada [ ]
Oleh Inhutani
d2. Luas Hutan yang dikelola Inhutani _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

e1. Hutan Negara Penguasaan/Pengelolaan Ada Tidak Ada [ ]
oleh IUPHAK/Swasta
e2. Luas Hutan Negara dikelola IUPHAK/ _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
Swasta
e3. Jika ada Pengelola Swasta (Sebutkan) [ ]
f1. Hutan Negara Penguasaan/Pengelolaan Ada Tidak Ada [ ]

Oleh BKSDA
f2. Luas Hutan Negara yang dikelola BKSDA _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
g1. Hutan Negara Penguasaan/Pengelolaan Ada Tidak Ada [ ]

oleh Tahura
g2. Luas Hutan Negara yang dikelola Tahura _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
h1. Hutan Negara Penguasaan/Pengelolaan Ada Tidak Ada [ ]

oleh Taman Nasional
h2. Luas Hutan Negara yang dikelola Taman _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
Nasional
223 a. Terdapat Hutan Rakyat Ada Tidak Ada [ ]
b. Total Luas Hutan Rakyat _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
c. Stakeholder Hutan Rakyat (Penguasaan/ Pengelolaan), Sebutkan [ ]
Kawasan Tambang
224 Terdapat Kawasan Tambang di Desa Ada Tidak Ada [ ]
Jenis Tambang Berdasarkan Manfaat/ Kegunaan
Jenis Tambang GOLONGAN A
225 a. Terdapat Tambang Minyak Bumi Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Minyak Bumi _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
c. Jumlah Tenaga Kerja di Pertambangan _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Minyak Bumi
d. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa

Setempat bekerja di Pertambangan _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
Minyak Bumi
e. Status Penguasaan/ Pengelolaan Tidak Ada [ ]

Tambang Minyak Bumi
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Minyak Bumi [ ]
226 a. Terdapat Tambang Gas Alam Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Gas Alam _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Gas Alam

Setempat bekerja di Pertambangan Gas _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
Alam

Tambang Gas Alam
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Gas Alam [ ]
227 a. Terdapat Tambang Aspal Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Aspal _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
d. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat bekerja di Pertambangan Aspal

Tambang Aspal
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Aspal [ ]
228 a. Terdapat Tambang Batu Bara Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Batu Bara _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Batu Bara

Setempat bekerja di Pertambangan Batu
Bara
Tambang Aspal
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Aspal [ ]

229 a. Terdapat Tambang Nikel Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Nikel _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Nikel

Setempat bekerja di Pertambangan Nikel

Tambang Nikel
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Nikel [ ]
230 a. Terdapat Tambang Golongan A Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Jenis Tambang Golongan A Lainnya [ ]
c. Luas Area Tambang Golongan A Lainnya _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
d. Jumlah Tenaga Kerja di Pertambangan _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Golongan A Lainnya
e. Jumlah Tenaga Kerja Masyarakat Desa

Gololongan A Lainnya
f. Status Penguasaan/ Pengelolaan Tidak Ada [ ]

Tambang Golongan A Lainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
g. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Golongan A Lainnya [ ]
Jenis Tambang GOLONGAN B
231 a. Terdapat Tambang Bauksit Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Bauksit _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Banuksit

Setempat bekerja di Pertambangan
Bauksit

Tambang Bauksit
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Bauksit [ ]
232 a. Terdapat Tambang Tembaga Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Tembaga _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Tembaga

Tembaga
Tambang Tembaga
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Tembaga [ ]
233 a. Terdapat Tambang Belerang Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Belerang _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Belerang

Belerang
Tambang Belerang
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Belerang [ ]
234 a. Terdapat Tambang Emas Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Emas _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Emas

Setempat bekerja di Pertambangan Emas

Tambang Emas
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Emas [ ]
235 a. Terdapat Tambang Perak Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Perak _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perak


Tambang Perak
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Perak [ ]
236 a. Terdapat Tambang Golongan B Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Jenis Tambang Golongan B Lainnya, Sebutkan [ ]
c. Luas Area Tambang Golongan B Lainnya _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Golongan B Lainnya

Golongan B Lainnya

Tambang Golongan B Lainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan

g. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang [ ]
Jenis Tambang GOLONGAN C
237 a. Terdapat Tambang Batu Kapur Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Batu Kapur _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Batu Kapur

Setempat bekerja di Pertambangan Batu _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
Kapur

Tambang Batu Kapur
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Batu Kapur [ ]
238 a. Terdapat Tambang Tanah Liat Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Tanah Liat _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Tanah Liat

Tanah Liat

Tambang Tanah Liat
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Tanah Liat [ ]
239 a. Terdapat Tambang Pasir Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Pasir _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Pasir

Setempat bekerja di Pertambangan Pasir _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Tambang Pasir
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Pasir [ ]
240 a. Terdapat Tambang Pasir Batu Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Pasir Batu _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Pasir Batu


Tambang Pasir Batu
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Pasir Batu [ ]
241 a. Terdapat Tambang Batu Kerikil Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Batu Kerikil _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Batu Kerikil

Kerikil

Tambang Batu Kerikil
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Batu Kerikil [ ]

242 a. Terdapat Tambang Batu Kali Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Batu Kali _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Batu Kali

Kali

Tambang Batu Kali
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Batu Kali [ ]
243 a. Terdapat Tambang Tanah Uruk Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Tambang Tanah Uruk _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Tanah Uruk

Tambang Tanah Uruk
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
f. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Tanah Uruk [ ]
244 a. Terdapat Tambang Golongan C Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Jenis Tambang Golongan C Lainnya [ ]
c. Luas Area Tambang Golongan C Lainnya _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Golongan C Lainnya

Golongan C Lainnya

Tambang Golongan CLainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
g. Sebutkan Penguasa/ Pengelola Tambang Golongan C Lainnya [ ]
Dampak Aktivitas Tambang
245 a. Dampak Aktivitas Pertambangan Terhadap Desa di Bidang Ekonomi [ ]

(Sebutkan)
b. Dampak Aktivitas Pertambangan Terhadap Desa di Bidang Lingkungan [ ]

(Sebutkan)
c. Dampak Aktivitas Pertambangan Terhadap Desa di Bidang Kondisi [ ]

Infrastruktur (Sebutkan)
d. Dampak Aktivitas Pertambangan Terhadap Desa di Bidang Kesehatan [ ]

(Sebutkan)
e. Dampak Aktivitas Pertambangan Terhadap Desa di Bidang Lainnya [ ]

(Sebutkan)
Kawasan Perkebunan
246 a. Terdapat Perkebunan Karet Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Karet _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
c. Status Penguasaan/Pengelolaan Tidak Ada [ ]

Perkebunan Karet
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Karet [ ]
e. Jumlah Produksi karet dalam 1 tahun _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Karet _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
g. Jumlah Petani Masyarakat Desa _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan Karet
h. Tujuan Pasar Perdagangan Hasil Panen Domestik (Dalam Negeri) [ ]

Perkebunan Karet
Ekspor (Luar Negeri)
i. Wilayah Tujuan Domestik/ Ekspor [ ]

Perkebunan Karet

247 a. Terdapat Perkebunan Kelapa Sawit Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Kelapa Sawit _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Kelapa Sawit
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Kelapa Sawit [ ]
e. Jumlah Produksi Kelapa Sawit dalam 1 _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

tahun terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Kelapa _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Sawit
g. Jumlah Petani Masyarakat Desa

Setempat Bekerja di Perkebunan Kelapa _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
Sawit


248 a. Terdapat Perkebunan Coklat/ Kakao Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Coklat/ Kakao _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Coklat/ Kakao
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Coklat/ Kakao [ ]
e. Jumlah Produksi Coklat/ Kakao dalam 1 _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

tahun terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Coklat/ _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Kakao
g. Jumlah Petani Masyarakat Desa

Setempat Bekerja di Perkebunan Coklat/ _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
Kakao



249 a. Terdapat Perkebunan Kopi Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Kopi _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Kopi
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Kopi [ ]
e. Jumlah Produksi Kopi dalam 1 tahun _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Kopi _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan Kopi

Perkebunan Kopi

Perkebunan Kopi
250 a. Terdapat Perkebunan Teh Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Teh _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Teh
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Teh
e. Jumlah Produksi Teh dalam 1 tahun _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Teh _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan Teh

Perkebunan Teh

Perkebunan Teh

251 a. Terdapat Perkebunan Kina Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Kina _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Kina
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Kina [ ]
e. Jumlah Produksi Kina dalam 1 tahun _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Kina _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan Kina

Perkebunan Kina

Perkebunan Kina
252 a. Terdapat Perkebunan Tebu Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Tebu _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Tebu
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Tebu
e. Jumlah Produksi Tebu dalam 1 tahun _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Tebu _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan Tebu

Perkebunan Tebu

Perkebunan Tebu

253 a. Terdapat Perkebunan Tembakau Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Area Perkebunan Tembakau _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Perkebunan Tembakau
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
d. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Tembakau [ ]
e. Jumlah Produksi Tembakau dalam 1 _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

tahun terakhir
f. Jumlah Petani di Perkebunan Tembakau _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan
Tembakau
Perkebunan Tembakau

Perkebunan Tembakau
254 a. Terdapat Perkebunan Lainnya Ada Tidak Ada [ ]
b. Jenis Tambang Golongan C Lainnya [ ]
c. Luas Area Perkebunan Lainnya _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
d. Status Penguasaan/Pengelolaan Tidak Ada [ ]

Perkebunan Lainnya
Pemerintah
BUMN
BUMD
Swasta
Perorangan
e. Sebutkan Penguasa/Pengelola Perkebunan Lainnya [ ]
f. Jumlah Produksi Lainnya dalam 1 tahun _______________ Ton [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

terakhir
g. Jumlah Petani di Perkebunan Lainnya _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]
h. Jumlah Petani Masyarakat Desa _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Setempat Bekerja di Perkebunan Lainnya
i. Tujuan Pasar Perdagangan Hasil Panen Domestik (Dalam Negeri) [ ]

Perkebunan Lainnya
j. Wilayah Tujuan Domestik/ Ekspor [ ]

Perkebunan Lainnya

Kawasan Pesisir Pantai
255 a. Berbatasan Langsung dengan laut (Tepi Ya Tidak [ ]

Laut)
b. Jika YA, Berapa Panjang Garis Pantai _______________ Km [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
256 a. Terdapat Keberadaan Hutan Mangrove Ada Tidak Ada [ ]
b. Luas Hutan Mangrove _______________ Ha (1 Km2 = 100 Hektar) [ ] [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
257 a. Jumlah Warga Desa yang Berprofesi _______________ Orang [ ][ ][ ][ ][ ]

Sebagai Nelayan
b. Jumlah Perahu/Kapal Milik Perorangan _______________ Unit [ ][ ][ ][ ][ ]
c. Jumlah Perahu/Kapal Milik Swasta _______________ Unit [ ][ ][ ][ ][ ]
d. Jumlah Perahu/Kapal Bantuan _______________ Unit [ ][ ][ ][ ][ ]

Pemerintah
e. Perahu/Kapal Milik Lainnya (Sebutkan) [ ]
f. Jumlah Perahu/Kapal Milik Lainnya _______________ Unit [ ][ ][ ][ ][ ]

(Sebutkan)
DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
258 Berapa Total Penduduk? ____________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
259 Berapa Jumlah Penduduk Laki-laki? ____________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
260 Berapa Jumlah Penduduk Perempuan? ____________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
261 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2023 ____________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
262 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2023 ____________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
Kepala Keluarga
263 Jumlah Total Kepala Keluarga di Desa ______________________________KK [ ][ ][ ][ ]
264 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ][ ][ ]
265 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
266 a. <1 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
b. 1-4 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
c. 5-14 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
d. 15-39 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
e. 40-64 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]
f. 65 tahun ke atas ______________________________Jiwa [ ][ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Koding Jumlah Koding

Laki - laki Perempuan
267 a. Petani ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
b. Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
c. Buruh Tani/Buruh Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
d. Buruh Pabrik ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
e. PNS ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
f. Pegawai Swasta ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
g. Wiraswasta / pedagang ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
h. TNI ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
i. POLRI ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
j. Dokter (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
k. Bidan (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
l. Perawat (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
m. Lainnya, Sebutkan______________ ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
n. Warga Penyandang Kebutuhan Khusus ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]
III. DIMENSI SOSIAL
KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
301 a. Apa sarana kesehatan yang terdekat di 1. Rumah Sakit [ ]

Desa? (Jawaban hanya satu)
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustu
6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktik Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan _______Meter [ ][ ][ ][ ]

berdasarkan jawaban 301.a)
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan _______Menit [ ][ ][ ]

terdekat? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

Rumah Sakit
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
302
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa?
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap
304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa?
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat?
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat?
Puskesmas Pembantu
306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan
308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan _______Menit [ ][ ][ ]

terdekat?
Tempat Praktek Dokter
309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat?
Tempat Praktek Bidan
310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
Apotik
311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD)? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa? _______Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah dokter di Desa? _______Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan 1. Ya 0. Tidak [ ]
bidan di Desa?
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa? _______Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif? 1. 0. Tidak [ ]

Berfungsi/ Berfungsi/
Aktif Tidak Aktif
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu 1. Ya 0. Tidak [ ]

hamil di Desa?
316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa? _______Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan _______Unit [ ][ ]

sekali di Desa?
c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan _______Unit [ ][ ]

sekali atau lebih di Desa?
d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

kegiatan Posyandu?
e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran [ ]

bulanan
masyarakat

2. APBDes
3. Iuran
bulanan
masyarakat
dan APBDes
4. Lainnya__
Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS
317 a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ _______Orang [ ][ ][ ][ ]
Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) di Desa?
b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ]
1. Ya,
Sebagian
Besar
2. Ya,
Sebagian Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta _______Orang [ ][ ][ ][ ]

Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS?
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA
Data Sasaran
318 a. Total Remaja Putri _______Orang [ ][ ][ ][ ]
b. Remaja Putri Status Gizi Normal di Desa _______Orang [ ][ ][ ][ ]
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di Desa _______Orang [ ][ ][ ][ ]
319 Total Calon Pengantin dan Calon Pasangan Usia Subur di Desa _______Pasang [ ][ ][ ][ ]
320 a. Total Ibu Hamil _______Orang [ ][ ][ ][ ]
b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal _______Orang [ ][ ][ ][ ]
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisis Kesehatan KEK _______Orang [ ][ ][ ][ ]
321 a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan _______Anak [ ][ ][ ][ ]
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal _______Anak [ ][ ][ ][ ]
c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang _______Anak [ ][ ][ ][ ]
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk _______Anak [ ][ ][ ][ ]
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Stunting _______Anak [ ][ ][ ][ ]
322 a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan _______KK [ ][ ][ ][ ]
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan _______KK [ ][ ][ ][ ]
Data Cakupan Layanan
323 a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) _______Orang [ ][ ][ ][ ]
b. Jumlah Remaja Putri Mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTB) _______Orang [ ][ ][ ][ ]

324 a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan _______Pasang [ ][ ][ ][ ]
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan _______Pasang [ ][ ][ ][ ]
325 a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas _______Orang [ ][ ][ ][ ]
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan _______Orang [ ][ ][ ][ ]
c. Jumlah Ibu Hamil KEK Mendapatkan Tambahan Asupan Gizi _______Orang [ ][ ][ ][ ]
d. Jumlah Ibu Hamil Mengkonsumsi Tablet Tabah Darah (TTD) (Minimal 90 Tablet _______Orang [ ][ ][ ][ ]
Selama Masa Kehamilan)
326 a. Jumlah Anak Usia 0-59 Bulan Terpantau Tumbuh Kembang (Datang ke _______Anak [ ][ ][ ][ ]
Posyandu/Layanan Kesehatan Lainnya)
b. Jumlah Anak Usia 0-59 Bulan Mengikuti Kegiatan BKB/ PAUD _______Anak [ ][ ][ ][ ]
c. Jumlah Anak Usia 0-59 Bulan Mengalami Gizi Kurang/Buruk/Stunting _______Anak [ ][ ][ ][ ]

Mendapatkan Tambahan Asupan Gizi dan Konseling Gizi
d. Jumlah Anak Usia 0-59 Bulan Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap _______Anak [ ][ ][ ][ ]
327 a. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan Memiliki Kartu _______KK [ ][ ][ ][ ]
Keluarga
b. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan Memiliki Akses ke _______KK [ ][ ][ ][ ]
Sumber Air Bersih/Minum
c. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan Memiliki Akses ke _______KK [ ][ ][ ][ ]
Jamban Sehat
d. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan Memiliki Kepesertaan _______KK [ ][ ][ ][ ]
Jaminan Kesehatan (Mandiri/Subsidi)
e. Jumlah Keluarga Rentan (Sosial/ Ekonomi/ Difabel) Terdaftar Sebagai Peserta _______KK [ ][ ][ ][ ]
Program Bantuan Sosial (PKH/BLT-DD/Program Sejenis)
f. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan Memiliki Akses _______KK [ ][ ][ ][ ]
Sanitasi/ Pembuangan Limbah Layak
g. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting Mendapatkan Pendampingan Oleh TPK _______KK [ ][ ][ ][ ]
h. Jumlah Keluarga Beresiko Stunting menjadi Peserta Kegiatan Ketahanan Pangan _______KK [ ][ ][ ][ ]
Keluarga/ Pemanfaatan Lahan Pekarangan untuk Peningkatan Asupan Gizi
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)
328 a. Total Layanan Remaja Putri _______Orang [ ][ ][ ][ ]
b. Total Layanan Remaja Putri Diterima _______Orang [ ][ ][ ][ ]
329 a. Total Layanan Calon Pengantin dan Calon Pasangan Usia Subur _______Pasang [ ][ ][ ][ ]
b. Total Layanan Calon Pengantin dan Calon Pasangan Usia Subur Diterima _______Pasang [ ][ ][ ][ ]
330 a. Total Layanan Ibu Hamil dan Ibu Hamil KEK _______Orang [ ][ ][ ][ ]
b. Total Layanan Ibu Hamil dan Ibu Hamil KEK Diterima _______Orang [ ][ ][ ][ ]
331 a. Total Layanan Anak (0-59 Bulan) _______Anak [ ][ ][ ][ ]
b. Total Layanan Anak (0-59 Bulan) Diterima _______Anak [ ][ ][ ][ ]
332 a. Total Layanan Keluarga Memiliki Sasaran Stunting dan Keluarga Beresiko _______KK [ ][ ][ ][ ]
Stunting
b. Total Layanan Keluarga Memiliki Sasaran Stunting dan Keluarga Beresiko _______KK [ ][ ][ ][ ]
Stunting Diterima

333 a. Total Layanan Desa _______Layanan [ ][ ][ ][ ]
b. Total Layanan Desa Diterima _______Layanan [ ][ ][ ][ ]
Fasilitasi Desa
334 Desa Melaksanakan Rembung Stunting Desa dengan Ya Tidak [ ]

Melibatkan UPTD
335 Terdapat Penetapan Anggaran Kegiatan Stunting dalam Ya Tidak [ ]

APBDesa
336 Jumlah Alokasi Anggaran untuk Mendukung Kegiatan Stunting [ ]
337 Terdapat Pembentukan RDS/ TPPS Ada Tidak Ada [ ]
338 Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) Mendapatkan Ada Tidak Ada [ ]
Peningkatan Kapasitas
339 Aktivitas Rutin Penyelenggaraan Posyandu Rutin Tiap Bulan Tidak [ ]
340 Aktivitas Rutin Penyelenggaraan Kelas Bina Keluarga Rutin Tiap Bulan Tidak [ ]
Balita
341 Aktivitas Rutin Penyenggaraan PAUD Rutin Tiap Bulan Tidak [ ]
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan Ada Tidak Ada [ ]
343 RDS/ TPPS Mengadakan Rapat Koordinasi Ada Tidak Ada [ ]
344 Desa Melakukan Monitoring/ Evaluasi atas Pelaksanaan Ada Tidak Ada [ ]
Konvergensi Stunting Min. 2 Kali dalam 1 Tahun
345 Kendala Yang dihadapi (Jelaskan) [ ]
PENDIDIKAN
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
346 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
e. Rata-rata Lama Pendidikan SD/ MI di Desa _______Tahun [ ] ,[ ]
347 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
e. Rata-rata Lama Pendidikan SMP/ MTs di Desa _______Tahun [ ] ,[ ]
348 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
e. Rata-rata Lama Pendidikan SMU/ MA/ SMK/ Sederajat _______Tahun [ ] ,[ ]
349 Rata-rata Sekolah SD-SMP-SMU/Sederajat _______Tahun [ ] ,[ ]

Pendidikan Kebutuhan Khusus
350 a1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]
Tahun Masih Sekolah
a2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun _______Orang [ ][ ][ ]

Tidak Sekolah
b1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]

Tahun Masih Sekolah
b1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]

Tahun Tidak Sekolah
c1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]

Tahun Masih Sekolah
c2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]

Tahun Tidak Sekolah
d1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]

Tahun Masih Sekolah
d2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 _______Orang [ ][ ][ ]

Tahun Tidak Sekolah
e1. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun _______Orang [ ][ ][ ]

Masih Sekolah
e2. Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun _______Orang [ ][ ][ ]

Tidak Sekolah
Data Tingkat Pendidikan
351 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak Sekolah [ ]
1. Tamat Sarjana/ D1/ D3/

Sederajat
2. Tamat SMA/ Sederajat
3. Tamat SMP/ Sederajat
4. Tamat SD/ Sederajat
5. Tidak Tamat SD
352 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak 1. Ya 0. Tidak [ ]
sekolah di Desa selama Tahun 2021?
b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama _______Anak [ ][ ][ ]
Tahun 2021?
353 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak 1. Ya 0. Tidak [ ]
sekolah di Desa selama Tahun 2021?
b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama _______Anak [ ][ ][ ]
Tahun 2021?
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
354 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa? _______Unit [ ]
c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa? _______Unit [ ]
d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 5-7 tahun
355 f. Apakah tersedia TK di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa? _______Orang [ ][ ]
m. Berapa Jumlah guru TK di Desa? _______Orang [ ][ ]
n. Berapa Jumlah guru RA di Desa? _______Orang [ ][ ]
o. Berapa Jumlah guru BA di Desa? _______Orang [ ][ ]
p. Total Pos PAUD di Desa _______Unit [ ][ ]
356 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, 1. Ya 0. Tidak []
B, dan C di Desa?
357 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di _______Unit [ ][][ ][ ]
Desa?
b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan _______Menit [ ][ ][ ]
keterampilan khusus ke terdekat?
358 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
359 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat di Desa?
b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman 1. Ya 0. Tidak [ ]

bacaan masyarakat?
Modal Sosial
360 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong ___Kali/Tahun [ ][ ]

dilaksanakan oleh warga Desa?
361 a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa 1. Ya 0. Tidak [ ]
perlu membayar? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka,
taman, dll)
b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa? 1. Baik [ ]

Terawat
2. Kurang
Terawat
3. Tidak
Terawat

362 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah
satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi Koding

Kegiatan/
Tahun
a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]

ternak
i. Kelompok/ organisasi/lembaga 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]

pengrajin
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]
wanita
k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ]

(Sebutkan) [ ]
363 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa?
b. Berapa Jumlah Warga Desa Mengikuti Musyawarah Desa? _______Orang [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir? __Kali/Tahun [ ][ ]
d. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti 1. Ya 0. Tidak [ ]

musyawarah Desa?
e. Berapa Jumlah Perempuan yang Mengikuti Musyawarah Desa _______Orang [ ][ ][ ][ ]
364 Lampiran Bukti Absensi, Notulensi Terkait Peserta Rapat (Sebagai Evidence) Musyawarah Desa [ Scan Kemudian Unggah di Web ]
365 Berapa Banyak Jumlah Gagasan atau Usulan Peserta Perempuan dalam Musyawarah ______Gagasan [ ][ ]
Perencanaan Pembangunan Desa (MUSDES)
366 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa? _______Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa? _______Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa? _______Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa? _______Unit [ ][ ]
a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa? _______Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa? _______Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa? _______Unit [ ][ ]
A7. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/ Lapangan [ ]

Lainnya_________

b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
yang rutin dilakukan, seperti latihan rutin dan
pertandingan olahraga?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? _____Kelompok [ ][ ]
367 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis? 1. Ya 0. Tidak [ ]
368 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari satu bahasa?
369 Apakah terdapat warga desa yang menganut a. Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]

agama ini?
b. Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Agama lain, 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sebutkan_______ [ ]
_
370 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di a. Masjid 1. Ya 0. Tidak [ ]
Desa?
b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Wihara 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Pura 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]
371 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh 1. Islam [ ]

sebagian besar / mayoritas warga Desa?
2. Kristen
3. Katolik
4. Buddha
5. Hindu
6. Kong Hu Cu
7. Agama lain, Sebutkan____________
372 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam _____Kali/Tahun [ ][ ]
setahun terakhir?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? _____Kelompok [ ][ ]
373 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara kelahiran?
b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara kematian?
c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara perkawinan?
d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya? Sebutkan [ ]

Keamanan Warga
374 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga?
375 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]
pengaktifan sistem keamanan lingkungan (Siskamling)?
376 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun _______Kasus [ ][ ]

terakhir?
c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun _______Kasus [ ][ ]
terakhir?
d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
keamanan setahun terakhir?
e. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
pemerintah setahun terakhir?
f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun _______Kasus [ ][ ]

terakhir?
g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir? _______Kasus [ ][ ]
h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir? _______Kasus [ ][ ]
i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir? Sebutkan__________ _______Kasus [ ][ ]

[ ]
377 a. Terdapat Konflik di Desa Terkait Lahan dalam 1 tahun terakhir 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat terkait lahan dalam _______Kasus [ ][ ]
1 tahun terakhir?
c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa terkait lahan _______Kasus [ ][ ]
dalam 1 tahun terakhir?
d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
keamanan terkait lahan dalam 1 tahun terakhir?
e. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
pemerintah terkait lahan dalam 1 tahun terakhir?
f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan pihak _______Kasus [ ][ ]
lainnya terkait lahan dalam 1 tahun terakhir?
378 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]
diselesaikan dengan damai?
b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah dalam penyelesaian Konflik massal?
c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal?
f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal? Sebutkan____________
g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal?

379 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga 1. Ya 0. Tidak [ ]
lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual
upacara,dll) di Desa?
380 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]
setahun terakhir?
a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan 1. Ya 0. Tidak [ ]

di Desa dalam setahun terakhir?
a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir?
a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir?
a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir?
a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran 1. Ya 0. Tidak [ ]

narkoba di Desa dalam setahun terakhir?
a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir?
a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir?
a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam setahun terakhir ?
b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan mana [ ]
yang paling sering terjadi di Desa? (pilih salah satu nomor a1-a9)
Kesejahteraan Sosial
381 a. Apakah terdapat SLB di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa? _______Unit [ ]
c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat? _______Km [ ][ ][ ]
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di Desa? _______Orang [ ][ ]
d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di Desa? _______Orang [ ][ ]
d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di Desa? _______Orang [ ][ ]
d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa? _______Orang [ ][ ]
d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di Desa? _______Orang [ ][ ]
d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa? _______Orang [ ][ ]
d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa? _______Orang [ ][ ]

382 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]
(PMKS) Anak Jalanan di Desa?
b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Terlantar di Desa?
c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Korban Kekerasan di Desa?
d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa?
e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di Desa?
f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa?
g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa?
h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) PSK di Desa?
383 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa? _______Orang [ ][ ]
PERMUKIMAN
Kondisi Rumah Layak Huni yang Dibangun Menggunakan Dana Desa
384 a. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2015 _______Unit [ ][ ][ ]
b. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2016 _______Unit [ ][ ][ ]
c. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2017 _______Unit [ ][ ][ ]
d. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2018 _______Unit [ ][ ][ ]
e. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2019 _______Unit [ ][ ][ ]
f. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2020 _______Unit [ ][ ][ ]
g. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2021 _______Unit [ ][ ][ ]
h. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2022 _______Unit [ ][ ][ ]
i. Jumlah Rumah Layak Huni yang Dibangun pakai Dana Desa Tahun 2023 _______Unit [ ][ ][ ]
j. Sisa Jumlah Rumah Tidak Layak Huni yang layak di bantu setelah 2023 _______Unit [ ][ ][ ]
Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni
385 a. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2015 Rp. _____________________________________
b. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2016 Rp. ___________________________________
c. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2017 Rp. ___________________________________
d. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2018 Rp. ___________________________________
e. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2019 Rp. ___________________________________
f. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2020 Rp. ___________________________________
g. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2021 Rp. ___________________________________
h. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 2022 Rp. ___________________________________
i. Anggaran Untuk Membangun Rumah Layak Huni Tahun 20223 Rp. ___________________________________

Kondisi Permukiman Desa
386 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah? _______KK [ ][ ][ ]
387 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen? _______KK [ ][ ][ ]
b. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

Permanen?
388 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen? _______KK [ ][ ][ ]
b. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

semi permanen?
389 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen? _______KK [ ][ ][ ]
b. Bagaimana Kondisi rumah non 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

permanen?
Akses Air Bersih dan Air Minum
390 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng 1. Ya 0. Tidak [ ]
dengan meteran (PAM/PDAM)?
c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng 1. Ya 0. Tidak [ ]
tanpa meteran?
d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / 1. Ya 0. Tidak [ ]
pompa?
e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / 1. Ya 0. Tidak [ ]

danau / kolam?
h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sebutkan___________
391 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
392 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)?
b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
air ledeng tanpa meteran?
c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur bor / pompa?
d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur?
e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
mata air?
f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sungai / danau / kolam?
g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
air hujan?
h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
lainnya? Sebutkan___________

Akses Sanitasi
393 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar)? 1. Jamban Sendiri
2. Jamban Bersama
[ ]
3. Jamban Umum
4. Bukan Jamban
b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama? _______KK [ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum? _______KK [ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban? _______KK [ ][ ][ ]
394 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah? 1. Tempat sampah kemudian [ ]
diangkut
2. Dalam lubang atau dibakar
3. Sungai/ Saluran Irigasi/

Danau/ Laut/ Got /Selokan
4. Lainnya, Sebutkan_________
395 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara)? 1. Ya 0. Tidak [ ]
396 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair 1. Lubang resapan (lubang [ ]
rumah tangga / air kotor di Desa? tanah yang tertutup)
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai/ saluran irigasi/

danau/ laut
4. Lubang tanah yang terbuka
5. Lainnya, sebutkan_________
Akses Listrik
397 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik _______KK [ ][ ][ ]
dari PLN?
b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber

listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya, _______KK [ ][ ][ ]
perseorangan)?
398 a. Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah Rumah Tangga Belum Teraliri Listrik? _______RT [ ][ ][ ]
399 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa? _______KK [ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? _______KK [ ][ ][ ]
e. Berapa Jlh KK yg memanfaatkan energi Bahan Bakar Hayati Cair? _______KK [ ][ ][ ]
f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro? _______KK [ ][ ][ ]
g. Berapa Jlh KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas Bumi? _______KK [ ][ ][ ]
h. Total Jumlah Energi Terbarukan dimanfaatkan Warga Desa? _______Energi Terbarukan [ ]

400 a. Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PJU) dari PLN?
c. Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PJU) dari Diesel Non PLN?
d. Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PJU) dari EBT Non PLN?
Akses Informasi & Komunikasi
401 Bagaimana sinyal telepon seluler / 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal 0. Tidak Ada [ ]
handphone di Desa? Lemah Sinyal
402 a1. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]
menerima sinyal di Desa?
a2. Bagaimana Kualitas Jaringan Internet Operator/ Provider Tidak Ada [ ]

Telkomsel
2G/ 2.5G/ GPRS/ EDGE
3G/ 3.5G/ HSDPA/ EVDO
4G LTE
5G
b1. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

b2. Bagaimana Kualitas Jaringan Internet Operator/ Provider Tidak Ada [ ]

Indosat
4G LTE
5G
c1. Apakah Operator / provider telepon seluler XL Axiata dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

c2. Bagaimana Kualitas Jaringan Internet Operator/ Provider Tidak Ada [ ]

XL Axiata
4G LTE
5G
d1. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa? Sebutkan_________
d2. Bagaimana Kualitas Jaringan Internet Operator/ Provider Tidak Ada [ ]

Lainnya
4G LTE
5G

403 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
TVRI Nasional / TVRI Daerah ?
404 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
swasta?
405 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar 1. Ya 0. Tidak [ ]
negeri?
406 a. Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bagaimana Kualitas Jaringan Internet di Kantor Kepala Desa? Tidak Ada [ ]
4G LTE
5G
c. Apa Layanan Internet WiFi yang digunakan di Kantor Desa? Tidak Ada Smartfren [ ]
Indihome Indosat GIG
First Media Icon + PLN
MNC Play My Republic
Biznet CBN Fiber
XL Home Lainnya
d. Apakah Layanan Internet WiFi yang digunakan di Kantor Desa menggunakan layanan internet [ ]
lainnya? Sebutkan_________
407 a. Apakah Warga Desa memiliki akses internet? 1. Ya 0. Tidak [ ]
408 b. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Desa Memiliki Website? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sebtukan__________
409 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
410 Apakah Mayoritas warga yang 1. Sebagian Kecil 2. 0. Tidak Ada [ ]

menggunakan Parabola di Desa? Sebagian
Besar
411 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa? _______meter [ ][ ][ ]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? 1. Pertanian (termasuk [ ]
perkebunan, peternakan,
perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, transportasi,
dan jasa
4. Pariwisata
5. Lainnya, sebutkan_________

Produk Unggulan Tanaman Pangan
402 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Padi? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Padi? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa kali Panen dalam 1 Tahun? _______Kali PerTahun [ ][ ]
d. Berapa Total Produksi Panen dalam 1 Tahun Terakhir? _______Ton Per Tahun [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
403 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Jagung? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Jagung? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa kali Panen dalam 1 Tahun? _______Kali Per Tahun [ ][ ]
404 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Kedelai? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kedelai? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
405 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Kacang Ada Tidak Ada [ ]
Tanah?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kacang Tanah? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
406 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Kacang Ada Tidak Ada [ ]
Hjau?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kacang Hijau? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
407 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Ubi Ada Tidak Ada [ ]
Jalar?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Ubi Jalar? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
408 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Ubi Ada Tidak Ada [ ]
Kayu?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Ubi Kayu? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
409 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Melinjo? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Melinjo? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

410 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Pete ? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Pete? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
411 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Jengkol? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Jengkol? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
412 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Talas? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Talas? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
413 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Merica? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Merica? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
414 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Ada Tidak Ada [ ]
Kentang?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kentang? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
415 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Wortel? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Wortel? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
416 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Sorgum? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sorgum? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
417 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Sagu? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sagu? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

418 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Ada Tidak Ada [ ]
Gandum?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Gandum? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
419 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Sukun? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sukun? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
420 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Pangan Lainnya? Sebutkan_______ [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Pangan Lainnya? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
Tanaman Pangan Holtikultura
Buah-Buahan
421 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Tomat? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Tomat? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa Total Produksi Panen dalam 1 Tahun Terakhir? _______Ton Per Tahun [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
422 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Semangka? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Tomat? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
423 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Jeruk Nipis? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Jeruk Nipis? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
424 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Jeruk Lemon? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Jeruk Lemon? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa Total Produksi Panen dalam 1 Tahun Terakhir? _______Ton [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Per Tahun
425 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Jeruk Lokal? Ada Tidak Ada [ ]
b. Jika Ada, Apa Nama Buah Jeruk Lokal? Sebutkan_______ [ ]
c. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Jeruk Lokal? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
426 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Jeruk Bali? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Jeruk Bali? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

427 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Manalagi? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Manalagi? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
428 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Alpukat? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Alpukat? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
429 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Harumanis? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Harumanis? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
430 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Ada Tidak Ada [ ]
Gedonggincu?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Gedonggincu? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
431 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Malibu? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Malibu? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
432 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Apel? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Apel? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
433 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Mangga Lokal? Ada Tidak Ada [ ]
b. Jika Ada, Apa Nama buah Mangga Lokal? Sebutkan_______ [ ]
c. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Mangga Lokal? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
434 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Melon? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Melon? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
435 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Stroberi? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Stroberi? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
436 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Rambutan? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Rambutan? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

437 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Pepaya? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Pepaya? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
438 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Jambu? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Jambu? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
439 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Pisang? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Pisang? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
440 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Nanas? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Nanas? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
441 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Apel? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Apel? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
442 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Anggur? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Anggur? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
443 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Alpukat? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Alpukat? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
444 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Durian Montong? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Durian Montong? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
445 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Durian Petruk? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Durian Petruk? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
446 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Durian Bawor? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Durian Bawor? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
447 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Durian Musangking? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Durian Musangking? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

448 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Durian Bokor? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Durian Bokor? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
449 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Salak? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Salak? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
450 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Nangka? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Nangka? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
451 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Naga? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Naga? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
452 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buah Lainnya? Sebutkan_______ [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Buah Lainnya? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
Tanaman Sayur
453 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Bawang Merah? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Bawang Merah? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
454 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Bawang Putih? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Bawang Putih? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
455 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Kubis? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Kubis? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
456 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Bayam? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Bayam? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
457 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Kelor? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Kelor? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
458 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Kangkung? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Kangkung? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

459 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Kol? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Kol? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
460 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Selada? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Selada? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
461 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Mentimun/ Timun/ Ada Tidak Ada [ ]
Ketimun?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Mentimun/ Timun/ _______Ha [ ][ ][ ][ ]

Ketimun?
462 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Buncis? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Buncis? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
463 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Brokoli? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Brokoli? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
464 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Toge? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Toge? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
465 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Seledri? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Seledri? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
466 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Kemangi? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Kemangi? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
467 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Saw? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Sawi? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
468 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Cabai Keriting? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Cabai Keriting? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
469 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Cabai Rawit? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Cabai Rawit? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

470 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Sayur Cabai Ada Tidak Ada [ ]
Lokal?
b. Jika ada, Apa Nama Cabai Lokal? Sebutkan_______ [ ]
c. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
471 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Sayur Pare? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Pare? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
472 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Sayur Kacang Panjang? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Kacang Panjang? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
473 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Sayur Terong? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Terong? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
474 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Sayur Rebung? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Rebung? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
475 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Sayur Lainnya? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sayur Lainnya? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
Tanaman Obat
476 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Jahe? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Jahe? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
477 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Jahe Ada Tidak Ada [ ]
Merah?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Jahe Merah? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
478 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kunyit? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kunyit? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
479 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kunyit Ada Tidak Ada [ ]
Putih?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kunyit Putih? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

480 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Lengkuas/ Ada Tidak Ada [ ]
Laos?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Lengkuas/ Laos? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
481 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kencur? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kencur? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
482 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Ada Tidak Ada [ ]
Temulawak?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Temulawak? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
483 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Lidah Ada Tidak Ada [ ]
Buaya?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Lidah Buaya? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
484 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kumis Ada Tidak Ada [ ]
Kucing?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kumis Kucing? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
485 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kemangi? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kemangi? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
486 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Sirih? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sirih? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
487 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Ketumbar? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Ketumbar? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
488 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Sambiloto? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sambiloto? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
489 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Gingko Ada Tidak Ada [ ]
Giloba?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Gingko Giloba? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
490 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Bangle? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Bangle? _______Ha [ ][ ][ ][ ]

491 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Mengkudu Ada Tidak Ada [ ]
?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Mengkudu? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
492 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kayu Ada Tidak Ada [ ]
Manis?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kayu Manis? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
493 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Jintan Ada Tidak Ada [ ]
Hitam ?
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Jintan Hitam? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
494 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Kapulaga? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Kapulaga? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
495 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Sereh? Ada Tidak Ada [ ]
b. Berapa Luas Lahan Tanaman Sereh? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
496 a. Apakah Terdapat Produk Unggulan Tanaman Obat Lainnya? Ada Tidak Ada [ ]
b. Jika Ada, Apa Tanaman Obat Lainnya? Sebutkan_______ [ ]
c. Berapa Luas Lahan Tanaman Obat Lainnya? _______Ha [ ][ ][ ][ ]
Komoditas yang Telah Masuk Pasar Modern (DOMESTIK)
Pasar Domestik Tanaman Pangan
497 a. Komoditas Tanaman Pangan Unggulan Pertama Tidak Ada Jengkol [ ]

Masuk Pasar Modern (Domestik)
Padi Talas
Jagung Merica
Kedelai Kentang
Kacang Tanah Wortel
Kacang Hijau Sorgum
Ubi Kayu Sagu
Ubi Jalar Gandum
Melinjo Sukun
Pete Lainnya
b. Berapa Total Ton per Tahun Tanaman Pangan

Unggulan Pertama yang dipasarkan ke Pasar Modern _______Ton Per Tahun [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]
(Domestik) dalam 1 Tahun Terakhir
c. Sebutkan Wilayah Kab/Kota Tujuan dan Nama Pasar [ ]

Modern (Domestik) Perdagangan hasil Produksi
Tanaman Pangan Unggulan Pertama

498 a. Komoditas Tanaman Pangan Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Jengkol [ ]
Pasar Modern (Domestik)
Padi Talas
Jagung Merica
Kedelai Kentang
Kacang Tanah Wortel
Kacang Hijau Sorgum
Ubi Kayu Sagu
Ubi Jalar Gandum
Melinjo Sukun
Pete Lainnya
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Pangan

Unggulan Kedua yang dipasarkan ke Pasar Modern _______Ton Per Tahun [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Tanaman Pangan Unggulan Kedua
Pasar Domestik Tanaman Buah
499 a. Komoditas Tanaman Buah Unggulan Pertama Masuk Tidak Ada Mangga Lokal [ ]
Alpukat Mangga Malibu
Anggur Mangga
Manalagi
Apel Mangga
Gedonggincu
Durian Bawor Melon
Durian Bokor Naga
Durian Montong Nanas
Durian Nangka
Musangking
Durian Petruk Pepaya
Jambu Pisang
Jeruk Bali Rambutan
Jeruk Lemon Salak
Jeruk Lokal Semangka
Jeruk Nipis Stroberi
Mangga Alpukat Tomat
Mangga Apel Buah Lainnya
Mangga
Harumanis

b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Buah

Tanaman Buah Unggulan Pertama
500 a. Komoditas Tanaman Buah Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Mangga Lokal [ ]
Alpukat Mangga Malibu [ ]
Anggur Mangga
Manalagi
Apel Mangga
Gedonggincu
Durian Bawor Melon
Durian Bokor Naga
Durian Nangka
Musangking
Jambu Pisang
Jeruk Bali Rambutan
Jeruk Lemon Salak
Mangga
Harumanis
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Buah


Tanaman Buah Unggulan Kedua
Pasar Domestik Tanaman Sayur
501 a. Komoditas Tanaman Sayur Unggulan Pertama Masuk Tidak Ada Kemangi [ ]
Bawang Merah Kol
Bawang Putih Kubis
Bayam Mentimun/
Ketrimun/ Timun
Brokoli Pare
Buncis Rebung
Cabai Keriting Sawi

Cabai Lokal Selada
Cabai Rawit Seledri
Kacang Panjang Terong
Kangkung Toge
Kelor Sayuran Lainnya
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Sayur [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Unggulan Pertama yang dipasarkan ke Pasar Modern _______Ton Per Tahun

Tanaman Sayur Unggulan Pertama
502 a. Komoditas Tanaman Sayur Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Kemangi [ ]
Bawang Merah Kol
Bawang Putih Kubis
Bayam Mentimun/
Ketrimun/ Timun
Brokoli Pare
Buncis Rebung
Cabai Keriting Sawi
Cabai Lokal Selada
Cabai Rawit Seledri
Kangkung Toge

Unggulan Kedua yang dipasarkan ke Pasar Modern _______Ton Per Tahun

Tanaman Sayur Unggulan Kedua
Pasar Domestik Tanaman Obat
503 a. Komoditas Tanaman Obat Unggulan Pertama Masuk Tidak Ada Kumis Kucing [ ]
Bangle Kunyit
Gingko Giloba Kunyit Putih
Jahe Lengkuas/ Laos
Jahe Merah Lidah Buaya
Jintan Hitam Mengkudu
Kapulaga Sambiloto
Kayu Manis Sereh

Kemangi Sirih
Kencur Temulawak
Ketumbar Tanaman Obat

Lainnya
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Obat [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]


Tanaman Obat Unggulan Pertama
504 a. Komoditas Tanaman Obat Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Kumis Kucing [ ]
Bangle Kunyit
Jahe Lengkuas/ Laos
Kapulaga Sambiloto
Kayu Manis Sereh
Kemangi Sirih
Kencur Temulawak

Lainnya


Tanaman Obat Unggulan Kedua
Komoditas yang telah Masuk Pasar Modern (EKSPOR)
Pasar Ekspor Tanaman Pangan
505 a. Komoditas Tanaman Pangan Unggulan Pertama Tidak Ada Jengkol [ ]

Masuk Pasar Modern (Ekspor)
Padi Talas
Jagung Merica
Kedelai Kentang
Kacang Tanah Wortel
Kacang Hijau Sorgum
Ubi Kayu Sagu
Ubi Jalar Gandum
Melinjo Sukun
Pete Lainnya

b. Berapa Total Ton per Tahun Tanaman Pangan
(Ekspor) dalam 1 Tahun Terakhir

Modern (Ekspor) Perdagangan hasil Produksi Tanaman
Pangan Unggulan Pertama
506 a. Komoditas Tanaman Pangan Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Jengkol [ ]
Pasar Modern (Ekspor)
Padi Talas
Jagung Merica
Kedelai Kentang
Kacang Tanah Wortel
Kacang Hijau Sorgum
Ubi Kayu Sagu
Ubi Jalar Gandum
Melinjo Sukun
Pete Lainnya
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Pangan


Pangan Unggulan Kedua
Pasar Ekspor Tanaman Buah
507 a. Komoditas Tanaman Buah Unggulan Pertama Masuk Tidak Ada Mangga Lokal [ ]
Anggur Mangga Manalagi
Apel Mangga
Gedonggincu
Durian Bawor Melon
Durian Bokor Naga
Durian Musangking Nangka
Jambu Pisang
Jeruk Bali Rambutan
Jeruk Lemon Salak

Mangga
Harumanis
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Buah [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Unggulan Pertama yang dipasarkan ke Pasar Modern
_______Ton Per Tahun

Buah Unggulan Pertama
508 a. Komoditas Tanaman Buah Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Mangga Lokal [ ]
Anggur Mangga
Manalagi
Apel Mangga
Gedonggincu
Durian Bawor Melon
Durian Bokor Naga
Durian Nangka
Musangking
Jambu Pisang
Jeruk Bali Rambutan
Jeruk Lemon Salak
Mangga
Harumanis
b. Berapa Total Produksi Ton per Tahun Tanaman Buah [ ] [ ] [ ], [ ] [ ]

Unggulan Kedua yang dipasarkan ke Pasar Modern
_______Ton Per Tahun

Buah Unggulan Kedua

Pasar Ekspor Tanaman Sayur
509 a. Komoditas Tanaman Sayur Unggulan Pertama Masuk Tidak Ada Kemangi [ ]
Bawang Merah Kol
Bawang Putih Kubis
Bayam Mentimun/
Ketrimun/ Timun
Brokoli Pare
Buncis Rebung
Cabai Keriting Sawi
Cabai Lokal Selada
Cabai Rawit Seledri
Kangkung Toge


Sayur Unggulan Pertama
510 a. Komoditas Tanaman Sayur Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Kemangi [ ]
Bawang Merah Kol
Bawang Putih Kubis
Bayam Mentimun/
Ketrimun/ Timun
Brokoli Pare
Buncis Rebung
Cabai Keriting Sawi
Cabai Lokal Selada
Cabai Rawit Seledri
Kangkung Toge


Sayur Unggulan Kedua

Pasar Ekspor Tanaman Obat
511 a. Komoditas Tanaman Obat Unggulan Pertama Masuk Tidak Ada Kumis Kucing [ ]
Bangle Kunyit
Jahe Lengkuas/ Laos
Kapulaga Sambiloto
Kayu Manis Sereh
Kemangi Sirih
Kencur Temulawak

Lainnya


Obat Unggulan Pertama
512 a. Komoditas Tanaman Obat Unggulan Kedua Masuk Tidak Ada Kumis Kucing [ ]
Bangle Kunyit
Jahe Lengkuas/ Laos
Kapulaga Sambiloto
Kayu Manis Sereh
Kemangi Sirih
Kencur Temulawak

Lainnya


Obat Unggulan Kedua

513 a. Apakah Terjadi Perubahan (Meningkat/Menurun) pada Hasil Ya, Terdapat Penurunan [ ]
Produk Komoditi Pertanian
Ya, Terdapat Peningkatan
Tidak Ada Perubahan
b. Apa Hasil Produk Komoditi yang Mengalami Peningkatan/ Penurunan? Sebutkan_______ [ ]
514 a. Apakah Terdapat Produksi Hasil Tangkapa Laut 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Perubahan (Meningkat/ Menurun) Produksi Hasil Tangkapan 0. Ya, Terdapat Penurunan [ ]

Laut
1. Ya, Terdapat Penurunan
2. Tidak Terdapat Produk Hasil

Tangkapan Laut
3. Tidak Ada Perubahan
Industri Kecil Menengah
515 a. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah _______Unit [ ][ ][ ]
tangga
b. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata _______Unit [ ][ ][ ]
c. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan _______Unit [ ][ ][ ]
d. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian _______Unit [ ][ ][ ]
e. Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan _______Unit [ ][ ][ ]
f. Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa _______Unit [ ][ ][ ]
g. Total industri mikro dan kecil di Desa _______Unit [ ][ ][ ]
h. Total industri menengah di Desa _______Unit [ ][ ][ ]
Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa
516 a. Apa Peralatan Teknologi Tepat Guna pertanian yang Mayoritas 1. Traktor [ ][ ]
digunakan di Desa?
2. Penggilingan Beras
3. Perontok Padi
4. Alat Penanam Benih Padi
5. Alat Panen Padi
6. Alat Tanam Jagung
7. Alat Tanam Lainnya
8. Alat Pengolahan Tanah
9. Masih Manual
10. Alat Tani Modern Lain
11. Alat Tani Tradisional Lainnya
12. Bukan Desa Pertanian
a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa? _____ Unit [ ][ ][ ]

b. Apa Peralatan Teknologi Tepat Guna petenakan yang 1. Kandang Ternak [ ][ ]
Mayoritas digunakan di Desa?
2. Rumah Potong Hewan
3. Pasar Hewan
4. Alat Penetas
5. Alat Pemerah
6. Alat Pemotong/ Pencabut

Bulu
7. Alat Pencacah
8. Alat Mixer
9. Masih Manual
10. Alat Ternak Modern Lainnya
11. Alat Ternak Tradisional

Lainnya
12. Bukan Desa Peternakan
b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa? _____ Unit [ ][ ][ ]
c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa 1. Rumpon [ ][ ]

yang digunakan di Desa?
2. Keramba Apung
3. Dermaga Perikanan
4. Tempat Pelelangan Ikan
5. Cold Storage
6. Kolam Ikan Air Tawar
7. Alat Pengupas Sisik
8. Alat Penghancur
9. Masih Manual
10. Alat Perikanan Modern

Lainnya
11. Alat Perikanan Tradisional

Lainnya
12. Bukan Desa Perikanan
c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa? _____ Unit [ ][ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
517 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa Meter Jarak ke kelompok pertokoan terdekat? _______Meter [ ][ ].[ ][ ][ ]
518 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen? _____ Unit [ ][ ][ ]
519 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen? _____ Unit [ ][ ][ ]

520 a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa? _____ Unit [ ]
521 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa? _____ Unit [ ][ ][ ]
522 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
523 a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
wisma) di Desa
b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
524 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
525 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
526 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga 1. Gas Kota 6. Kriket [ ]
Menggunakan Bahan Bakar Apa?
2. Biogas 7. Minyak Tanah
3. LPG 3 Kg 8. Kayu Bakar
4. LPG > 3 9. Lainnya

Kg
5. Batu Bara
527 Bahan bakar Masak Lainnya, Jika Ada Sebutkan___________ [ ]
Akses Distribusi / Logistik
528 a. Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
keliling di Desa?
b. Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng _______Meter [ ][ ].[ ][ ][ ]
terdekat?
529 a. Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat? _______Meter [ ][ ].[ ][ ][ ]
Gudang Pangan di Desa
530 a. Apakah Terdapat Gudang Pangan Milik Pribadi? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa Jumlah Gudang Pangan Milik Pribadi di Desa? _______Unit [ ][ ][ ]
c. Berapa Total Kapasitas Gudang Pangan Milik Probadi di Desa? _______Ton [ ][ ], [ ][ ]
d. Berapa Luas Gudang Pangan Milik Pribadi di Desa? _______Meter Perseg (m2) [ ][ ].[ ][ ][ ]
531 a. Apakah Terdapat Gudang Pangan Milik Swasta? 1. Ada 0. Tidak Ada
b. Berapa Jumlah Gudang Pangan Milik Swasta di desa? _______Unit [ ][ ][ ]
c. Berapa Total Kapasitas Gudang Pangan Milik Swasta di desa? _______Ton [ ][ ], [ ][ ]
d. Berapa Luas Gudang Pangan Milik Swasta di Desa? _______Meter Persegi (m2) [ ][ ].[ ][ ][ ]
532 a. Apakah Terdapat Gudang Pangan Milik Pemerintah? 1. Ada 0. Tidak Ada
b. Berapa Jumlah Gudang Pangan Milik Pemerintah di desa? _______Unit [ ][ ][ ]
c. Berapa Total Kapasitas Gudang Pangan Milik Pemerintah di desa? _______Ton [ ][ ], [ ][ ]
d. Luas Berapa Gudang Pangan Milik Pemerintah di Desa? _______Meter Persegi (m2) [ ][ ].[ ][ ][ ]

Akses Lembaga Keuangan
533 a. Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat? _______Meter [ ][ ].[ ][ ][ ]
534 a. Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat? _______Meter [ ][ ].[ ][ ][ ]
535 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Syariah di Desa?
536 a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Rakyat) di Desa?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Ketahanan Pangan dan Energi) di Desa?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
di Desa?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya? Sebutkan___________ 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Ketersediaan Lembaga Ekonomi
537 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi? _______Unit [ ][ ]
538 a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apa Nama BUMDesa di desa ? [ ]
c. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]
539 a. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa? [ ]
c. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif? 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]
540 a. Apakah Terdapat BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
541 a. Apakah Terdapat BUMDesa Mengelola Usaha Jasa 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Penyewaan?
b. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]

542 a. Apakah Terdapat BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan [ ]
f. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
g. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan [ ]
h. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
543 a. Apakah Terdapat BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
f. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
g. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
h. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
i. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
544 a. Apakah Terdapat BUMDesa Mengelola Usaha Perantara 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
(Layanan)?
b. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
f. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
g. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
545 a. ApakahTerdapat BUMDesa Mengelola Usaha? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
546 a. Apakah Terdapat BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]

547 a. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir? Rp. _______________________
b. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir? Rp. _______________________
548 Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa? _________ Bidang [ ][ ]
549 a. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdesa? ______________________________________________________________________
b. Tahun Berapa BUMDesa didirikan? (sesuai Perdes)
c. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa? _______Orang [ ][ ][ ]
d. Nama Pengelola Bumdesa? Sebutkan___________ [ ]
e. Nama Ketua Bumdesa? Sebutkan___________ [ ]
f. Nama Sekretaris Bumdesa? Sebutkan___________ [ ]
g. Nama Bendahara Bumdesa? Sebutkan___________ [ ]
h. Berapa Jumlah Anggota Bumdesa? [ ][ ][ ]
i. SK Pengelola Bumdesa [ ]
j. Apa Nama Alamat Email Bumdesa? [ ]
550 Mengunggah Daftar Pengurus Bum Desa [ Unggah File ]
551 Mengunggah Daftar Pengurus Bumdesa Bersama [ Unggah File ]
Keterbukaan Wilayah
552 Apakah Terdapat Angkutan Umum di Desa? 1. Ada, dengan 2. Ada, 3. Tidak ada [ ]
trayek tetap tanpa angkutan
trayek umum
tetap
553 Apakah Terdapat Angkutan Transprotasi Darat? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
554 Apakah Terdapat Angkutan Transportasi Air/Laut? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
555 Apakah Terdapat Angkutan Transportasi Udara? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
556 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari? 1. Ya 0. Tidak [ ]
557 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum 0. Tidak Ada 1. Siang dan 2. Hanya Siang [ ]
Utama? Malam Hari
Hari
558 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan 0. Tidak Ada [ ]

Bermotor Roda Empat?
1. Sepanjang Tahun
2. Sepanjang Tahun kecuali Saat Tertentu
3. Tidak dapat dilalui Sepanjang Tahun
559 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang 1. Aspal / Beton [ ]

terluas?
2. Diperkeras (Kerikil, Batu, dll)
3. Tanah
4. Lainnya, Sebutkan______________________
560 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik 2. Rusak 3. Rusak Parah [ ]
Sedang

V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun? 1. Ya, sepanjang tahun [ ]
2. Ya, kecuali saat tertentu seperti musim

kemarau atau kondisi lainnya
3. Tidak Tersedia Sumber Air
502 a. Apakah Sumber Air Berasal dari Mata Air 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Sumber Air Berasal dari Danau 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Sumber Air Berasal dari Sungai 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Sumber Air Berasal dari Lainnya (Sebutkan) __________ [ ]
503 a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
504 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat 0. Tidak Mempengaruhi [ ]
pencemaran lingkungan? Kesehatan
1. Menyebabkan
gangguan kesehatan
ringan
2. Menimbulkan penyakit
/infeksi
3. Menimbulkan kematian
505 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah pabrik/ 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
industri/ usaha?
506 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
507 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor pertanian 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
menjadi sektor non pertanian?
Potensi Bencana
508 a. Berapa kali kejadian Bencana Tanah Longsor selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
b. Berapa kali kejadian Bencana Banjir selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
c. Berapa kali kejadian Bencana Gempa Bumi selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
d. Berapa kali kejadian Bencana Tsunami selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
e. Berapa kali kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
f. Berapa kali kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama [ ][ ]
setahun terakhir? ____Kali/Tahun
g. Berapa kali kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
h. Berapa kali kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
i. Berapa kali kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama setahun terakhir? ____Kali/Tahun [ ][ ]
j. Berapa kali kejadian Bencana Lainnya selama setahun terakhir? [ ][ ]

Sebutkan__________________ ____Kali/Tahun

509 a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Berupa Peringatan Dini Bencana di Desa?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Berupa Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami di Desa?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Berupa Perlengkapan Keselamatan di Desa?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Jalur Evakuasi di Desa?
VI AKTIVITAS Desa
601 a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Berapa Jumlah Pendamping Lokal Desa di Kecamatan? _______Orang [ ][ ]
602 Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader _______Orang [ ][ ]
Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif?
603 Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes yang Aktif? _______Orang [ ][ ]
604 Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa Padi Jengkol [ ]
Jagung Talas
Kedelai Merica
Kacang Hijau Kacang Tanah
Kentang Wortel
Ubi Kayu Sorgum
Ubi Jalar Sagu
Melinjo Gandum
Pete Sukun
Lainnya______________
606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
tentang Kesehatan dan Pendidikan?
607 Apakah terdapat Hari jadi Desa/ memperingati hari lahir desa? Ada Tidak Ada [ ]
608 Setiap tanggal berapakah diperingati hari lahir/ hari jadi desa? Tanggal_____ Bulan________ [ ][ ]-[ ]
Pendampingan Masyarakat Desa dari Pihak Luar
609 Apakah ada pelaksanaan pendampingan masyarakat di luar dari 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
Pendamping Lokal Desa (PLD). Misalnya Pendamping dari lintas sektor
(swasta, BUMN atau Perguruan Tinggi/Swasta)?
610 Terdapat Pendampingan Masyarakat dari Luar PLD 0. Tidak Ada [ ]
1. BUMN
2. Perguruan Tinggi
3. Swasta
4. LSM
5. Lainnya

611 Pendampingan Masyarakat dari Luar PLD Lainnya Sebutkan________ [ ]
612 Bagaimana layanan dari pendampingan luar tersebut? 0. Tidak Ada Pendampingan [ ]
1. Tidak Optimal
2. Optimal
3. Sangat Optimal
613 Berapa banyak institusi yang melakukan pendampingan dalam setahun 0. Tidak Ada [ ]
di desa?
1. Satu Institusi
2. Dua Institusi
3. Lebih Dari Dua Institusi
614 a. Terdapat Layanan Pendampingan Masyarakat di Bidang Pendidikan 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Terdapat Layanan Pendampingan Masyarakat di Bidang Kesehatan 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Terdapat Layanan Pendampingan Masyarakat di Bidang Sosial/ 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]

Budaya
d. Terdapat Layanan Pendampingan Masyarakat di Bidang Ekonomi 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Terdapat Layanan Pendampingan Masyarakat di Bidang 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]

Pemberdayaan Masyarakat
f. Apakah terdapat Layanan Pendampingan Masyarakat di Bidang Lainnya Sebutkan________ [ ]
615 Lama durasi layanan pendampingan dari pihak luar ________Bulan [ ][ ]
616 Dampak pendampingan terhadap kehidupan sosial ekonomi dan 0. Tidak Ada Pendampingan [ ]
budaya masyarakat?
1. Berdampak Baik
2. Tidak Berdampak
617 Di bidang apa saja dampak pendampingan yang diterima masyarakat? 0. Tidak Ada Pendampingan [ ]
1. Bidang Ekonomi
2. Bidang Sosial Budaya
3. Bidang Pemberdayaan
Masyarakat
618 Apakah terdapat dampak dari pendampingan yang diterima masyarakat di bidang lainnya? sebutkan____ [ ]
619 Apakah Pendamping Lokal Desa dilibatkan dalam pendampingan 0. Tidak Ada Pendampingan [ ]
tersebut? dari Luar
1. PLD Tidak Dilibatkan
2. PLD Dilibatkan
620 Apakah ada tindak lanjut dari pemerintah desa dari pendampingan 0. Tidak Ada Pendampingan [ ]
tersebut? dari Luar
1. Tidak Ada Tindak Lanjut

dari Pemerintah Desa
2. Ada Tindak Lanjut dari

Pemerintah Desa

Penyedia Peningkatan Kapasitas Teknis Desa (P2KTD)
621 Apakah Desa di fasilitasi oleh pihak ke 3 dalam proses 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa?
(Tenaga Profesional seperti: Lembaga, Asosiasi, Perusahaan,
Perorangan dst)
622 a. Apakah Bidang Peningkatan SDM Masyarakat Desa (PSDM) di 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
fasilitasi oleh pihak ke-3?
b. Apakah Bidang Infrastruktur Desa di fasilitasi oleh pihak ke-3? 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Bidang Pengembangan Ekonomi Lokal (PEL) di fasilitasi 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]

oleh pihak ke-3?
d. Apakah Bidang Pengembangan Desa Wisata di fasilitasi oleh pihak 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
ke-3?
e. Apakah Bantuan Hukum di fasilitasi oleh pihak ke-3? 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
f. Apakah Konsultan Keuangan di fasilitasi oleh pihak ke-3? 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
g. Apakah Konsultan Pajak di fasilitasi oleh pihak ke-3? 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
h. Apakah Konsultan Pertanian/ Perkebunan/ Peternakan di fasilitasi 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]

Oleh pihak ke-3?
i. Apakah Pengembangan Aplikasi Digital di fasilitasi oleh pihak ke-3? 1. Ya 0. Tidak Ada [ ]
623 Berapa Total Anggaran untuk Pembangunan dan Pemberdayaan Rp____________________________

Masyarakat Desa dengan Pihak ke-3?
VII KERJASAMA DESA DAN PERDESAAN
Kerjasama Desa
701 Apa Kerjasama yang dilakukan oleh desa? 0. Tidak Ada Kerjasama [ ]
1. Kerjasama Antar Desa

dalam Satu Kecamatan
2. Kerjasama Antar Deesa

Diluar Kecamatan
3. Kerjasama Desa/ Bumdes

Dengan Pihak Ketiga
4. Kerjasama Antar Desa (Eks

PNPM)
Kerjasama Desa Antar Desa dalam Satu Kecamatan
702 a. Apakah Desa Melakukan Kerjasama Antar Desa Dalam 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
Satu Kecamatan
b. Apa Status Keaktifan Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD)? 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]
c. Apa Nama Badan Kerjasama Antar Desa? ________________________________________
d. Sebutkan Dasar Pembentukan BKAD (Permakades)? ________________________________________
e. Sebutkan nomor Peraturan Pembentukan? ________________________________________
f. Apa Unit Usaha yang dilakukan? ________________________________________
g. Berapa Persentase Bagi Hasil yang diterima desa per tahun? ____,___Persen (%) [ ][ ][ ],[ ][ ]

h. Penggunaan Bagi Hasil 0. Tidak Ada [ ]
1. Pemberdayaan Masyarakat
2. Pembangunan
3. Pemerintahan
4. Budaya/ Agama
5. Olahraga
6. Lainnya
i. Penggunaan Bagi Hasil Lainnya Sebutkan ________________________________________
Kerjasama Desa Antar Desa Diluar Kecamatan
703 a. Apakah Desa Melakukan Kerjasama Antar Desa Diluar Kecamatan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apa Status Keaktifan Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD)? 1. Tidak 0. Aktif [ ]
Aktif
c. Nama BKAD ________________________________________
d. Sebutkan Dasar Pembentukan BKAD (Permakades)? ________________________________________
e. Sebutkan nomor Peraturan Pembentukan? ________________________________________
f. Apa Unit Usaha yang dilakukan? ________________________________________
2. Pembangunan
3. Pemerintahan
4. Budaya/ Agama
5. Olahraga
6. Lainnya
i. Penggunaan Bagi Hasil Lainnya Sebutkan ________________________________________
Kerjasama Desa/ BUMDes Dengan Pihak Ketiga
704 a. Apakah Terdapat Kerjasama Desa/ BUMDes dengan Pihak Ketiga? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Desa/ Bumdes Kerjasama dengan Pihak Swasta? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Desa/ Bumdes Kerjasama dengan Pihak Organisasi (LSM)? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Desa/ Bumdes Kerjasama dengan Pihak Perguruan Tinggi? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
e. Apakah Desa/ Bumdes Kerjasama dengan Pihak BUMN? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
f. Apakah Desa/ Bumdes Kerjasama dengan Pihak Lainnya ____________________________________

(Sebutkan) ____________
705 Apa Nama Institusi yang Bekerja Sama? ____________________________________

706 a. Pada bidang apa kerjasama dilakukan? 0. Tidak Ada [ ]
1. Kehutanan
2. Pertambangan
3. Perkebunan
4. Pertanian
5. Ekonomi
7. Lainnya
b. Apa Bidang Kerjasama Lainnya? Sebutkan ____________________________________
707 Apakah Terdapat Perjanjian Kerjasama? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
708 Sebutkan Nomor Perjanjian Kerjasama? ____________________________________
709 Apa Judul Perjanjian Kerjasama yang dilakukan? ____________________________________
710 Pada Tanggal Berapa Perjanjian Kerjasama dilakukan? tanggal___Bulan___Tahun___ [ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ][ ][ ]
711 Priode Kerjasama dilakukan dari dan sampai kapan diberlakukan? _________________s.d___________________
712 Berapa Persentase Bagi Hasil Desa/Bumdes dengan Pihak Ketiga ____,___Persen (%) [ ][ ][ ],[ ][ ]
Pertahun?
Kerjasama Antar Desa Eks PNPM
713 a. Apakah Desa Melakukan Kerjasama Eks PNPM? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apa Status Keaktifan Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD)? 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]
c. Apa Nama Badan Kerjasama Antar Desa? ____________________________________
d. Sebutkan Dasar Pembentukan BKAD (Permakades)? ____________________________________
e. Sebutkan Nomor Peraturan Pembentukan BKAD? ____________________________________
f. Apa Unit Usaha yang Dilakukan? ____________________________________
2. Pembangunan
3. Pemerintahan
4. Budaya/ Agama
5. Olahraga
6. Lainnya
i. Penggunaan Bagi Hasil Lainnya Sebutkan ____________________________________

j. Jenis Program Kerja yang Dilaksanakan 0. Tidak Ada [ ]
1. Bantuan Sosial
2. Forum Silahturahmi
Kelompok SPP
3. Peningkatan Kapasitas
Pengurusan BKAD
4. Bumdesma
5. Studi Banding
6. Lainnya
k. Jenis Program Kerja yang Dilaksanakan Lainnya (Sebutkan) ____________________________________
VIII SUMBER PENDAPATAN DESA
801 a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2023? Rp____________________________
a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2022? Rp____________________________
b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2023? Rp____________________________
b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2022? Rp____________________________
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2023 Rp____________________________
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2022 Rp____________________________
d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2023? Rp____________________________
d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2022? Rp____________________________
e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2023? Rp____________________________
e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2022? Rp____________________________
f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2023? Rp____________________________
f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2022? Rp____________________________
g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2023? Rp____________________________
g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2022? Rp____________________________
802 Berapa Total Anggaran Belanja Tahun 2022 Rp____________________________
803 Berapa Total Anggaran Belanja Tahun 2023 Rp____________________________
IX ASET/ KEKAYAAN DESA
901 a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya? (sebutkan) ___________________
e. Apakah Terdapat Pasar Hewan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]

g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian? 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya? (sebutkan) [ ]
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya? (sebutkan) [ ]
Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat
902 a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak [ ]

Papan informasi?
b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak [ ]

Musyawarah Desa?
c. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak [ ]

Website?
d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Lainnya? [ ]

Sebutkan__________
X TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2022 dan 2023
1.001 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2022? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Rp____________________________

dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2022?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2022? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp____________________________
Kearsipan Tahun 2022?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp____________________________
Tahun 2022?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2022? Rp____________________________
1.002 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2023? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Rp____________________________

dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2023?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2023? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp____________________________
Kearsipan Tahun 2023?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp____________________________
Tahun 2023?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2023? Rp____________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2022 dan Tahun 2023
1.003 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2022? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2022? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2022? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2022? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2022? Rp____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2022? Rp____________________________

g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2022? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2022? Rp____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2022? Rp____________________________
1.004 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2023? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2023? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2023? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2023? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2023? Rp____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2023? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2023? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2023? Rp____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2023? Rp____________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2022 dan 2023
1.005 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2022? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Rp____________________________

Tahun 2022?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2022? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2022? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2022? Rp____________________________
1.006 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2023? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Rp____________________________

Tahun 2023?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2023? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2023? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2023? Rp____________________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2022 dan 2023
1.007 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2022? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2022? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2022? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2022? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Rp____________________________

Keluarga Tahun 2022?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2022? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2022? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2022? Rp____________________________

1.008 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2023? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2023? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2023? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2023? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Rp____________________________

Keluarga Tahun 2023?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2023? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2023? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2023? Rp____________________________
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2022 dan 2023
1.009 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Rp____________________________
Darurat Desa Tahun 2022?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2022? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2022? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2022? Rp____________________________
1.011 a. Berapa Total Belanja Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Rp____________________________
Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2023?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2023? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2023? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2023? Rp____________________________
XI. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
Transportasi dari Kantor Desa Menuju Kantor Kecamatan
1.101 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat? ________meter [ ].[ ][ ][ ]
1.102 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat? __Jam___Menit [ ] [ ] Jam [ ] [ ] Menit
1.103 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat? Rp____________________________
1.104 Keterangan Terkait Perjalanan dari Kantor Desa Ke Kantor Kecamatan
(misal; jika mengharuskan Melaui Jalur Udara/Laut/Sungai dilanjutkan menggunakan

Kendaraan Umum/Sewa dll)
Transportasi dari Kantor Desa Menuju Kantor Bupati/ Walikota
1.105 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota? ________meter [ ].[ ][ ][ ]
1.106 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota? __Jam___Menit [ ] [ ] Jam [ ] [ ] Menit
1.107 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota? Rp____________________________

1.108 Keterangan Terkait Perjalanan dari Kantor Desa Ke Kantor Kecamatan

Transportasi dari Kantor Desa Menuju Kantor Gubernur
1.109 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Gubernur? ________meter [ ].[ ][ ][ ]
1.110 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Gubernur? __Jam___Menit [ ] [ ] Jam [ ] [ ] Menit
1.111 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Gubernur? Rp____________________________
1.112 Keterangan Terkait Perjalanan dari Kantor Desa Ke Kantor Gubernur

_______Terimakasih atas partisipasi Anda______

LAMPIRAN III
BERITA ACARA PENETAPAN STATUS DESA

dan
REKAPITULASI IDM TAHUN 2023

FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:
1. Desa :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2023 2023 2023 IDM 2023 2023
Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status

……
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun 2023 bertempat di:
1. Desa : Adian Jior
2. Kecamatan : Panyabungan
3. Kabupaten : Mandailing Natal
4. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2023 2023 2023 IDM 2023 2023
SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian

12 12.13 12.13.01 Panyabungan 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA NATAL 2001 Jior
Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal ditetapkan
dengan STATUS BERKEMBANG

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA

bertempat di:
1. Kecamatan :
2. Kabupaten :
3. Provinsi :
sebagai terlampir.

Camat Pendamping Desa
(
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Maret Tahun 2023 bertempat di:
1. Kecamatan : Sunggal
2. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,

( )
( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2023
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2023 2023 2023 IDM 2023
2023
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI KAMPUNG

12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
UTARA SERDANG
dst…

(ttd Materai 6.000)
( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA

bertempat di:
1. Kabupaten :
2. Provinsi :
sebagai terlampir.
Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten Kabupaten Kabupaten
( ) ( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA
Pada hari ini JumatTanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun 2023 bertempat di:
1. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,

( ) ( ) ( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2023
KODE NILAI
KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
PROV NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2023 2023 2023 IDM 2023
2023
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
SERDANG
DELI KAMPUNG
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
SERDANG LALANG
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
SERDANG
DELI GUNUNG GUNUNG

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01 12.07.01.2005 0.4919 0.4177 0.6667 0.5254 Tertinggal
SERDANG MERIAH SINEMBAH
dst…

(ttd Materai 6.000)
( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA

bertempat di Provinsi………….
sebagai terlampir.

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Satu April Tahun 2023 bertempat di Provinsi Sumatera Utara
sebagai berikut,

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )

CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2023
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2023 2023 2023 2023
2023
MANDAILING
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
NATAL
MANDAILING
Penyabungan
12 SUMATERA UTARA 12.13 NATAL 12.13.02 12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
Utara
PADANG
12 SUMATERA UTARA 12.21 LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
dst…
Dibuat oleh,
Koordinator TA Provinsi …….
(Nama )
Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)
Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)


Sop Idm 2023 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Idm 2023 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Indeks Desa Membangun (IDM) meletakkan prakarsa dan kuatnya kapasitas

Dengan adanya SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM Tahun

Jakarta, 10 Maret 2023

DIREKTUR ADVOKASI DAN KERJASAMA

M. Fachri, S.STP., M.Si

1.1 Gambaran Umum ..................................................................................... 1

2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 3

2.1.1 Sumber Data ..................................................................................... 3

2.1.2 Teknik Perhitungan .......................................................................... 3

2.2 Penetuan Status IDM ............................................................................... 4

2.3 Teknik Analisis .......................................................................................... 4

3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ..................... 5

Indeks Ketahanan Sosial ................................................................................ 10

Indeks Ketahanan Ekonomi ........................................................................... 15

Indeks Ketahanan Lingkungan ...................................................................... 18

Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun Tahun 2023... 19

Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun

Format Berita Acara Tingkat Desa .............................................................. 104

Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ................................................... 106

Format Berita Acara Tingkat Kabupaten .................................................... 109

Format Berita Acara Tingkat Provinsi ......................................................... 112

1.1 GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian

1.2 LANDASAN HUKUM

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

2.1. METODE PERHITUNGAN

Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan

Penghitungan Indeks Desa Membangun,

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

IDM : Indeks Desa Membangun

2.2. PENENTUAN STATUS IDM

2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989

3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072

4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155

5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan

2.3. TEKNIK ANALISIS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangu Tahun 2023

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa melibatkan beberapa

3.2 RINCIAN TUGAS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan

d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Penetapan Status Desa

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

f. Tugas Dinas PMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan

h. Tugas Dinas PMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan

i. Tugas Direktorat Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan,

3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

PROSEDUR PEMBERIAN SKOR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang

IDM terdiri dari

Skor Dokter Jika jumlah dokter

Skor Bidan Jika jumlah bidan

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal Bulan Tahun__