FORMULIR

PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN

PUSKESMAS RANUYOSO
KABUPATEN LUMAJANG

NO. :
UNIT :
TGL :
JENIS KETIDAKSESUAIAN :
Sasaran Mutu Pelayanan Tidak Sesuai Keluhan Internal
Audit Internal Keluhan Pelanggan Lain-lain
Audit Eksternal Survey IKM

URAIAN KETIDAKSESUAIAN: Dilaporkan oleh:

Pasien complain jam bidan atas Tutik tidak ramah
Tgl:
Mengetahui:

Ka.Unit/Kasubbag/WMM *
Penanggung jawab:
ANALISIS PENYEBAB MASALAH:
Pada saat petugas sendirian sehingga pasien overload. Petugas
yang lain tidak jelas kemana
Ka.Unit/Kasubbag/WMM*
Unit lain (jika ada):

Tgl:

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN YANG DIAMBIL: Penanggung jawab:

Dilakukan penjadwalan ulang terhadap pelayanan KIA

Ka.Unit/ Kasubbag *
Bagian lain (jika ada):

Tgl perkiraan penyelesaian:

Tgl:

VERIFIKASI ATAS TINDAKAN YANG DIAMBIL: MR:

Surat sudah terkirim di tanggal……

Tgl:
Catatan:
*) diisi oleh bagian yang sesuai
Setelah Tindakan Perbaikan diterapkan, distrubusikan formulir kepada:
ASLI : Unit terkait
Copy : Management Representative/ Sekretariat Mutu