HSE PLAN CONTENT

PT. INTI NUSA DINAMIKA OPTIMA

● INFORMASI UMUM

● INFORMASI KHUSUS

● KEY PERFORMANCE INDICATOR

● TASK RISK ASSESMENT

I. INFORMASI UMUM

Proyek : Perawatan CCTV di Seluruh Area Kilang, Perkantoran dan Perumahan

serta Layanan Servicedesk IT PT PERTAMINA RU IV Cilacap
Judul Pekerjaan : Perawatan CCTV di Seluruh Area Kilang, Perkantoran dan Perumahan
serta Layanan Servicedesk IT PT PERTAMINA RU IV Cilacap

Lokasi Pekerjaan : PT Pertamina RU IV CILACAP

Nomor Kontrak / SPMP :
Perusahaan Pemegang Kontrak : PT. INTI NUSA DINAMIKA OPTIMA
Perwakilan Kontraktor : Buntoro Kadarusman
II. INFORMASI KHUSUS

Merupakan Informasi yang spesifik / khusus dari suatu kontrak / pekerjaan

1. Rencana Jumlah Pekerja : 6 Orang

2. Rencana Kompetensi Pekerja :

No Nama Pekerja Pengalaman Kompetensi

1 Dwi Astuti Jaringan Data dan Voice, IP Cam Administrasi
2 Joni P Jaringan Data dan Voice, IP Cam CCTV 1
3 Harianto Jaringan Data dan Voice, IP Cam CCTV 2
4 Diah K Admin perkantoran Servivedesk 1
5 Yulius Network Engineer, IP Cam Servivedesk 2
6 Yusuf Driver Driver

3. Rencana Personil HSE :

No Nama Pekerja Pengalaman Kompetensi

1 Heru Setiawan Safetyman di RU IV Pertamina Sertifikat Safetyman
2
5, Rencana Peralatan Kerja :

No Nama Peralatan Jumlah Kondisi

1 Monitor tester 1 Set Baik
2 Tang kombinasi 1 Set Baik
3 Obeng 1 Set Baik
4 Skrap 1 Set Baik
5 Tangga Aluminium (kaki cabang dua) 1 Set Baik
6 Alat Bor (fulset) 1 Set Baik
7 Gerinda tangan 1 Set Baik
8 Gergaji besi dan kikir besi 1 Set Baik
9 Kunci - kunci 1 Set Baik
10 APAR 9 kg (Standar) 1 Set Baik

6, Rencana Alat Pelindung Diri :

No Nama APD Jumlah Kondisi

1 Coverall 6 Unit Baik
2 Safety Shoes (standar) 6 Unit Baik
3 Safety Helmet (standar) dengan tali dagu 6 Unit Baik
4 Dust Masker 2 Lot Baik
5 Sarung Tangan safety 2 Lot Baik
6 Kacamata Safety 6 Unit Baik
7 Full Body Harness double hook 2 Unit Baik
8 P3K (isi komplit) 1 Unit Lengkap
Organisasi

Project Manager : Mengendalikan & bertanggung jawab atas pelaksanaan proyek.

HSE Coord : 1. Melakukan Monitoring Implementasi HSE PLAN

2. Memastikan semua pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan JSA
3. Melakukan Training dan Sosialisasi Aspek HSE sesuai pekerjaan

Leadership & Komitmet : Manajemen PT. Inti Nusa Dinamika Optima mengedepankan aspek HSE sebagai
aspek utama dalam menjalankan kegiatan operasi dengan taat terhadap Peraturan
Pemerintah (UU Ketenagakerjaan) dan peraturan aspek HSE.

Kebijakan & Tujuan Strategis : Setiap kegiatan operasi tanpa kecelakaan (zero incident) dengan mempersiapkan
Man Power, Procedure, Equipment machine and Attitude.

Penanggulangan Keadaan Darurat

Emergency Response Team PT. Inti Nusa Dinamika Optima

Dapat Menghubungi :

PT. Inti Nusa Dinamika Optima : Kantor Utama Telp. : 0282 - 531042
Telp. : 0281 - 7920476
Rumah Sakit Rujukan : First Aid Telp. : 0282 - 509925
RSPC Telp. : 0282 - 509922
RSUD Cilacap Telp. : 0282 - 533010
Security : Pintu Pos 1 Telp. : 0282 - 507905
Pintu 8 A.70 Telp. : 0282 - 507912
Pintu Pos Patra Graha Telp. : 0282 - 507923
 KEY PERFORMANCE INDICATOR ( KPI )
Judul Pekerjaan : Perawatan CCTV di Seluruh Area Kilang, Perkantoran dan Perumahan serta Layanan Servicedesk IT PT PERTAMINA RU IV Cilacap
Durasi Pekerjaan : 12 ( dua belas ) Bulan

Nama Perusahaan : PT INTI NUSA DINAMIKA OPTIMA

No Item Target PIC Score Max Indikator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja Direktur Absensi Actual ≤ Target
Non Scoring
2 Jumlah Kerja Aman Direktur Data Jam Kerja Actual ≤ Target
Lagging Indicator
1 Fatality Nihil Direktur Angka Total Kasus Actual ≤ Target
2 Lost Time Incident Nihil Direktur Angka Total Kasus Actual ≤ Target
Non Scoring
3 Incident berdampak pencemaran lingkungan Nihil Direktur Angka Total Kasus Actual ≤ Target
4 Incident berdampak kebakaran / kerusakan aset Nihil Direktur Angka Total Kasus Actual ≤ Target
5 First Aid 1 Kali Direktur 6 Angka Total Kasus Actual ≤ Target
Leading Indicator
1 HSE Meeting 1 X / Bulan Direktur 8 Notulen + Daftar Hadir Actual ≤ Target
2 Safety Talk 1 Kali Safetyman 7 Daftar Hadir Actual ≤ Target
3 Tool Box Meeting Setiap Hari Pengawas 6 Laporan Tool Box Meeting Actual ≤ Target
4 HSE Reporting 1 Kali Safetyman 7 Laporan yang diserahkan Actual ≤ Target
5 HSE Management Visit 1 X / Bulan Direktur 6 Laporan Pelaksanaan MWT Actual ≤ Target
6 Closure Action (tindakan lanjut temuan inspeksi) 100% Direktur 8 Dokumen Tindak Lanjut Temuan Actual ≤ Target
7 Inspeksi / Audit 2 Kali Safetyman 8 Dokumen Pelaksanaan Audit Actual ≤ Target
8 Kepatuhan terhadap penggunaan APD 100% Safetyman 8 Dokumen Kepatuhan Penggunaan APD Actual ≤ Target
9 Kepatuhan terhadap pengolahan limbah 100% Pengawas 8 Dokumen Kepatuhan Pengelolaan Limbah Actual ≤ Target

10 Kepatuhan terhadap pengelolaan Good House Keeping 100% Pengawas 8 Dokumen Kepatuhan Pengelolaan House Actual ≤ Target
Keeping
11 Pelaporan Near Miss 1 X / Bulan Safetyman 7 Laporan Near Miss Actual ≤ Target
12 Pelaporan Non Conformity (Unsafe Action & Unsafe 1 X / Bulan Safetyman 7 Laporan Unsafe Action & Unsafe Condition Actual ≤ Target
Condition)
13 HSE Communication (Pertemuan rutin di Pintu II) 1 X / Bulan Direktur 6 Daftar Hadir Actual ≤ Target
Total Nilai : 100
% Total Nilai =
Wakil Kontraktor AHLI TEKNIK IT GSI Safety - HSE
Nama : BUNTORO KADARUSMAN Nama : Nama : Nama :
Jabatan : DIREKTUR Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Sign : Sign : Sign : Sign :
 TASK RISK ASSESMENT
Form TKO No. B- /E14043/2017-S9

Nomor TRA (Task Risk Assesment)

Judul Pekerjaan Perawatan CCTV di Seluruh Area Kilang, Perkantoran dan Perumahan serta Layanan Servicedesk IT PT
PERTAMINA RU IV Cilacap

PT. INTI NUSA DINAMIKA

AHLI TEKNIK IT GSI HSSE
OPTIMA

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : BUNTORO KADARUSMAN

JABATAN : JABATAN : JABATAN : JABATAN : DIREKTUR
TANGGAL: TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

PERALATAN :
A. PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN : Perawatan CCTV di Seluruh Area serta Layanan Servicedesk IT PT PERTAMINA RU IV Cilacap
B. ALAT YANG DIGUNAKAN : Obeng, tang, monitor tester, tangga aluminium (double kaki), gergaji, skrap

MATERIAL :
A. MATERIAL YANG DIKERJAKAN : WD-40, ampelas, lem silicon, paselin, isolasi rubber, kabel ties, kabel coaxial, kabel conduit
B. ALAT YANG DIGUNAKAN : Obeng, tang, monitor tester, tangga aluminium (double kaki), gergaji, skrap

APD YANG DIPERLUKAN :

Safety Helmet + tali dagu, Wearpack lengan panjang, safety shoes standar, dusk mask, kacamata safety, sarung tangan safety, Full Body
Harness double hook
 RISK (H,M,L) RISK (H,M,L)
NO URUTAN LANGKAH KERJA BAHAYA AKIBAT BAHAYA REKOMENDASI KESELAMATAN
P S RR P S RR

1 PEKERJAAN PERSIAPAN
- Survei lokasi pekerjaan - Debu - Iritasi mata D 2 M - Pakailah kacamata safety D 2 M
- gangguan saluran - Gunakan masker debu
pernafasan
- Pergerakan Kendaraan - kecelakaan lalu lintas D 3 M - pastikan driver telah memiliki sim kilang D 2 M
- patuhi rambu - rambu kilang

2 PEKERJAAN PERAWATAN CCTV

2.1 Perawatan Housing Camera
- Melepas, membongkar housing camera lalu - ketinggian - terjatuh D 4 H - pastikan alat bantu ketinggian (tangga aluminium double kaki) dalam kondisi baik D 3 H
membersihkannya dari kotoran - pastikan ada pekerja lain yang membantu menjaga tangga tetap aman digunakan
- debu - iritasi mata D 2 M - gunakan kacamata safety saat bekerja D 1 M
- gangguan pernafasan - selalu gunakan masker debu saat bekerja

- Merangkai kembali housing camera dan memasangnya - debu - iritasi mata D 2 M - gunakan kacamata safety saat bekerja D 1 M
kembali - gangguan pernafasan - selalu gunakan masker debu saat bekerja
- ketinggian - terjatuh D 4 H - pastikan alat bantu ketinggian (tangga aluminium double kaki) dalam kondisi baik D 3 H
- pastikan ada pekerja lain yang membantu menjaga tangga tetap aman digunakan

- Memeriksa perkabelan dan konektor pada perangkat camera - ketinggian - terjatuh D 4 H - pastikan alat bantu ketinggian (tangga aluminium double kaki) dalam kondisi baik D 3 H
- pastikan ada pekerja lain yang membantu menjaga tangga tetap aman digunakan

2.2 Perawatan perangkat recording dan kontrol

- Memeriksa kondisi perkabelan coaxial dan perangkat kontrol - arus listrik - tersengat listrik D 4 H - pastikan aliran listrik telah dimatikan D 3 H
sebagai hasil rekaman

- Memeriksa instalasi aplikasi untuk tampilan camera - resolusi layar - iritasi mata D 2 M - gunakan kacamata safety saat bekerja D 1 M
melalui perangkat recording

2.3 Perawatan perangkat monitor/display

- Membersihkan layar monitor - debu - iritasi mata D 2 M - selalu gunakan masker debu D 1 M

- Memeriksa perkabelan - arus listrik - tersengat listrik D 4 H - pastikan aliran listrik telah dimatikan D 3 H

2.4 Perawatan pantilt dan module driver

- Melepas pantilt/module driver serta membersihkannya - ketinggian - terpeleset/terjatuh D 4 H - pastikan alat bantu ketinggian (tangga aluminium double kaki) dalam kondisi baik D 3 H
- pastikan ada pekerja lain yang membantu menjaga tangga tetap aman digunakan

- Merangkai kembali pantilt dan module driver - arus listrik - tersengat listrik D 4 H - pastikan aliran listrik telah dimatikan D 3 H

Cilacap, Februari 2019

PT INTI NUSA DINAMIKA OPTIMA

BUNTORO KADARUSMAN
DIREKTUR
 CONTRACTOR HSE PERFORMANCE INDICATOR
Judul Pekerjaan : Perawatan CCTV di Seluruh Area Kilang, Perkantoran dan Perumahan serta Layanan Servicedesk IT PT PERTAMINA RU IV Cilacap

Nama Perusahaan : PT INTI NUSA DINAMIKA OPTIMA

No Item PIC TARGET ACTUAL SCORE MAX ACTUAL Indikator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja Direktur Non Scoring Absensi Actual ≤ Target
2 Jumlah Kerja Aman Direktur Non Scoring Data Jam Kerja Actual ≤ Target
Lagging Indicator
1 Fatality Direktur Nihil Non Scoring Angka Total Kasus Actual ≤ Target
2 Lost Time Incident Direktur Nihil Non Scoring Angka Total Kasus Actual ≤ Target
3 Incident berdampak pencemaran lingkungan Direktur Nihil Non Scoring Angka Total Kasus Actual ≤ Target
4 Incident berdampak kebakaran / kerusakan aset Direktur Nihil Non Scoring Angka Total Kasus Actual ≤ Target
5 First Aid Direktur 1 Kali 6 Angka Total Kasus Actual ≤ Target
Leading Indicator
1 HSE Meeting Direktur 1 X / Bulan 8 Notulen + Daftar Hadir Actual ≤ Target
2 Safety Talk Safetyman 1 Kali 7 Daftar Hadir Actual ≤ Target
3 Tool Box Meeting Pengawas Setiap Hari 6 Laporan Tool Box Meeting Actual ≤ Target
4 HSE Reporting Safetyman 1 Kali 7 Laporan yang diserahkan Actual ≤ Target
5 HSE Management Visit Direktur 1 X / Bulan 7 Laporan Pelaksanaan MWT Actual ≤ Target
6 Closure Action (tindakan lanjut temuan inspeksi) Direktur 100% 8 Dokumen Tindak Lanjut Temuan Actual ≤ Target
7 Inspeksi / Audit Safetyman 2 Kali 8 Dokumen Pelaksanaan Audit Actual ≤ Target
8 Kepatuhan terhadap penggunaan APD Safetyman 100% 8 Dokumen Kepatuhan Penggunaan APD Actual ≤ Target
9 Kepatuhan terhadap pengolahan limbah Pengawas 100% 8 Dokumen Kepatuhan Pengelolaan Limbah Actual ≤ Target
10 Kepatuhan terhadap pengelolaan Good House Keeping Pengawas 100% 8 Dokumen Kepatuhan Pengelolaan House Actual ≤ Target
Keeping
11 Pelaporan Near Miss Safetyman 1 X / Bulan 7 Laporan Near Miss Actual ≤ Target
12 Pelaporan Non Conformity (Unsafe Action & Unsafe Safetyman 1 X / Bulan 7 Laporan Unsafe Action & Unsafe Condition Actual ≤ Target
Condition)
13 HSE Communication (Pertemuan rutin di Pintu II) Direktur 1 X / Bulan 5 Daftar Hadir Actual ≤ Target
Total Nilai : 100
% Total Nilai =
Wakil Kontraktor AHLI TEKNIK - IT General Service Safety - HSE
Nama : BUNTORO KADARUSMAN Nama : Nama : Nama :
Jabatan : DIREKTUR Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Sign : Sign : Sign : Sign :