Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor

Check List Sistem Rating-Pra Kualifikasi

PT. IRA JAYA SATRIA

CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SHEET (CSMS

KETERANGAN UMUM

1. Nama Perusahaan : PT. IRA JAYA SATRIA

Alamat : Jl. Thamrin No.58 Pangkalan Brandan

Telepon : 061 – 77669281 Fax : 061 - 84440425

2. Penjabat Nama Lama Bekerja di Perusahaan

Pimpinan Rudi Cahyo Wibowo 5 Tahun

Wakil Pimpinan ------------------------------------- ------------------------------------

3. Berapa tahun organsisasi Anda berusaha dengan nama Perusahaan yang sekarang?
4. A. Nama Perusahaan Induk.
PT. ira jaya satria Pangkalan Brandan.
Kota : Negara : Kode Pos :
Medan Indonesia 20122
Anak Perusahaan:
……………………………………………………………….
4.B. Nama Perusahaan Prinsipal:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kota : Negara : Kode Pos :

5. Dibawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal):

22 Desember 2009
6. Kontak untuk keterangan asuransi :
Jamsostek l Assurance)
Jabatan : Telepon : Fax :
…………………….. …………………………….
7. Penanggung Asuransi :
Nama : Jenis Asuransi : Telepon :
Jamsostek
8. Apakah Anda menjamin sendiri kompensasi asuransi untuk karyawan?
Ya X Tidak
9. Kontak untuk permintaan penawaran

Jabatan: Telepon: Fax :

Direktur Utama 061 – 77669281 061 - 84440425

10. *)Formulir ini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan

Perusahaan yang berwenang

( Rudi Cahyo Wibowo)

Jabatan : Telepon : Fax :

Direktur Cabang 061 – 77669281 061 - 84440425

ORGANISASI

11. Bentuk Usaha Firma Perseran Terbatas Lain - Lain

Page 1 of 2
 Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor
Check List Sistem Rating-Pra Kualifikasi

PT. IRA JAYA SATRIA

12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda subkontrakkan kepada pihak
Lain

RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

13. Pekerjaan-pekerjaan yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (Rp) Kontak Pelanggan Telepon

14. Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir

Penyediaan jasa
Angkutan 27 unit
kendaraan ringan
baru dan 1 unit Truck
tronton beserta 37
1. PT.Pertaina EP orang pengemudi (061) – 77669281
Rp. 11.073.445.000.-
Region Sumatera dan 1 orang (061) - 8444801
pembantu
pengemudi untuk
keperluan operasi
PT.Pertamina Fiel
Pkl.Susu
Penyediaan 10 unit
kendaraan ringan
penumpang (KRP)
2. PT.Pertamina EP baru beserta 15 (061) – 77669281
Rp. 3.846.901.000.-
Region Sumatea orang pengemudi (061) - 8444801
untuk keperluan
operasi PT.Pertamina
EP Pkl. Susu.
Menyediakan sarana
angkutan Road Tank
untuk mengangkut
minyak
3. PT.Pertamina EP (061) – 77669281
condensate,crude oil Rp.1.222.519.000.-
Region Sumatera (061) - 8444801
dan air formasi dari
SP-SP lokasi area Pkl.
Susu ke Terminal PPP
di Pkl. Susu

Page 2 of 2