LEMBAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DAN PENELITIAN MATERI PERMOHONAN PENGESAHAN

PERATURAN PERUSAHAAN

I. DOKUMEN DITERIMA DARI:

1. Perusahaan: PT. Jfood Group Indonesia
2. Nomor dan tanggal surat permohonan : 001/001/23.11/ Jfood Group Indonesia
Tanggal 1 November 2023
3. Diterima tanggal: …………………………………….

II. DOKUMEN PERSYARATAN:

1. Surat Pengantar dari Perusahaan Ada / tidakada
2. Data Ketenagakerjaan Ada / tidakada
3. Surat PernyataanPimpinan Perusahaan Ada / tidakada
4. Berita Acara Hasil PembahasanPenyusunan PP Ada / tidak ada
5. Fotocopy Wajib Lapor Ketenagakerjaan( UU No.7 / 1981 ). Ada / tidakada
6. Fotocopy SK Pengesahan dan PP yang lama Ada / tidakada
7. Fotocopy Bukti Pembayaran Program BPJS Ketenagakerjaan
dan BPJS Kesehatan Ada / tidak ada
8. Fotocopy Bukti Pembayaran Program JSHK Ada / tidakada
9. SK Pencatatan LKS Bipartit/Surat Pernyataan akan membentuk Ada / tidakada
LKS Bipartit di Perusahaan;
10. Surat Peryataan telah ditetapkannya Stuktur dan
Skala Upah di Perusahaan Ada / tidakada
11. Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) berkas. Ada / tidakada

III. TINDAK LANJUT :

Mengetahui / menyetujui :
Suku Dinas Tenanga Kerja, Transmigrasi dan Energi
Kota Administrasi Jakarta Utara
Kasie. HI dan Kesja

.........................................
NIP....................................
 PT. Jfood Group Indonesia
Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal Muara, Penjaringan, Kotak
Jakarta Utara 14440

Jakarta,

Nomor : 001/001/23.11/ Jfood Group Indonesia Kepada Yth.

Lampiran : ............. berkas Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi
Perihal : Permohonan Pengesahan dan Energi Provinsi DKI Jakarta
Peraturan Perusahaan Melalui Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja,
( Baru / Perpanjangan ) Transmigrasi dan Energi
Kota Administrasi Jakarta.............
di-
Jakarta

Dengan hormat,

Sesuai dengan ketentuan Pasal 108 dan Pasal 112 Undang-Undang No. 13 Tahun
2003 tentangKetenagakerjaan dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan pengesahan Peraturan Perusahaan dari perusahaan kami.

Sebagaibahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data dan

persyaratan/kelengkapan sebagai berikut :

1. Data-data ketenagakerjaaan;
2. Surat pernyataan pimpinan perusahaan;
3. Berita Acara hasil pembahasan penyusunan Peraturan Perusahaan;
4. Fotocopy wajib lapor ketenagakerjaan ( UU No. 7 / 1981 );
5. Fotocopy SK Pengesahan dan Peraturan Perusahaan yang lama (untuk pengesahan
Pembaruan/PerpanjanganPeraturan Perusahaan);
6. Fotocopy bukti pembayaran program BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
7. Fotocopy bukti pembayaran terakhir Program JSHK;
8. SK Pencatatan LKS Bipartit/Surat Pernyataan akan membentuk LKS Bipartit di
Perusahaan;
9. Surat pernyataan telah ditetapkannya Stuktur dan Skala Upah di Perusahaan
10. Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) berkas;

Demikian, mohon kiranya Peraturan Perusahaan yang kami ajukan inimendapatkan

pengesahansebagaimanamestinya.

Pimpinan Perusahaan

..........................................
 PT. Jfood Group Indonesia
Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal Muara, Penjaringan, Kotak
Jakarta Utara 14440

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

PEMBENTUKAN LKS BIPARTIT DI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Harwin Irwanto Suseno

Jabatan : HR Manajer

Nama Perusahaan : PT. Jfood Group Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal
Muara, Penjaringan, Kotak Jakarta Utara 14440

No. Telp/Fax : 082112792879

Jumlah Tenaga Kerja :5

Denganinimenyatakandengansesungguhnya :

1. Perusahaan kami, apabila telah memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam ketentuan
Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Pasal 106, akan membentuk
Lembaga Kerja Sama (LKS) Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannya kepada Suku Dinas
Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi setempat selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kerja setelah pembentukan.

2. Perusahaan kami akan segera membentuk LKS Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannya
sesuai ketentuan yang berlaku paling lambat 3 (tiga) bulan sejak permohonan pengesahan
Peraturan Perusahaan atau pendaftaran Perjanjian Kerja Bersama diterima oleh Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta atau Suku Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Energi di 5 (lima) wilayah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan

Materai

( …………………….…… )
 PT. Jfood Group Indonesia
Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal Muara, Penjaringan, Kotak
Jakarta Utara 14440

BERITA ACARA
HASIL PEMBAHASAN PENYUSUNAN PERATURAN PERUSAHAAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 8 Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 113 Tahun 2012 tentang Tata
Cara Pembuatan dan Pengesahaan Peraturan Perusahaan serta Pembuatan dan Pendaftaran perjanjian
Kerja Bersama, dalam rangka Penyusunan Peraturan Perusahaan :

Nama Perusahaan : PT. Jfood Group Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15,
Kamal Muara, Penjaringan, Kotak Jakarta Utara 14440

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PIHAK PENGUSAHA.

Nama Pengusaha : Liu, Jun

Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan

II. PIHAK WAKIL PEKERJA.

1. Nama : Harwin Irwanto Suseno Tanda Tangan:

Jabatan : HR Manager
2. Nama : Stevie Permata Tanda Tangan:
Jabatan : Executive Assistant
3. Nama : Josephine Sutjiono Tanda Tangan:
Jabatan : Purchasing Specialist
4. Nama : Fathan Agustian Thaher Tanda Tangan:
Jabatan : Branding Manager
5. Nama : Servanus Dharmawan Putra Tanda Tangan:
Jabatan : Translator

Dalam hal ini sebagai wakil Pekerja bertindak untuk dan atas nama Pekerja.

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan dalam
menyusun materi Peraturan Perusahaan telah berkonsultasi dan memperhatikan saran serta
pertimbangan dari wakil Pekerja/Buruh atau Serikat Pekerja/Serikat Buruh.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak yang berkepentingan maklum adanya.

Jakarta, 1 November 2023

PIHAK PENGUSAHA

................................................
 PT. Jfood Group Indonesia
Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal Muara, Penjaringan, Kotak
Jakarta Utara 14440

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Harwin Irwanto Suseno

Jabatan : HR Manager

Nama Perusahaan : PT. Jfood Group Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15,
Kamal Muara, Penjaringan, Kotak Jakarta Utara 14440

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam proses pembuatan Peraturan Perusahaan ini telah dikonsultasikan dengan pihak
pekerja yang diwakili oleh masing-masing Divisi/Bagian sebagaimana tercantum dalam
Berita Acara Terlampir.

2. Bahwa Perusahaan telah melaksanakan Ketentuan Upah Minimum yang berlaku di DKI
Jakarta

3. Bahwa Perusahaan telah mengikutsertakan para Pekerja dalam Program Jaminan Sosial :

Badan
No. Program Jumlah TK Peserta Belum Penyelenggara

5 5 0
1. BPJS KetenagaKerjaan dan 5 5 0
BPJS Kesehatan

2. JSHK
(sesuai Perda No. 6/2004) 5 5 0

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenarnya sebagai bahan kelengkapan
Pengesahan
Peraturan Perusahaan.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan

Materai

(................................................)
 PT. Jfood Group Indonesia
Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal Muara, Penjaringan, Kotak
Jakarta Utara 14440

DATA-DATA KETENAGAKERJAAN

PT. Jfood Group Indonesia

1. Nama, alamat, nomor telpon dan Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15,
Kode Pos Kamal Muara, Penjaringan, Kotak Jakarta Utara 14440
082112792879

2. Jenis Usaha, Sektor/Subsektor Restoran dan Franchise

3. Status Permodalan -PMDN /PMA / Joint Venture

4. Kantor Pusat /
TIDAK ADA
Cabang Perusahaan

5. Jumlah Karyawan (Berdasarkan W.N.I W.N.A Jumlah

Sistem Pengupahan ) Laki-2 Wanita Laki-2 Wanita

a. Bulanan
b. Harian 3 2 0 0 5
c. Borongan

Jumlah 3 2 0 0 5

6. Jumlah Karyawan (Berdasarkan Laki-Laki Wanita Jumlah

Sistem Hubungan Kerja)

-Untuk Waktu Tertentu

-Untuk Waktu Tidak Tertentu 3 2 5

Jumlah 3 2 5
Upah Terendah Upah Tertinggi Penerima Upah
7. Upah Pokok Karyawan Mayoritas
Rp. Jml Kary Rp. Jml Kary Rp. Jml Kary

-Bulanan
-Harian 22,000,0
-Borongan 10,000,000 1 2
00

Kary. Bulanan Kary. Harian Kary. Borongan

8. Tunjangan-Tunjangan
Min Max Mix Max Min Max
a.Tunjangan Tetap
b.Tunjangan Tidak Tetap

650,000 1,100,000

9. Sudah sebagai peserta Belum sebagai peserta Badan Penyelenggara

 Program Jaminan Sosial (sudah ) (belum)
a.Jamsostek
b.JKDK
5 5

10. Koperasi Karyawan Ada/Tidak *) Tidak

11. Anggota APINDO Ya/Tidak *) Tidak

- Ada/Tidak *)
12. Serikat Pekerja/Buruh - Nama SP/SB Tidak
- Nomor Pencatatan :
Tidak
13. LKS Bipartit Ada/Tidak *)

14. Peraturan Perusahaan yang Tidak Ada

lama

Keterangan :

1. Dalam hal perusahaan tidak mengenal adanya komponen upah (Upah pokok ditambah tunjangan), maka
hanya kolom 7 yang diisi (kolom 8 tidak diisi).
2. Pengisian upah untuk karyawan borongan, dimaksudkan adalah penerimaan upah terendah dan
penerimaan upah tertinggi perhari dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
*) Coret yang tidak perlu

Pimpinan Perusahaan

(_________________)
 PT. Jfood Group Indonesia
Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal Muara, Penjaringan, Kotak
Jakarta Utara 14440

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Harwin Irwanto Suseno

Jabatan : HR Manajer

Perusahaan : PT. Jfood Group Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Pantai Indah Kapuk, Ruko Cordoba Blok E No. 11 – 15, Kamal
Muara, Penjaringan, Kotak Jakarta Utara 14440.

Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami telah membuat stuktur dan skala upah yang
ditetapkan melalui SK Direksi Nomor......Tanggal......dan telah :

1. Memperlihatkan struktur dan skala upah tersebut kepada :

Nama : ...............................................

Jabatan : Kasie.HI dan Syarat Kerja Sudin Nakertransgi Kota Jakarta

Utara

Tanggal Diperlihatkan : ...............................................

2. Memberitahukan struktur skala upah tersebut kepala seluruh pekerja/buruh sesuai dengan
jabatannya masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakansebagaimana mestinya.

Jakarta,

Materai

(Harwin Irwanto Suseno)