Sleman, Juni 2016

No. : /MS/VI/2016 Kepada,

Hal : Permohonan Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Pengesahan dan Sosial Kabupaten Sleman
Peraturan Perusahaan di SLEMAN

Sesuai dengan Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini kami
sampaikan permohonan pengesahan Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) ekslempar, yaitu :

1. Nama Perusahaan : RSU Mitra Sehat ( PT Empat Mitra )

2. Alamat Perusahaan : Jl. Wates Km 9 Ngaran Balecatur Gamping
Sleman
3. Nomor Telepon : (0274)6498555,6498556,0851 0033 3031
4. Jenis/Bidang Usaha : Kesehatan
5. Status Perusahaan : PT/CV/Firma/ Perusahaan Perseorangan/
Badan Usaha Negara / Persero / PMA / PMDN /
Joint Venture (coret yang tidak perlu).
6. Surat Keputusan Izin Usaha : Nomor : AHU-43147.AH.01.01.Tahun 2008
Tanggal : 21 Juli 2008
7. Nama-nama Serikat Pekerja di : -
perusahaan (apabila ada)
8. Nomor Kepesertaan Jamsostek : LL033926
9. Jumlah Pekerja di Pusat : Laki-laki : 34 orang
Wanita : 41 orang
10. Jumlah Pekerja di Cabang : Laki-laki : 0 orang
Wanita : 0 orang
11. Konsep Peraturan Perusahaan : Baru / Pembaharuan yang ke 1 (satu) kali (coret
yang tidak perlu)
12. Tanggal berlakunya Peraturan : ........................................................................
Perusahaan yang baru
13. Upah Pekerja Bulanan : Minimum Rp. 1. 340.000
Maximum Rp. 5.000.000
Upah Pekerja Harian : Minimum Rp. -
Maximum Rp. -
14. Sistem Hubungan Kerja :
a. Untuk Waktu Tertentu 38 orang
b. Untuk Waktu Tidak Tertentu 37 orang

Lampiran :
1. Nama-nama cabang perusahaan masing-masing beserta alamat, jenis usaha dan jumlah pekerja.
2. Konsep Peraturan Perusahaan yang akan disahkan (3 ekslempar).
3. Peraturan Perusahaan yang lama/terakhir beserta Surat Keputusan.
4. Surat usul perbaikan/percobaan yang akan diadakan dengan memberi penjelasan-penjelasannya
bagi Peraturan Pewrusahaan yang akan diperbaharui.
5. Surat persetujuan dari Pimpinan Serikat Pekerja yang menyatakan belum siap /mampu
meningkatkan menjadi Perjanjian Kerja Bersama (jika sudah ada Serikat Pekerja).
6. Fotocopy tanda keanggotaan dan fotocopy pembayaran terakhir Jamsostek.

Direktur
RSU Mitra Sehat

dr. Sitti Aisyah S Salam SU

Catatan : Setiap berkas Peraturan diparaf disetiap lembarnya oleh manajemen.

 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan sebagai berikut:

1. Perusahaan telah menyampaikan naskah Rancangan Peraturan Perusahaan Rumah

Sakit Umum Mitra Sehat dengan surat tanggal Juni 2016, nomor /MS/VI/2016
kepada serikat pekerja/serikat buruh dan/atau wakil pekerja/buruh dari setiap unit
kerja di perusahaan.
2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah
Rancangan Peraturan Perusahaan tanggal Juni 2016 sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang undangan ketenaga kerjaan.
3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah
memperhatikan saran dan pertimbangan Serikat Pekerja/ Serikat Buruh dan/atau
wakil pekerja/buruh dan tidak lebih rendah dari Peraturan Perusahaan lama.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sleman, Juni 2016

Pihak pihak yang menyatakan,

Pengusaha, Wakil Pekerja/Buruh

Direktur Unit/Divisi/
No. Nama Tanda tangan
SP/ SB
Meterai Rp. 6.000,-
1. 1................

2. 2.............
dr. Sitti Aisyah S 3. 3................
Salam,SU 4. 4...............

5. 5................
Keterangan *) :

- Apabila di perusahaan belum terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang memberikan
saran dan perrtimbangan adalah wakil pekerja/buruh dari unit/divisi.
- Apabila di perusahaan telah terbentuk serikat pekerja/.serikat buruh, maka yang memberikan
saran dan pertimbangan adalah serikat pekerja/serikat buruh.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sitti Aisyah S Salam,SU

Alamat : Rumah Sakit Umum Mitra Sehat

Jl. Wates Km 9 Ngaran Balecatur Gamping Sleman
Telp. (0274) 6498555,6498556,0851 0038 3031 Fax. (0274) 6498555
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami Rumah Sakit Umum
Mitra Sehat tidak ada Serikat pekerja/Serikat Buruh.

Sleman, Juni 2016

Meterai Rp. 6.000,-

dr. Sitti Aisyah S Salam,SU

Direktur

KOP PERUSAHAAN
 ...........,................. (kota dan tanggal)

No. : ......................................... Kepada,

Hal : Permohonan Pengesahan Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Perubahan PP dan Sosial Kabupaten Sleman
di SLEMAN

Sesuai dengan Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini
kami sampaikan permohonan pengesahan perubahan Peraturan Perusahaan sebanyak 3
(tiga) ekslempar, yaitu :

1. Nama Perusahaan : ..................

2. Alamat Perusahaan : ......................
....................
3. Nomor Telepon :
4. Jenis/Bidang Usaha : ............ (diisi sesuai KLUI)
5. Status Perusahaan : PT/CV/Firma/ Perusahaan Perseorangan/
Badan Usaha Negara / Persero / PMA / PMDN /
Joint Venture (coret yang tidak perlu).
6. Surat Keputusan Izin Usaha : Nomor : ............................
Tanggal : ................................
7. Nama-nama Serikat Pekerja di : .......................................................................
perusahaan (apabila ada)
8. Nomor Kepesertaan Jamsostek : ......................................................................
9. Jumlah Pekerja di Pusat : Laki-laki : ..................... orang
Wanita : ..................... orang
10. Jumlah Pekerja di Cabang : Laki-laki : ..................... orang
Wanita : ..................... orang
11. Konsep Peraturan Perusahaan : Baru / Pembaharuan yang ke ...... kali (sebutkan)
(coret yang tidak perlu)
12. Tanggal berlakunya Peraturan : ........................................................................
Perusahaan yang baru
13. Upah Pekerja Bulanan : Minimum Rp. ..............................
Maximum Rp. .............................
Upah Pekerja Harian : Minimum Rp. ...............................
Maximum Rp. ..............................
14. Sistem Hubungan Kerja :
c. Untuk Waktu Tertentu ............................... orang
d. Untuk Waktu Tidak Tertentu ............................... orang

Lampiran :

1. Kesepakatan antara pengusaha dengan SP/SB atau wakil pekerja/buruh tentang perubahan PP.
2. Surat kepurusan pengesahan PP yang lama.

Pimpinan Perusahaan,
................................................