PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

DENGAN
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : / PKS / RSMS / VII / 2016

Nomor : ............................................

Pada hari ini Selasatanggal Dua Puluh Satubulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas (21-6-
2016), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Sitti Aisyah S Salam,SU ,Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat yang
berkedudukan di Jl.Wates Km 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman dalam hal ini
bertindak sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr. Teddy Janong, M.Kes, Direktur Rumah Sakit Panti Rapih yang berkedudukan di
Jl. Cik Di Tiro No 30 Yogyakarta dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit
Panti Rapih dalam jabatannya tersebut, yang untuk selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut:PIHAK”
PARA PIHAK mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “ Perjanjian”) dengan
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
a. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA.
b. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien, dan tanggal rujukanyang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa
disertai nama jelas dari dokter tersebut.
c. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
d. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
e. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 1 dari 6
 pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK
KEDUA untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan
lagi dari PIHAK PERTAMA.
f. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
g. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
h. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan
tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
PIHAK KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) Hak PIHAK PERTAMA :
a. merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan;
b. mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien
dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup;
c. mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk balik
oleh PIHAK PERTAMA;
d. mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama;
e. mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA;
f. mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk; dan
g. memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam kurun waktu tertentu.
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kondisi pasien;
b. menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA;
c. menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien;
d. merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA;
e. melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 2 dari 6
 f. membayar biaya pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada
pasien PIHAK PERTAMA.dan
g. bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.
(3) Hak PIHAK KEDUA :
a. mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA;
b. memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang
sama di bulan selanjutnya;
c. merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani; dan
d. memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu tertentu.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya;
b. mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA;
c. khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, copy resep
dan SEP ke PIHAK PERTAMA;
d. memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA;
e. menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk; dan
f. bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.
PASAL 5
SISTEM PEMBAYARAN
(1) Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
adalah berdasarkan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA.
(2) Setiap tagihan akan ditujukan oleh PIHAK KEDUA secara tertulis dengan dilampiri
kuitansi tagihan beserta rincian biaya pelayanan yang telah diberikan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4).
(3) PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran penuh atas tagihan PIHAK KEDUA
berdasarkan ketentuan perjanjian dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah
tanggal diterimanya tagihan dari PIHAK KEDUA.
(4) Mengenai sistem pembayaran untuk pelayanan pemeriksaan kesehatan bagi tamu
PIHAK PERTAMA akan ditentukan dalam surat tersendiri yang terlepas dari perjanjian
ini.
(5) Pembayaran tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah melalui:

Bank : CIMB NIAGA KC Sudirman Yogyakarta

Nomer Rekening : 287-01-00044-00-4
Atas Nama : Rumah Sakit Panti Rapih

Dengan biaya transfer tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 3 dari 6
(6) Setelah melakukan pembayaran, PIHAK PERTAMA akan mengirim laporan
pembayaran via E-mail piutang@pantirapih.or.id mengenai tanggal pembayaran,
jumlah yang dibayar, dan nomor kuitansi Up. Hindra W.

Pasal 6
SANKSI
(1) Apabila PIHAK PERTAMA dalam melakukan pembayaran lebih dari 30 (tiga puluh) hari
sejak diajukan penagihan dari PIHAK KEDUA, maka untuk sementara PIHAK KEDUA
akan menghentikan Perjanjian Kerjasama pelayanan kesehatan dengan melakukan
pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA, selanjutnya untuk
Tertanggung dari PIHAK PERTAMA akan diberlakukan seperti pasien umum peserta
BPJS Kesehatan.
(2) Apabila PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan kewajibannya/pembayarannya, maka
pelayanan kesehatan dapat dilanjutkan kembali sesuai dengan jangka waktu perjanjian
kerjasama yang masih berlaku dan selanjutnya bukti pembayarannya dikirimkan ke
PIHAK KEDUA.
PASAL 7
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal 01 Juli 2016 sampai dengan
tanggal 30 Juni 2018 dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeure) tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kerjasama ini.
(4) Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 4 dari 6
 PASAL 9
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 10
KORESPONDENSI
(1) PIHAK PERTAMA: RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
Alamat : Jl. Wates Km 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman
No. Telp : 0274-6498555 , 085100383031
E-mail : rsmitrasehat@yahoo.co.id
rsmitrasehat@gmail.com
a. Bagian Keuangan :
PIC : Bagus Kusuma Raharja, SE
Telp : 081392339047
b. Bagian Humas dan Pemasaran
PIC : Semi, S.KM
Telp. : 085643919687

(2) PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

Alamat : Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta
Telp : 0274-563333
Fax : 0274-564583
E-mail : admin@pantirapih.or.id
a. Bagian Keuangan : Administrasi Piutang dan Penagihan
PIC : Hindra Wiryanta
E-mail : piutang@pantirapih.or.id
Telp : 0274-563333, ext 453
Fax : 0274-542077
b. Bagian Keuangan : Piutang Rawat Inap
PIC : Dewanta Kristiadji
E-mail : keuangan.pantirapih@gmail.com, dewanta08@gmail.com
Telp : 0274-563333, ext 304
Fax : 0274-542077
c. Bagian Marketing (PKS) :
PIC : Heryawan Sulistyo, Eliza Konda L
E-mail : marketing@pantirapih.or.id
Telp : 0274-563333, ext 266 / 316
Fax : 0274-564583
PASAL 11
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 5 dari 6
 addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHATRUMAH SAKIT PANTI RAPIH

dr. Sitti Aisyah S Salam,SU dr. Teddy Janong, M.Kes

Saksi – Saksi :
1. ............................................... : (tanda tangan )

2. .............................................. : (tanda tangan )

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 6 dari 6