PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP. (0234) 505553/505627kode post 45254
email. puskesmaskandanghaur@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KANDANGAHAUR
DENGAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA INDRAMAYU
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
Nomor : 449.1/ 169 / VII / PKM /2018
Nomor : B / 17 / VII / HUK 8 / 2018 IRSBI
Pada hari ini selasa tanggal 11 bulan juli tahun 2018, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. H. SUPRIYADI, SKM., MM, Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
Yang berkedudukan di UPTD Puskesmas Kandanghaur dalam hal ini bertindak selaku
kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur dalam jabatannya tersebut yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA “
2. Drg. IWANSYAH , Sp. Ort, Kepala RS BHAYANGKARA INDRAMAYU yang
berkedudukan dan berkantor di JL. Raya Pantura KM 73-75 Losarang Indramayu, dalam
hal ini bertindak selaku Kepala RS BHAYANGKARA INDRAMAYU sebagai penyedia
layanan kesehatan yang untukselanjutnya di sebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Bahwa “ PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA “ secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK” dan secara sendiri sendiri disebut : PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian keja sama (selajutnya
disebut “perjanjian”) dengan ketentuan sebagaiman diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah – istilah di bawah ini
memiliki pengertian – pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHKA KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnose penyakit, dan terapi yang telah diberikat kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditunjukan kepada PIHAK KEDUA dipoli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa
disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
4. Surat rujukan balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah di berikan kepada pasien yang di rujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya
5. Surat penanganan masih dalam perawatan adalah surat yang di keluar kan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK
KEDUA untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan
lagi dari PIHAK PERTAMA
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di rumah sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit
8. Penilai kinerja adalah bentuk evalusi atas pelayanan yang telah diberikan dan di terima
dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kukun waktu tertentu, dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK
 PASAL 2
MAKSUD TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasien BPJS maupun pasien umum.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang Lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Peyalayanan Kesehatan Tingkat Lanjut
bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi PIHAK KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA disertai dengan surat rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surta Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk balik
oleh PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di
PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang di tujukan ke PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebeluem merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertsms kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA
f. Mendidik dan melatih untuk membantu pemenuhan kesehatan berkelanjutan dari
pasien
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehtan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetenya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apa bila pasien telah
ditangani scara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, kopi
resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan bener kepada PIHAK PERTAMA tetang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam rukun waktu tertentu
 PASAL 5
BIAYA PERAWATAN
Biaya atas pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA menjadi
tanggungan pasien

PASAL 6
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun dari
tanggal 11 juli 2018 s/d 11 juli 2020 dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : sesuatu keadaan yang terjadi diluar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalami
tidak dapat melaksanakan atau terpasak menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan
ini. Keadaan memaksa (Force Mejuer) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pembrontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini. Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibanya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force
Majeur wajib memberitahukan adanaya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangak waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.

Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanana perjanjian kerjasama ini PARAS PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP
(1) Hal- hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudina
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannaya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kestuan yang tidk terpisahkan dari
perjanjian ini.
(2) Segala perubaha, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadpa hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangakap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunayai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala
RUMAH SAKIT BHARANGKARA Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

(drg. IWANSYAH, Sp. Ort) (H. SUPRIYANDI, SKM., MM)

AKBP NRP 7307-725 NIP : 19730315 199403 1 007