PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

Nomor : ……………………………………………..

BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS KESEHATAN
Supaya mencairkan dana kepada :

1. Penanggung Jawab :
2. Program : Pelayanan Kesehatan Dasar
3. Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK 2019)
4. Nomor DPA :
5. Tahun Anggaran : 2019
6. Jumlah Dana Yang Diminta : Rp 2,000,000
Terbilang : ( Dua Juta Rupiah )

Peruntukan UP GU TU XLS
Pembebanan Pada Kode Rekening
AKUMULASI PENCAIRAN
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN PENCAIRAN SAAT INI SISA
SEBELUMNYA

5. BELANJA 10,049,000 - 2,000,000 8,049,000

5. 2. BELANJA LANGSUNG 10,049,000 - 2,000,000 8,049,000
5. 2. 1. Belanja Pegawai 4,500,000 - 2,000,000 2,500,000
5. 2. 1 . 01 . Honorarium PNS 4,500,000 - 2,000,000 2,500,000
5. 2. 1. 01 . 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 4,500,000 - 2,000,000 2,500,000
5. 2. 2. Belanja Barang dan Jasa 5,549,000 - - 5,549,000
5. 2. 2. 01 . Belanja Bahan Pakai Habis 3,810,000 - - 3,810,000
5. 2. 2. 01 . 01 Belanja Alat Tulis Kantor 3,810,000 - - 3,810,000
5. 2. 2. 06 . Belanja Cetak, Penggandaan dan Penjilidan 1,739,000 - - 1,739,000
5. 2. 2. 06 . 02 Belanja Penggandaan dan Penjilidan 1,739,000 - - 1,739,000
Jumlah 10,049,000 - 2,000,000 8,049,000
Potongan-Potongan
PPN Rp. -
PPh - 21/22/23/4(2) Rp. 100,000

Jumlah yang diminta : Rp 2,000,000

Potongan : Rp 100,000
Jumlah yang dibayarkan : Rp 1,900,000
Terbilang : ( Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Indramayu, ……………………………

Mengetahui:
PENGELOLA BOK
KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

H. SUPRIYADI, SKM, MM ……………………………………………

NIP. 19730315 199403 1 007 NIP. ……………………………………