PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

No. 03/NPD/PKM.SBM/IV/2017
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2017
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 8,390,000
( Delapan Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telopon Rp 4,800,000 Rp - Rp - Rp 4,800,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 180,000 Rp 90,000 Rp 930,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 3,577,276 Rp 1,800,000 Rp 13,822,724
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 300,000 Rp 100,000 Rp 800,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Kantor Rp 14,400,000 Rp - Rp 4,800,000 Rp 9,600,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp - Rp 1,600,000 Rp 3,200,000

Belanja Perawatan Kendaraan

5.2.2.05 Bermotor
5.2.2.05.07 Belanja STNK Rp 4,208,000 Rp 2,716,500 Rp - Rp 1,491,500

JUMLAH ### Rp 49,808,000 Rp 6,773,776 Rp 8,390,000 Rp 34,644,224

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 8,390,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 8,390,000

Situbondo, 03 April 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

HARI SANTOSO, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19800510 200501 1 010 NIP. 19661102 19803 1 009
Rp 45,008,000 Rp 6,773,776
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 01/NPD/PKM.SBM/II/2017
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 3,900,000
( Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp - Rp 200,000 Rp 1,000,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp - Rp 2,000,000 Rp 17,200,000
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp - Rp 200,000 Rp 1,000,000

Belanja Perawatan Kendaraan

5.2.2.05 Bermotor
5.2.2.05.07 Belanja STNK Rp 4,208,000 Rp - Rp 1,500,000 Rp 2,708,000

JUMLAH ### Rp 25,808,000 Rp - Rp 3,900,000 Rp 21,908,000

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 3,900,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 3,900,000

Situbondo, 14 Pebruari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

HARI SANTOSO, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19800510 200501 1 010 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 01/NPD/PKM.SBM/II/2017
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 3,600,000
( Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp - Rp 200,000 Rp 4,600,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp - Rp 200,000 Rp 1,000,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp - Rp 2,000,000 Rp 17,200,000
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp - Rp 200,000 Rp 1,000,000

Belanja Perawatan Kendaraan

5.2.2.05 Bermotor
5.2.2.05.07 Belanja STNK Rp 4,208,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 3,208,000

JUMLAH ### Rp 30,608,000 Rp - Rp 3,600,000 Rp 27,008,000

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 3,600,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 3,600,000

Situbondo, 14 Pebruari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

HARI SANTOSO, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19800510 200501 1 010 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 10/NPD/PKM.SBM/X/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 4,500,000
( Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 800,000 Rp 500,000 Rp 3,500,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 815,000 Rp 85,000 Rp 300,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 12,628,529 Rp 2,215,000 Rp 4,356,471
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 900,000 Rp 100,000 Rp 200,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Rp 14,400,000 Rp 10,800,000 Rp 1,200,000 Rp 2,400,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp 3,600,000 Rp 400,000 Rp 800,000

JUMLAH ### Rp 45,600,000 Rp 29,543,529 Rp 4,500,000 Rp 11,556,471

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 4,500,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 4,500,000

Situbondo, 01 Oktober 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 09/NPD/PKM.SBM/IX/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 4,100,000
( Empat Juta Seratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 700,000 Rp 100,000 Rp 4,000,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 520,000 Rp 300,000 Rp 380,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 10,628,529 Rp 2,000,000 Rp 6,571,471
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 800,000 Rp 100,000 Rp 300,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Rp 14,400,000 Rp 9,600,000 Rp 1,200,000 Rp 3,600,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp 3,200,000 Rp 400,000 Rp 1,200,000

JUMLAH ### Rp 45,600,000 Rp 25,448,529 Rp 4,100,000 Rp 16,051,471

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 4,100,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 4,100,000

Situbondo, 01 September 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 08/NPD/PKM.SBM/VIII/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 3,900,000
( Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 600,000 Rp 100,000 Rp 4,100,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 435,000 Rp 100,000 Rp 665,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 8,699,472 Rp 2,000,000 Rp 8,500,528
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 700,000 Rp 100,000 Rp 400,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Rp 14,400,000 Rp 8,400,000 Rp 1,200,000 Rp 4,800,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp 2,800,000 Rp 400,000 Rp 1,600,000

JUMLAH ### Rp 45,600,000 Rp 21,634,472 Rp 3,900,000 Rp 20,065,528

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 3,900,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 3,900,000

Situbondo, 01 Agustus 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 07/NPD/PKM.SBM/VII/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 4,250,000
( Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 500,000 Rp 100,000 Rp 4,200,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 350,000 Rp 150,000 Rp 700,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 6,710,403 Rp 2,000,000 Rp 10,489,597
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 600,000 Rp 100,000 Rp 500,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Rp 14,400,000 Rp 7,200,000 Rp 1,200,000 Rp 6,000,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp 2,400,000 Rp 400,000 Rp 2,000,000
5.2.2.05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Rp - Rp - Rp - Rp -
5.2.2.05.07 Belanja STNK Rp 4,208,000 Rp 554,500 Rp 300,000 Rp 3,353,500

JUMLAH ### Rp 49,808,000 Rp 18,314,903 Rp 4,250,000 Rp 27,243,097

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 4,250,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 4,250,000

Situbondo, 14 Juli 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 07/NPD/PKM.SBM/VI/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp -
( . Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2 Belanja Langsung

5.2.1.02 Belanja Honorarium Non PNS
5.2.1.02.04 Belanja Honorarium Upah Harian Rp 19,900,000 Rp - Rp - Rp 19,900,000
5.2.2.03.02 Belanja Jasa Kantor Air Rp 10,800,000 Rp - Rp - Rp 10,800,000
5.2.2.03.03 Belanja Jasa Kantor Listrik Rp 10,800,000 Rp - Rp - Rp 10,800,000
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas &
Rp 45,772,500
5.2.2.05.03 Pelumas Rp 45,772,500 Rp - Rp -
5.2.2.07.02 Belanja Sewa Gedung/Kantor/Tempat Rp 73,072,800 Rp - Rp - Rp 73,072,800

Rp 51,480,000
5.2.2.11.05 Belanja Makmin Kegiatan (pendamping) Rp 51,480,000 Rp - Rp -
5.2.2.11.07 Belanja Makmin Pasien (Ibu Hamil ) Rp 51,480,000 Rp - Rp - Rp 51,480,000

JUMLAH ### Rp 263,305,300 Rp - Rp - Rp 263,305,300

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp -
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp -

Situbondo, Juni 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 06/NPD/PKM.SBM/VI/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 4,070,000
( Empat Juta Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 400,000 Rp 100,000 Rp 4,300,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 265,000 Rp 170,000 Rp 765,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 4,959,061 Rp 2,000,000 Rp 12,240,939
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 500,000 Rp 200,000 Rp 500,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Rp 14,400,000 Rp 6,000,000 Rp 1,200,000 Rp 7,200,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp 2,000,000 Rp 400,000 Rp 2,400,000

JUMLAH ### Rp 45,600,000 Rp 14,124,061 Rp 4,070,000 Rp 27,405,939

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 4,070,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 4,070,000

Situbondo, 06 Juni 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 04/NPD/PKM.SBM/IV/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 44,095,700
( Empat Puluh Empat Juta Sembilan Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

BOK
5.2 Belanja Lansung
5.2.1.01.01 Upah Harian Pelaksanaan Rp 9,630,000 Rp - Rp 9,630,000 Rp -
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 3,774,000 Rp - Rp 691,500 Rp 3,082,500
5.2.2.01.04 Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Rp 420,000 Rp - Rp 123,000 Rp 297,000
5.2.2.03.13 Belanja Dekorasi Rp 750,000 Rp - Rp 150,000 Rp 600,000
5.2.2.06.02 Penggandaan Rp 3,745,400 Rp - Rp 213,200 Rp 3,532,200
5.2.2.11.02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 64,416,000 Rp - Rp 16,008,000 Rp 48,408,000
5.2.2.11.02 Belanja Bantuan Transport Rp 43,840,000 Rp - Rp 13,680,000 Rp 30,160,000
5.2.2.28.05 Belanja Jasa Tenaga Promosi Kesehatan Rp 15,000,000 Rp - Rp 3,000,000 Rp 12,000,000
5.2.2.28.06 Belanja Jasa Programer BOK Rp 3,000,000 Rp - Rp 600,000 Rp 2,400,000

JUMLAH ### Rp 144,575,400 Rp - Rp 44,095,700 Rp 100,479,700

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp44,095,700
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp44,095,700

Situbondo, 01 April 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 02/NPD/PKM.SBM/III/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 2,100,000
( Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 200,000 Rp 100,000 Rp 4,500,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 80,000 Rp 100,000 Rp 1,020,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 1,375,510 Rp 1,700,000 Rp 16,124,490
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 800,000

JUMLAH ### Rp 26,400,000 Rp 1,855,510 Rp 2,100,000 Rp 22,444,490

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 2,100,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 2,100,000

Situbondo, 04 Maret 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 05/NPD/PKM.SBM/V/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 5,670,000
( Lima Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp 300,000 Rp 100,000 Rp 4,400,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp 180,000 Rp 170,000 Rp 850,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp 3,067,056 Rp 2,000,000 Rp 14,132,944
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp 400,000 Rp 200,000 Rp 600,000
5.2.2.03.21 Belanja Jasa Kebersihan Rp 14,400,000 Rp 3,600,000 Rp 2,400,000 Rp 8,400,000
5.2.2.03.25 Belanja Jasa Keamanan Kantor Rp 4,800,000 Rp 1,200,000 Rp 800,000 Rp 2,800,000
JUMLAH ### Rp 45,600,000 Rp 8,747,056 Rp 5,670,000 Rp 31,182,944

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 5,670,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 5,670,000

Situbondo, 03 Mei 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 01/NPD/PKM.SBM/II/2016
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 3,600,000
( Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.03.01 Belanja Telepon Rp 4,800,000 Rp - Rp 200,000 Rp 4,600,000
5.2.2.03.02 Belanja Air Rp 1,200,000 Rp - Rp 200,000 Rp 1,000,000
5.2.2.03.03 Belanja Listrik Rp 19,200,000 Rp - Rp 2,000,000 Rp 17,200,000
5.2.2.03.06 Belanja Internet Rp 1,200,000 Rp - Rp 200,000 Rp 1,000,000

Belanja Perawatan Kendaraan

5.2.2.05 Bermotor
5.2.2.05.07 Belanja STNK Rp 4,208,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 3,208,000

JUMLAH ### Rp 30,608,000 Rp - Rp 3,600,000 Rp 27,008,000

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 3,600,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 3,600,000

Situbondo, 10 Pebruari 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 02/NPD/PKM.SBM/X/2015
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pelayanan Kesehatan Umum di Pkm Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2015
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 12,636,000
(Dua Belas Juta Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman ###
1 5.2.2.28.04 Penyediaan makanan minuman pasien ### Rp 6,912,000 Rp - Rp 2,898,000 Rp 4,014,000

5.2.2.28 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan

2 5.2.2.28.04 Belanja Jasa Pelayanan Medis ### Rp 6,506,383 Rp - Rp 6,160,000 Rp 346,383

5.2.3 Belanja Modal

Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
5.2.3.28 Penggadaan Alat Rumah Tangga
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
3 5.2.3.28.06 Penggadaan Alat Rumah Tangga Rp 2,888,000 Rp - Rp 2,888,000 Rp -
Lainnya (Home Use)

Belanja Modal Peralatan dan Mesin -

5.2.3.31
Pengadaan Alat Studio
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
4 5.2.3.31.01 Rp 694,166 Rp - Rp 690,000 Rp 4,166
Pengadaan Peralatan Studio Visual

JUMLAH ### Rp 17,000,549 Rp - Rp 12,636,000 Rp 4,364,549

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 12,636,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 12,636,000

Situbondo, 10 Oktober 2015

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
Mamin 161
2898000
192
384
6912000

Di SPJ kan Sisa

11,928,100 Rp(11,928,100)
11,928,100 Rp (9,030,100)

11,928,100 Rp(11,928,100)
11,928,100 Rp (5,768,100)
Rp -
Rp -

4,905,000 Rp (4,905,000)

4,905,000 Rp (4,215,000)
Rp -
Rp 57,522,400 ###
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 03/NPD/PKM.SBM/XI/2015
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pelayanan Kesehatan Jamkesda di Pkm Sumbermala
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2015
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 23,402,000
(Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Dua Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

1 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor ### Rp 445,640 Rp 445,500 Rp -
2 5.2.2.03.05 Belanja Surat Kabar/Majalah ### Rp 1,800,000 Rp 630,000 Rp 1,170,000
3 5.2.2.11.07 Penyediaan Makanan Minuman Pasien ### Rp 432,000 Rp - Rp 432,000
Belanja Pemeliharaan Gedung dan
4 ###
5.2.2.20.05 Bangunan Rp 4,860,000 Rp 4,860,000 Rp -
5 5.2.2.28.04 Belanja Jasa Pelayanan Medis ### Rp 15,367,096.80 Rp 3,772,100 Rp 10,000,000

5.2.3 Belanja Modal

Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
6 5.2.3.28.01 Pengadaan Meubelair Rp 4,200,000 Rp - Rp 4,200,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
7 5.2.3.28.04 Pengadaan Alat Pendingin Rp 600,000 Rp - Rp 600,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
Pengadaan Alat Rumah Tangga
8 5.2.3.28.06 Lainnya (Home Use) Rp 7,000,000 Rp - Rp 7,000,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
9 5.2.3.29.02 Pengadaan Personal Komputer Rp 5,448,000 Rp 5,448,000 Rp -

JUMLAH Rp 40,152,736.80 Rp 15,155,600 Rp 23,402,000

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 23,402,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 23,402,000

Situbondo, 13 Nopember 2015

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
N SITUBONDO
ANA (NPD)
M/XI/2015

3250
19500

aan Pelayanan Kesehatan Jamkesda di Pkm Sumbermalang

e Rekening

Sisa
Di SPJ kan Sisa

Rp 140 95,000 Rp (95,000)

Rp - 95,000 Rp 1,075,000
Rp - 11,928,100 Rp(11,496,100)

Rp -
11,928,100 Rp(11,928,100)
Rp 1,594,996.80 11,928,100 Rp (1,928,100)
Rp -
Rp -

Rp -
4,905,000 Rp (705,000)

Rp -
4,905,000 Rp (4,305,000)

Rp -
4,905,000 Rp 2,095,000

Rp -
4,905,000 Rp (4,905,000)
Rp -
Rp 1,595,136.80 Rp 55,594,300 ###

gan

Situbondo, 13 Nopember 2015

PPTK

B A S U K I, A.Md., Kep
NIP. 19661102 19803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
No. 04/NPD/PKM.SBM/XI/2015
BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kesehatan kab.
Supaya mencairkan dana kepada :

Pejabat Pelaksana Teknis Lapangan : BASUKI, A.Md.,Kep.

Program : Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional Non Kapitasi
Puskesmas Sumbermalang
Nomor DPA SKPD :
Tahun Anggaran : 2015
Jumlah Dana yang Diminta : Rp 86,425,000
( Delapan Puluh Enam Juta Empat ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Pembebanan Pada Kode Rekening

Akumulasi
Pencairan Saat
No Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Sisa
ini
Sebelumnya

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa

1 5.2.2.28.04 Belanja Jasa Pelayanan Medis ###
Belanja Jasa Klaim Puskesmas
- Klaim Rawat Inap Rp 64,800,000 Rp 17,400,000 Rp 42,600,000 Rp 4,800,000
- Klaim Persalinan Rp 72,000,000 Rp 14,400,000 Rp 25,600,000 Rp 32,000,000
- Klaim Rujukan Rp 13,568,000 Rp - Rp 5,000,000 Rp 8,568,000
- Klaim Skreening (DM & IVA) Rp 9,857,500 Rp 575,000 Rp 4,425,000 Rp 4,857,500
- Klaim Suntik KB Rp 6,600,000 Rp - Rp 2,000,000 Rp 4,600,000
- Klaim Pemasangan dan
Rp 27,400,000
Pencabutan Implant / IUD Rp 32,400,000 Rp 200,000 Rp 4,800,000
- Klaim ANC Rp 24,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 23,000,000
- Klaim PNC Rp 9,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 8,000,000

JUMLAH ### Rp 232,225,500 Rp 32,575,000 Rp 86,425,000 Rp 113,225,500

Potongan -Potongan
PPN -
PPh Psl 22 -
Jumlah yang diminta Rp 86,425,000
Potongan -Potongan -
Jumlah yang dibayar Rp 86,425,000

Situbondo, 13 Nopember 2015

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUMBERMALANG PPTK

A M R O Z I, S.Kep.Ns. B A S U K I, A.Md., Kep

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19661102 19803 1 009
 ### Rp(11,928,100)
Yg sdh SP Rawat Inap persalinan implan iva
60,000,000 Januari
40,000,000 Februari Rp 10,200,000
5,000,000 Maret Rp 3,200,000 7,800,000 200,000 575,000
5,000,000 April
2,000,000 Mei

5,000,000 Juni Rp 4,000,000 6,600,000

1,000,000 Juli
1,000,000

Sdh SPJ Rp 17,400,000 Rp 14,400,000 Rp200,000 Rp575,000

Rp 113,225,500
 BUKTI PENGELUARAN
Nomor : Tanggal :

Terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Situbondo

Jumlah Uang : Rp. 2.903.000,-

Dua juta sembilan ratus tiga ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Penyediaan Alat tulis kantor.

Kode Rekening : 5.2.2.01.01 APBD Tahun : 2012

Diterima oleh : Dibayar oleh : Diperiksa dan Disetujui :

Bendahara Pengeluaran, Pengguna Anggaran,

SUMARNO, Amd.Kep, S.Sos DWI KURNIADI, SE dr. BUDIAWAN DS, M.Kes

NIP. 19620709 198307 1 001 NIP. 19810107 201001 1 012 NIP. 19560516 198712 1001

BUKTI PENGELUARAN
Nomor : Tanggal :

Terima dari : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Situbondo

Jumlah Uang : Rp. 2.903.000,-

Dua juta sembilan ratus tiga ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Penyediaan Alat tulis kantor.

Kode Rekening : 5.2.2.01.01 APBD Tahun : 2012

Diterima oleh : Dibayar oleh : Diperiksa dan Disetujui :

Bendahara Pengeluaran, Pengguna Anggaran,

SUMARNO, Amd.Kep, S.Sos DWI KURNIADI, SE dr. BUDIAWAN DS, M.Kes

NIP. 19620709 198307 1 001 NIP. 19810107 201001 1 012 NIP. 19560516 198712 1001
NIP. 19620709 198307 1 001