Lampiran III

Nomor
Tanggal

FORMULIR DATA SENSUS

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH
SENSUS BARANG TAHUN 2018

NO. KODE LOKASI

: 32.04.09.01.016.00
KEPEMILIKAN : KOTA BATAM/KEPULAUAN RIAU/INDONESIA
JENIS BARANG : TANAH

Nomor Luas Letak/ Status Tanah

Tahun
No. Jenis barang/ Kode Kode (M2) Pengadaa alamat Sertifikat
Register n Hak
Barang sensus Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanah
Pasar
Bangunan 01.01.11.
1 0012 1 1991 Pagi Sewa
Puskesmas/P 04.012.
Tg.Uma
osyandu

Jl.
Tanah Duyung
Bangunan 01.01.11. Kel.
2 0053 2 2003 Milik
Puskesmas/P 04.012. Tg.Uma
osyandu (Depan
DC Mall)
JUMLAH :

Kuasa Pengguna Barang, Pengurus Barang, Pembantu Pengurus Barang

dr AGNES SINTALIA SAING , MKKK SYUKUR ALIF HIDAYATI , SST

NIP. 19810110 201001 2 003 NIP. 19750414 200901 1 008 NIP . 19880909 201101 2 006

Mengetahui,
Pengguna Barang, Pejabat Penatausahaan Barang
 dr DIDI KUSMARJADI , Sp.OG drg INDRIANI YULIATI
NIP. 19660731 199703 1 007 NIP. 19600728 198510 2 001

Keterangan Pengisian Kolom :

Kolom 5 Kode Sensus sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sensus
Kode Register Sensus terdiri dari 5 digit
Kode Register Sensus dimulai dari angka 00001 pada setiap ruangan
 : Peraturan Walikota Batam
: KPTS. /HK/V/ 2018
: Mei 2018

FORMULIR 1
NG (KIB) A

N 2018

Status Tanah Harga

penggun
Sertifikat Asal usul (Rp) Keterangan
aan
Nomor
11 12 13 14 15

Gedung PustuDinkes 39,412,800.00

Gedung
Puskes
mas +
Dinkes 6,419,500,000.00
Rumah
Dinas
Pegawai
6,458,912,800.00
Batam, .............. 20...
tu Pengurus Barang Verifikator

HIDAYATI , SST ..........................................

80909 201101 2 006 NIP. ...................................

enatausahaan Barang
NDRIANI YULIATI
00728 198510 2 001
Lampiran :III
Nomor :
Tanggal :
FORMULIR DATA SENSUS

NO. KODE LOKASI : 32.04.09.01.016.00

KEPEMILIKAN : KOTA BATAM/KEPULAUAN RIAU/INDONESIA
JENIS BARANG : PERALATAN DAN MESIN

Nama
Nomor
No. Urut Kode Barang Barang/Jenis Nomor Sensus
Register
Barang
1 2 3 4 5

1 02.03.01.04.001. Mobil Ambulance 0014 12/KIB/014/001

2 02.03.01.04.001. Mobil Ambulance 0015 12/KIB/014/002

3 02.03.01.05.001. Sepeda Motor 0030 12/KIB/014/003

4 02.03.02.02.003. Tandu Dorong 001 12/KIB/014/004

5 02.03.02.02.003. Tandu Dorong 001 12/KIB/007/001

6 02.04.03.08.025. Compresor Unit 001 12/KIB/005/001

Kald Tiga
7 02.04.03.08.034. 0001 12/KIB/012/001
Gantungan Dacin

Lemari
8 02.05.01.04.005. 001 12/KIB/013/001
Penyimpan
Lemari
9 02.05.01.04.005. 002 12/KIB/013/002
Penyimpan
Lemari
10 02.05.01.04.005. 001 12/KIB/013/003
Penyimpan
Lemari
11 02.05.01.04.005. 002 12/KIB/013/004
Penyimpan

12 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 001 12/KIB/012/002

13 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 002 12/KIB/012/003

14 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 003 12/KIB/012/004

15 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 001 12/KIB/012/005

16 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 001 12/KIB/012/006

17 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 002 12/KIB/012/007

18 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 003 12/KIB/012/008

19 02.06.01.04.002. Rak Besi/Metal 004 12/KIB/012/009

20 02.06.01.04.004. Filling Besi/Metal 0060

21 02.06.01.04.004. Filling Besi/Metal 0062

22 02.06.01.04.006. Brand Kas 001 12/KIB/012/010

23 02.06.01.04.011. Lemari Sorok 0001

24 02.06.01.04.012. Lemari kaca 0006 12/KIB/010/001

25 02.06.01.04.012. Lemari kaca 0011 12/KIB/007/002

26 02.06.01.04.012. Lemari kaca 0016 12/KIB/007/003

27 02.06.01.04.015. Filling Kabinet 12/KIB/009/001

28 02.06.01.04.015. Filling Kabinet 12/KIB/013/005

Alat Penghancur
29 02.06.01.05.005. 001 12/KIB/003/001
Kertas

Alat Penghancur
30 02.06.01.05.005. 002 12/KIB/003/002
Kertas

Papan
31 02.06.01.05.007. 0013 12/KIB/013/006
Pengumuman
Papan
32 02.06.01.05.007. 0014 12/KIB/013/007
Pengumuman
Papan
33 02.06.01.05.007. 01 12/KIB/013/008
Pengumuman

34 02.06.01.05.010. White Board 0001 12/KIB/016/001

35 02.06.01.05.039. Partisi Ruangan 12/KIB/002/001

36 02.06.01.05.040. Teralis 001 12/KIB/017/001

Papan Nama
37 02.06.01.05.046. 0001 12/KIB/018/001
Lokasi

Papan Nama
38 02.06.01.05.046. 001 12/KIB/018/002
Lokasi

39 02.06.01.05.051. Neon Box 001 12/KIB/018/003

40 02.06.01.05.051. Neon Box 001 12/KIB/018/004

Tempat Tidur
41 02.06.02.01.008. Besi/Metal 001 12/KIB/008/001
(Lengkap)
Tempat Tidur
42 02.06.02.01.008. Besi/Metal 002 12/KIB/008/002
(Lengkap)
Tempat Tidur
43 02.06.02.01.008. Besi/Metal 003 12/KIB/008/003
(Lengkap)
Tempat Tidur
44 02.06.02.01.008. Besi/Metal 004 12/KIB/008/004
(Lengkap)
Tempat Tidur
45 02.06.02.01.008. Besi/Metal 005 12/KIB/008/005
(Lengkap)
Tempat Tidur
46 02.06.02.01.008. Besi/Metal 006 12/KIB/008/006
(Lengkap)

47 02.06.02.01.017. Meja Resepsion 12/KIB/006/001

Meja Periksa
48 02.06.02.01.021. 001 12/KIB/007/004
Pasien

49 02.06.02.01.025. Meja Bayi 001 12/KIB/010/002

50 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0095 12/KIB/016/002

51 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0100 12/KIB/016/003

52 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0116 12/KIB/016/004

53 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0117 12/KIB/016/005
54 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0118 12/KIB/016/006
55 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0154 12/KIB/016/007
56 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0155 12/KIB/015/001
57 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0156 12/KIB/015/002
58 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0157 12/KIB/015/003
59 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0158 12/KIB/015/004
60 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0159 12/KIB/015/005
61 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0160 12/KIB/015/006
62 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0161 12/KIB/015/007
63 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0162 12/KIB/015/008
64 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 0163 12/KIB/015/009

65 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 01 12/KIB/015/010

66 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 02 12/KIB/015/011

67 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 03 12/KIB/015/012

68 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 04 12/KIB/015/013

69 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 001 12/KIB/015/014

70 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 002 12/KIB/015/015

71 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 003 12/KIB/015/016

72 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 004 12/KIB/015/017

73 02.06.02.01.033. Bangku Tunggu 005 12/KIB/015/018

74 02.06.02.01.038. Kasur 007 12/KIB/008/007

75 02.06.02.01.038. Kasur 008 12/KIB/008/008

76 02.06.02.01.038. Kasur 009 12/KIB/008/009

77 02.06.02.01.038. Kasur 010 12/KIB/008/010

78 02.06.02.01.038. Kasur 011 12/KIB/008/011

79 02.06.02.01.038. Kasur 012 12/KIB/008/012

80 02.06.02.01.038. Kasur 013 12/KIB/008/013

81 02.06.02.01.049. Sofa 01 12/KIB/001/001

82 02.06.02.01.070. Rak Obat-obatan 001 12/KIB/019/001

Mesin Potong
83 02.06.02.03.003. 001 12/KIB/013/009
Rumput

84 02.06.02.04.001. Lemari Es 0010 12/KIB/001/002

85 02.06.02.04.001. Lemari Es 01 12/KIB/003/003

86 02.06.02.04.001. Lemari Es 02 12/KIB/011/001
87 02.06.02.04.001. Lemari Es 03 12/KIB/007/005
88 02.06.02.04.001. Lemari Es 04 12/KIB/010/003
89 02.06.02.04.001. Lemari Es 05
90 02.06.02.04.003. AC Unit 001 12/KIB/001/003
91 02.06.02.04.003. AC Unit 002 12/KIB/002/002
92 02.06.02.04.003. AC Unit 001 12/KIB/004/001
93 02.06.02.04.003. AC Unit 002 12/KIB/003/004
94 02.06.02.04.003. AC Unit 003 12/KIB/003/005
95 02.06.02.04.003. AC Unit 004 12/KIB/015/019
96 02.06.02.04.003. AC Unit 005 12/KIB/010/004
97 02.06.02.04.003. AC Unit 006 12/KIB/009/002
98 02.06.02.04.003. AC Unit 007 12/KIB/008/014
99 02.06.02.04.003. AC Unit 008 12/KIB/007/006
100 02.06.02.04.003. AC Unit 001 12/KIB/005/002
101 02.06.02.04.003. AC Unit 002 12/KIB/013/010
102 02.06.02.04.004. Ac Split 0081 12/KIB/013/010
103 02.06.02.04.004. Ac Split 0141 12/KIB/013/011

104 02.06.02.04.004. Ac Split 0173 12/KIB/013/012

105 02.06.02.04.004. Ac Split 0270 12/KIB/013/013

106 02.06.02.04.004. Ac Split 0272 12/KIB/013/014

107 02.06.02.04.004. Ac Split 0273 12/KIB/013/015

108 02.06.02.04.004. Ac Split 0274 12/KIB/013/016

109 02.06.02.04.004. Ac Split 0275 12/KIB/013/017

110 02.06.02.04.004. Ac Split 001 12/KIB/013/018

111 02.06.02.04.004. Ac Split 002 12/KIB/013/019

112 02.06.02.04.004. Ac Split 003 12/KIB/013/020

113 02.06.02.04.004. Ac Split 001 12/KIB/013/021

114 02.06.02.04.004. Ac Split 002 12/KIB/013/022
115 02.06.02.04.004. Ac Split 01 12/KIB/013/023
116 02.06.02.04.004. Ac Split 02 12/KIB/013/024
117 02.06.02.04.004. Ac Split 03 12/KIB/013/025
118 02.06.02.04.004. Ac Split 04 12/KIB/013/026
119 02.06.02.04.004. Ac Split 05 12/KIB/013/027
120 02.06.02.05.016. Dispenser 01 12/KIB/005/003
121 02.06.02.05.016. Dispenser 02 12/KIB/011/002
122 02.06.02.05.016. Dispenser 03 12/KIB/003/006
123 02.06.02.05.016. Dispenser 04
124 02.06.02.05.016. Dispenser 05

125 02.06.02.06.003. Televisi 0028 12/KIB/015/020

126 02.06.02.06.003. Televisi 001 12/KIB/003/007

127 02.06.02.06.003. Televisi 002

128 02.06.02.06.003. Televisi 001 12/KIB/012/011

129 02.06.02.06.003. Televisi 002 12/KIB/004/002

130 02.06.02.06.003. Televisi 001

131 02.06.02.06.008. Sound System 001 12/KIB/004/003

132 02.06.02.06.014. Microphone 0002 12/KIB/004/004

Unit Power
133 02.06.02.06.018. 0007 12/KIB/004/005
Supply
Unit Power
134 02.06.02.06.018. 0009 12/KIB/004/006
Supply

135 02.06.02.06.063. Mesin Genset 001 12/KIB/020/001

136 02.06.03.02.001. P.C. Unit 001 12/KIB/011/003

137 02.06.03.02.001. P.C. Unit 002 12/KIB/006/002
138 02.06.03.02.001. P.C. Unit 003 12/KIB/003/007

139 02.06.03.02.001. P.C. Unit 0026 12/KIB/003/008

140 02.06.03.02.001. P.C. Unit 0027 12/KIB/003/009

141 02.06.03.02.001. P.C. Unit 0028 12/KIB/003/010

142 02.06.03.02.001. P.C. Unit 0077

143 02.06.03.02.001. P.C. Unit 0174

144 02.06.03.02.001. P.C. Unit 01

145 02.06.03.02.001. P.C. Unit 02 12/KIB/002/005
146 02.06.03.02.001. P.C. Unit 03 12/KIB/001/004
147 02.06.03.02.001. P.C. Unit 04 12/KIB/003/011
148 02.06.03.02.001. P.C. Unit 05 12/KIB/002/003
149 02.06.03.02.001. P.C. Unit 06 12/KIB/002/004
150 02.06.03.02.001. P.C. Unit 07 12/KIB/010/005

151 02.06.03.02.001. P.C. Unit 001 12/KIB/007/007

152 02.06.03.02.001. P.C. Unit 002 12/KIB/006/003

153 02.06.03.02.001. P.C. Unit 003 12/KIB/005/004

154 02.06.03.02.001. P.C. Unit 004 12/KIB/009/003

155 02.06.03.02.001. P.C. Unit 005 12/KIB/009/004

156 02.06.03.02.002. Laptop 0020 12/KIB/012/012

157 02.06.03.02.002. Laptop 001 12/KIB/003/012

158 02.06.03.02.002. Laptop 002 12/KIB/003/013

159 02.06.03.02.002. Laptop 003 12/KIB/004/007

160 02.06.03.02.003. Note Book 0013

161 02.06.03.04.008. Printer 001 12/KIB/002/006

162 02.06.03.04.008. Printer 002 12/KIB/006/008

163 02.06.03.04.008. Printer 001 12/KIB/009/005

164 02.06.03.05.003. Printer 0097 12/KIB/003/014

165 02.06.03.05.003. Printer 001 12/KIB/009/006

Meja Kerja
166 02.06.04.01.006. Pejabat Eselon 0019
IV
 Meja Kerja
167 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0088
Struktural
Meja Kerja
168 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0089
Struktural
Meja Kerja
169 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0090
Struktural
Meja Kerja
170 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0091
Struktural
Meja Kerja
171 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0092
Struktural
Meja Kerja
172 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0093
Struktural
Meja Kerja
173 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0094
Struktural
Meja Kerja
174 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0095
Struktural
Meja Kerja
175 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0096
Struktural
Meja Kerja
176 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0097
Struktural
Meja Kerja
177 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0135
Struktural
Meja Kerja
178 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0136
Struktural
Meja Kerja
179 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0137
Struktural
Meja Kerja
180 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0138
Struktural
Meja Kerja
181 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0139
Struktural
Meja Kerja
182 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0140
Struktural
 Meja Kerja
183 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0141
Struktural
Meja Kerja
184 02.06.04.01.008. Pegawai Non 0142
Struktural
Meja Kerja
185 02.06.04.01.008. Pegawai Non 001 12/KIB/007/008
Struktural
Meja Kerja
186 02.06.04.01.008. Pegawai Non 002 12/KIB/005/005
Struktural
Meja Kerja
187 02.06.04.01.008. Pegawai Non 003 12/KIB/005/006
Struktural
Meja Kerja
188 02.06.04.01.008. Pegawai Non 001 12/KIB/008/015
Struktural
Meja Kerja
189 02.06.04.01.008. Pegawai Non 001 12/KIB/009/007
Struktural
Meja Kerja
190 02.06.04.01.008. Pegawai Non 002 12/KIB/009/008
Struktural
Meja Kerja
191 02.06.04.01.008. Pegawai Non 003 12/KIB/009/009
Struktural
Meja Kerja
192 02.06.04.01.008. Pegawai Non 004 12/KIB/009/010
Struktural
Meja Kerja
193 02.06.04.01.008. Pegawai Non 005 12/KIB/010/006
Struktural
Meja Kerja
194 02.06.04.01.008. Pegawai Non 006 12/KIB/010/007
Struktural
Meja Kerja
195 02.06.04.01.008. Pegawai Non 007 12/KIB/011/004
Struktural
Meja Kerja
196 02.06.04.01.008. Pegawai Non 008 12/KIB/011/005
Struktural
Meja Kerja
197 02.06.04.01.008. Pegawai Non 009 12/KIB/001/006
Struktural
 Meja Kerja
198 02.06.04.01.008. Pegawai Non 010 12/KIB/002/007
Struktural
Meja Kerja
199 02.06.04.01.008. Pegawai Non 011 12/KIB/002/008
Struktural
Meja Kerja
200 02.06.04.01.008. Pegawai Non 012 12/KIB/002/009
Struktural
Meja Kerja
201 02.06.04.01.008. Pegawai Non 013 12/KIB/004/008
Struktural
Meja Kerja
202 02.06.04.01.008. Pegawai Non 014 12/KIB/004/009
Struktural
Meja Kerja
203 02.06.04.01.008. Pegawai Non 015 12/KIB/003/015
Struktural
Kursi Kerja
204 02.06.04.03.007. Pegawai Non 001 12/KIB/004/010
Struktural
Kursi Kerja
205 02.06.04.03.007. Pegawai Non 002 12/KIB/004/011
Struktural
Kursi Kerja
206 02.06.04.03.007. Pegawai Non 003 12/KIB/004/012
Struktural
Kursi Kerja
207 02.06.04.03.007. Pegawai Non 004 12/KIB/004/013
Struktural
Kursi Kerja
208 02.06.04.03.007. Pegawai Non 005 12/KIB/001/007
Struktural
Kursi Kerja
209 02.06.04.03.007. Pegawai Non 006 12/KIB/002/010
Struktural
Lemari Arsip
210 02.06.04.07.007. untuk Arsip 001 12/KIB/003/016
Dinamis
Lemari Arsip
211 02.06.04.07.007. untuk Arsip 001 12/KIB/002/011
Dinamis
Lemari Arsip
212 02.06.04.07.007. untuk Arsip 001 12/KIB/003/017
Dinamis
 Lemari Arsip
213 02.06.04.07.007. untuk Arsip 001 12/KIB/004/014
Dinamis
Camera +
214 02.07.01.01.001. 001 12/KIB/012/013
Attachment
Camera +
215 02.07.01.01.001. 001 12/KIB/012/015
Attachment
Proyektor +
216 02.07.01.01.003. 0002 12/KIB/004/015
Attachment
Proyektor +
217 02.07.01.01.003. 001 12/KIB/004/016
Attachment
218 02.08.01.01.001. Sterilisator 001 12/KIB/007/009

219 02.08.01.01.001. Sterilisator 001 12/KIB/011/010

220 02.08.01.01.001. Sterilisator 002

Instrument
221 02.08.01.01.019. 001 12/KIB/007/010
Kabinet
Instrument
222 02.08.01.01.019. 002 12/KIB/007/011
Kabinet

223 02.08.01.01.036. Infusing Stand 001 12/KIB/007/012

224 02.08.01.01.036. Infusing Stand 002 12/KIB/007/013

225 02.08.01.01.036. Infusing Stand 003 12/KIB/007/014

226 02.08.01.01.036. Infusing Stand 001 12/KIB/007/015

227 02.08.01.01.036. Infusing Stand 002 12/KIB/007/016

228 02.08.01.01.036. Infusing Stand 003 12/KIB/007/017

229 02.08.01.01.036. Infusing Stand 004 12/KIB/007/018

230 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 001 12/KIB/007/019

231 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 001 12/KIB/007/020

232 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 001 12/KIB/007/021

233 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 002 12/KIB/007/022

234 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 003 12/KIB/007/023

235 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 001 12/KIB/007/024

236 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 002 12/KIB/007/025

237 02.08.01.01.062. Tabung Oksigen 003 12/KIB/007/026

Alat Kedokteran
238 02.08.01.01.082. 001
Umum Lain-lain
Alat Kedokteran
239 02.08.01.01.082. 002
Umum Lain-lain
Alat Kedokteran
240 02.08.01.01.082. 001
Umum Lain-lain
Alat Kedokteran
241 02.08.01.01.082. 002
Umum Lain-lain

242 02.08.01.01.084. Syiringe Pump 001

Lemari Obat-
243 02.08.01.01.087. 001 12/KIB/019/002
obatan
Lemari Obat-
244 02.08.01.01.087. 002 12/KIB/019/003
obatan

245 02.08.01.02.002. Dental Unit 001 12/KIB/005/007

Alat Kedokteran
246 02.08.01.02.060. 001 12/KIB/005/008
Gigi Lainnya
247 02.08.01.08.017. Suction pump 001 12/KIB/007/027

248 02.08.01.08.019. ECG Analizer 005 12/KIB/007/028

249 02.08.01.08.024. Infusion Pump 001 12/KIB/007/029

250 02.08.01.08.032. Baby Incubator 001 12/KIB/010/008

Electrolyte
251 02.08.01.08.049. 001 12/KIB/007/030
Analyzer

Gynaecology
252 02.08.01.09.076. 003 12/KIB/010/009
Examination Set

Alat Kesehatan
Kebidanan dan
253 02.08.01.09.081. Penyakit 001
Kandungan
Lainnya

254 02.08.01.10.047. Nebulizer 001 12/KIB/007/031

Sterilisator for
255 02.08.01.12.051. Instrument 001
portable
256 02.08.01.14.002. Wheel Chair 001 12/KIB/007/032

257 02.08.01.14.002. Wheel Chair 005 12/KIB/007/033

258 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 002

259 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 003

260 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 004

261 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 005

262 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 006

263 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 007

264 02.08.01.23.013. Bed Side Cabinet 008

265 02.08.01.23.029. Electronic Scaller 001

Hematology
266 02.09.01.18.013. 001
Analyzer

267 02.09.01.47.033. Micropipette 001

268 02.09.01.47.033. Micropipette 002

269 02.09.01.47.033. Micropipette 001

270 02.09.01.47.033. Micropipette 002

Standard
271 02.09.01.60.066. 001
waskom
Standard
272 02.09.01.60.066. 002
waskom
Standard
273 02.09.01.60.066. 001
waskom
 Standard
274 02.09.01.60.066. 002
waskom
Standard
275 02.09.01.60.066. 001
waskom
Standard
276 02.09.01.60.066. 002
waskom
Screen
277 02.09.01.63.084. 001
Pembatas

Screen
278 02.09.01.63.084. 001
Pembatas

Blood Presure
279 02.09.06.03.033. 001
Meter/Tensimeter

Blood Presure
280 02.09.06.03.033. 002
Meter/Tensimeter

Blood Presure
281 02.09.06.03.033. 003
Meter/Tensimeter

Blood Presure
282 02.09.06.03.033. 004
Meter/Tensimeter

Blood Presure
283 02.09.06.03.033. 005
Meter/Tensimeter

Blood Presure
284 02.09.06.03.033. 006
Meter/Tensimeter

285 02.10.05.01.001. Camera CCTV 001 12/KIB/018/005

JUMLAH

Kuasa Pengguna Barang,

dr AGNES SINTALIA SAING , MKKK

NIP. 19810110 201001 2 003
Keterangan Pengisian Kolom :
Kolom 5 Kode Sensus sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sensus
Kode Register Sensus terdiri dari 5 digit
Kode Register Sensus dimulai dari angka 00001 pada setiap ruangan
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
SENSUS BARANG TAHUN 2018

NDONESIA

Nomor
Tahun
Merk/ Type Ukuran/CC Bahan
Pembelian Pabrik Rangka Mesin

6 7 8 9 10 11 12
MHF31K
7K05368
Toyota Kijang 1781 Besi 2004 Toyota F602001
40
9316
MHYGD
G15AID-
APV 01493 Besi 2008 Suzuki N41V7J
162714
30005
MH34ST
4ST1410
Yamaha 110 CC Besi 2006 Yamaha 210SK04
919
8180

POLI 059 SS STD STAINNLESS 2015

POLY 059-SS STAINLESS STEEL 2015

SC 25 H 3/4 PK BESI 2015

Savety Break
0 Stainless Steel 90% 2013
Scale 210 CM

POLI 043 BESAR BESI 2015

POLI 043 BESAR BESI 2015

POLY 044 S/S 1 PINTU STAINLESS STEEL 2015

POLY 044 S/S 1 PINTU STAINLESS STEEL 2015

180X240X50
- BESI 2017
CM
180X240X50
- BESI 2017
CM
180X240X50
- BESI 2017
CM
 110X240X50
- BESI 2017
CM
320X240X60
- BESI 2017
CM
320X240X60
- BESI 2017
CM
320X240X60
- BESI 2017
CM
320X240X60
- BESI 2017
CM

0 Besi 2013

0 Besi 2013

354X496X390
KRISBOW BESI 2017
MM
3 LACI KAYU 2014

Lemari Kaca 3
Kayu Kaca 2013
Pintu

Lemari Kaca 3
Kayu/Kaca 2013
Pintu

Lemari Kaca 3
Kayu/Kaca 2013
Pintu

1000X800X15
PLYWOOD 12 MM 2017
00

160X800X90 PLYWOOD 12 MM 2017

KOZURE 34 LTR MELAMIN 2017

KOZURE 34 LTR MELAMIN 2017

0 KAYU 2012

Papan DUK 0 Kayu 2013

150X90X200
- BESI HOLO 2016
CM

BESAR ALUMINIUM, KACA 2014

305X120 CM PLYWOOD 12 MM 2017

 - 69,625 M2 BESI 2017

Papan Penunjuk
0 2013
Arah

- 150 X 90 CM BESI GALVANIS 2016

500X200X90
- ACRILIK, BESI 2017
CM
200X100X
- BESI HOLO 2017
CM

POLI 003 DLX BESAR BESI 2015

POLI 003 DLX BESAR BESI 2015

POLI 003 DLX BESAR BESI 2015

POLI 003 DLX BESAR BESI 2015

POLI 003 DLX BESAR BESI 2015

POLI 003 DLX BESAR BESI 2015

- 275X600X105 PLYWOOD 12 MM 2017

POLY 033 SS STAINLESS STEEL 2015

POLY 026 SS SEDANG STAINLESS STEEL 2015

4 SEATER 0 BESI 2013

4 SEATER 0 BESI 2013

BESI 2014
BESI 2014
BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
 4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014
4 SEATER BESI 2014

Y405-KL-BLACK 4 SEATER BESI 2016

Y405-KL-BLACK 4 SEATER BESI 2016

Y405-KL-BLACK 4 SEATER BESI 2016

Y405-KL-BLACK 4 SEATER BESI 2016

2340X50X76
- CM (4 BESI 2017
SEATER)
2340X50X76
- CM (4 BESI 2017
SEATER)
2340X50X76
- CM (4 BESI 2017
SEATER)
2340X50X76
- CM (4 BESI 2017
SEATER)
2340X50X76
- CM (4 BESI 2017
SEATER)

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

POLI 016 E 10 CM BUSA VINYIL 2015

 KULIT PVC, BUSA
AKIBO BROWN 3.1.1 2016
DACROUN

POLI 048 -PC 24 LACI FIBER GLASS 2015

TOSITA 9,4 KG BESI 2016

LG 1 PINTU MIKA 2013

SHARP 2 PINTU MELAMIN 2016

SHARP 2 PINTU MELAMIN 2016
SHARP 2 PINTU MELAMIN 2016
SHARP 2 PINTU MELAMIN 2016
SHARP 2 PINTU MELAMIN 2016
AQUA 1/2 PK MELAMIN 2017
AQUA 1/2 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 1 PK MELAMIN 2017
AQUA 2,5 PK MELAMIN 2017
AQUA 2,5 PK MELAMIN 2017
SHARP 1 PK MELAMIN 2014
SHARP 1 PK FIBER 2012

SHARP 1 PK MIKA 2013

PANASONIC 1 PK MELAMIN 2014

PANASONIC 1 PK MELAMIN 2014

PANASONIC 1 PK MELAMIN 2014

PANASONIC 1 PK MELAMIN 2014

PANASONIC 1 PK MELAMIN 2014

ECOSMART 2 3/4 PK MELAMIN 2015

ECOSMART 2 3/4 PK MELAMIN 2015

ECOSMART 2 3/4 PK MELAMIN 2015

LG 2 PK MELAMIN 2016
LG 2 PK MELAMIN 2016
SHARP 2 PK MELAMIN 2016
SHARP 2 PK MELAMIN 2016
SHARP 2 PK MELAMIN 2016
SHARP 2 PK MELAMIN 2016
SHARP 2 PK MELAMIN 2016
SHARP 5 LITER MELAMIN 2016
SHARP 5 LITER MELAMIN 2016
SHARP 5 LITER MELAMIN 2016
SHARP 5 LITER MELAMIN 2016
SHARP 5 LITER MELAMIN 2016

SHARP LED /
0 KACA, MIKA 2012
32LE340

SAMSUNG 32" MELAMIN 2017

SAMSUNG 32" MELAMIN 2017

LG 49" MELAMIN 2017

LG 49" MELAMIN 2017

PANASONIC 43" MELAMIN 2017

405X405X680
BMB MELAMIN 2017
MM
0 PLASTIK 2012

POWER TREE 0 MIKA 2013

POWER TREE 0 MIKA 2013

1850X760X10
MC WEL BESI 2017
50 MM
HP 15,6" MELAMIN 2015
HP 15,6" MELAMIN 2015
HP 15,6" MELAMIN 2015

HP PRO 330 MT 15,6 " MELAMIN 2014

HP PRO 330 MT 15,6 " MELAMIN 2014

HP PRO 330 MT 15,6 " MELAMIN 2014

 HP 20 INCHI 0 MIKA 2013

DELL CORE i3 0 FIBER 2012

HP AIO 20" MELAMIN 2016

HP AIO 20" MELAMIN 2016
HP AIO 20" MELAMIN 2016
HP AIO 20" MELAMIN 2016
HP AIO 20" MELAMIN 2016
HP AIO 20" MELAMIN 2016
HP AIO 20" MELAMIN 2016

HP ALL IN ONE 19,5 " MELAMIN 2017

HP ALL IN ONE 19,5 " MELAMIN 2017

HP ALL IN ONE 19,5 " MELAMIN 2017

HP ALL IN ONE 19,5 " MELAMIN 2017

HP ALL IN ONE 19,5 " MELAMIN 2017

LENOVO MELAMIN 2014

LENOVO 14" MELAMIN 2017

LENOVO 14" MELAMIN 2017

LENOVO 14" MELAMIN 2017

0 MIKA 2012
482X300X145
EPSON L380 MELAMIN 2017
MM
482X300X145
EPSON L380 MELAMIN 2017
MM

398X288X231
HP LASERJET MELAMIN 2017
,1 MM

CANON 0 FIBER 2012

HP BROTHER HL-1201 MELAMIN 2016

0 MEJA SERBUK 2012

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

1/2 BIRO KAYU 2014

0 KAYU SERBUK 2012

0 KAYU SERBUK 2012

0 KAYU SERBUK 2012

0 KAYU SERBUK 2012

0 KAYU SERBUK 2012

0 KAYU SERBUK 2012

 0 KAYU SERBUK 2012

0 KAYU SERBUK 2012

MODERA 1/2 BIRO KAYU 2017

MODERA 1/2 BIRO KAYU 2017

MODERA 1/2 BIRO KAYU 2017

MODERA 1/2 BIRO KAYU 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

MODERA 120X75X75 PARTIKEL BOARD 2017

THE BEST BESAR PVC 2017

THE BEST BESAR PVC 2017

THE BEST BESAR PVC 2017

THE BEST BESAR PVC 2017

THE BEST BESAR PVC 2017

THE BEST BESAR PVC 2017

220X35X295
- TRIPLEK 12 MM 2017
CM

200X35X295
- TRIPLEK 12 MM 2017
CM

585X35X295
- TRIPLEK 12 MM 2017
CM
 160X35X200
- TRIPLEK 12 MM 2017
CM

NIKON 18-55 MM MELAMIN 2017

CANON 15-45MM MELAMIN 2017

ACER 0 FIBER 2012

INFOCUS 3200 LUMEN MELAMIN 2017

MELAMIN 2015

SOLARIS MELAMIN 2015

SOLARIS MELAMIN 2015

POLY 036A STAINLESS STEEL 2015

POLY 036A STAINLESS STEEL 2015

POLI 039 STD STANINLESS 2015

POLI 039 STD STANINLESS 2015

POLI 039 STD STANINLESS 2015

POLY 039 STAINLESS STEEL 2015

POLY 039 STAINLESS STEEL 2015

POLY 039 STAINLESS STEEL 2015

POLY 039 STAINLESS STEEL 2015

POLI 040 C 1 M3 BESI 2015

POLI 040 C 6 M3 BESI 2015

POLY 040 C 1 M3 BESI 2015

POLY 040 C 1 M3 BESI 2015

POLY 040 C 1 M3 BESI 2015

POLY 040 C 6 M3 BESI 2015

POLY 040 C 6 M3 BESI 2015

POLY 040 C 6 M3 BESI 2015

POLI 041 BESAR STANINLESS 2015

POLI 041 BESAR STANINLESS 2015

POLY 041 HG STAINLESS STEEL 2015

POLY 041 HG STAINLESS STEEL 2015

GRASEBY MELAMIN 2015

POLY 046 PC 2 PINTU STAINLESS STEEL 2015

POLY 046 PC 2 PINTU STAINLESS STEEL 2015

SUGIH CHAIR
BESI 2015
MOUNTED

420-480 MM METAL 2015

SAM 14 MELAMIN 2015

FUKUDA 1/2/3 MELAMIN 2015

BBRAUN MELAMIN 2015

STAINLESS
POLY 021E 2015
+MELAMIN

MELAMIN 2015

GEA - STAINLESS 2017

MAK STAINLESS STEEL 2015

TWISTER MELAMIN 2015

STZ (F7004) 5,4 LTR ALUMINIUM 2015

 MAK STAINLESS STEEL 2015

ZULMAND - MELAMIN 2017

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

POLI-012 B - PC SEDANG FIBER GLASS 2015

PIEZOELEKTRONI
7-17 VA 2015
C KERAMIC

SAMSUNG
MELAMIN 2015
LABGEO

ABADINUSA 825 STAINNLESS 2015

ABADINUSA 825 STAINNLESS 2015

ABADINUSA 815 STAINNLESS 2015

ABADINUSA 815 STAINNLESS 2015

POLI 013 D DOUBLE STANINLESS 2015

POLI 013 D DOUBLE STANINLESS 2015

POLI 014 D SINGLE STANINLESS 2015

 POLI 014 D SINGLE STANINLESS 2015

POLY 013 D DOUBLE STAINLESS STEEL 2015

POLY 013 D DOUBLE STAINLESS STEEL 2015

POLI 036 WT SEDANG STAINLESS STEEL 2015

STAINLESS STEEL
POLI 042-3 SS TRIPLE 2015
DAN KAIN

ABADINUSA MELAMIN 2015

ABADINUSA MELAMIN 2015

ABADINUSA MELAMIN 2015

ABADINUSA MELAMIN 2015

ABADINUSA MELAMIN 2015

ABADINUSA MELAMIN 2015

HIK VISION 2 MP MELAMIN 2017

JUMLAH

Pengurus Barang, Pembantu Pengurus Barang

SYUKUR ALIF HIDAYATI , SST

NIP. 19750414 200901 1 008 NIP . 19880909 201101 2 006

Mengetahui,
Pengguna Barang, Pejabat Penatausahaan Barang
 dr DIDI KUSMARJADI , Sp.OG drg INDRIANI YULIATI
NIP. 19660731 199703 1 007 NIP. 19600728 198510 2 001
 Formulir 2

Nomor Harga
Asal usul
(Rp) Keterangan
Polisi BPKB Perolehan

13 14 15 16 17
C-
BP 1332 C 3725436 Dinkes 27,560,000.00
D

BP 7481
0107737 Prov. TK.I 165,360,000.00
A

BP 2002 D-
Dinkes 2,900,000.00
A 9744769

PEMBELIAN 9,016,883.32

PEMBELIAN 9,016,883.32

PEMBELIAN 8,437,500.00

Pembelian 1,065,000.00

PEMBELIAN 4,352,472.73

PEMBELIAN 4,352,472.73

PEMBELIAN 4,352,472.73

PEMBELIAN 4,352,472.73

DANA KAPITASI 1,200,000.00

DANA KAPITASI 1,200,000.00

DANA KAPITASI 1,200,000.00

DANA KAPITASI 1,300,000.00

DANA KAPITASI 1,200,000.00

DANA KAPITASI 1,200,000.00

DANA KAPITASI 1,200,000.00

DANA KAPITASI 1,200,000.00

Pembelian 1,450,000.00

Pembelian 1,450,000.00

DANA KAPITASI 3,450,000.00

PEMBELIAN 1,275,000.00

Pembelian 2,475,000.00

Pembelian 2,475,000.00

Pembelian 2,475,000.00

DANA KAPITASI 8,050,000.00

DANA KAPITASI 7,450,000.00

DANA KAPITASI 4,450,090.00

DANA KAPITASI 4,450,090.00

Pembelian 3,000,000.00

Perolehan Lainnya 2,500,000.00

PEMBELIAN 6,580,000.00

PEMBELIAN 2,850,000.00

DANA KAPITASI 4,200,000.00

DANA KAPITASI 32,525,000.00

Perolehan Lainnya 2,500,000.00

PEMBELIAN 4,000,000.00

DANA KAPITASI 30,500,000.00

DANA KAPITASI 13,000,000.00

PEMBELIAN 8,538,100.00

PEMBELIAN 8,538,100.00

PEMBELIAN 8,538,100.00

PEMBELIAN 8,538,100.00

PEMBELIAN 8,538,100.00

PEMBELIAN 8,538,100.00

DANA KAPITASI 15,200,000.00

PEMBELIAN 4,914,213.00

PEMBELIAN 10,159,518.18

Pembelian 3,475,000.00

Pembelian 3,475,000.00

PEMBELIAN 1,917,000.00
PEMBELIAN 1,916,500.00
PEMBELIAN 1,916,500.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
 PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00
PEMBELIAN 3,975,000.00

PEMBELIAN 4,475,000.00

PEMBELIAN 4,475,000.00

PEMBELIAN 4,475,000.00

PEMBELIAN 4,475,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

PEMBELIAN 1,906,681.82

PEMBELIAN 1,906,681.82

PEMBELIAN 1,906,681.82

PEMBELIAN 1,906,681.82

PEMBELIAN 1,906,681.82

PEMBELIAN 1,906,681.82

PEMBELIAN 1,906,681.82
 PEMBELIAN 7,430,000.00

PEMBELIAN 8,222,925.46

PEMBELIAN 4,000,000.00

Penyelesaian
1,450,000.00
Pembangunan
PEMBELIAN 2,495,000.00
PEMBELIAN 2,495,000.00
PEMBELIAN 2,495,000.00
PEMBELIAN 2,495,000.00
PEMBELIAN 2,495,000.00
DANA KAPITASI 3,500,000.00
DANA KAPITASI 3,500,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 4,200,000.00
DANA KAPITASI 15,500,000.00
DANA KAPITASI 15,500,000.00
PEMBELIAN 3,650,000.00
Pembelian 3,800,000.00

Pembelian 3,450,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 3,950,000.00
 PEMBELIAN 3,950,000.00

PEMBELIAN 6,950,000.00
PEMBELIAN 6,950,000.00
PEMBELIAN 6,990,000.00
PEMBELIAN 6,990,000.00
PEMBELIAN 6,990,000.00
PEMBELIAN 6,990,000.00
PEMBELIAN 6,990,000.00
PEMBELIAN 2,490,000.00
PEMBELIAN 2,490,000.00
PEMBELIAN 2,490,000.00
PEMBELIAN 2,490,000.00
PEMBELIAN 2,490,000.00

Pembelian 4,750,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

DANA KAPITASI 2,950,000.00

DANA KAPITASI 8,350,000.00

DANA KAPITASI 8,350,000.00

DANA KAPITASI 4,950,000.00

DANA KAPITASI 19,550,000.00

Pembelian 1,000,000.00

Pembelian 1,485,000.00

Pembelian 1,485,000.00

DANA KAPITASI 141,500,000.00

PEMBELIAN 7,550,000.00
PEMBELIAN 7,550,000.00
PEMBELIAN 7,550,000.00

PEMBELIAN 7,500,000.00

PEMBELIAN 7,500,000.00

PEMBELIAN 7,500,000.00
 Pembelian 6,925,000.00

Pembelian 7,300,000.00

PEMBELIAN 6,495,000.00
PEMBELIAN 6,495,000.00
PEMBELIAN 6,495,000.00
PEMBELIAN 6,495,000.00
PEMBELIAN 6,495,000.00
PEMBELIAN 6,495,000.00
PEMBELIAN 6,495,000.00

DANA KAPITASI 10,500,000.00

DANA KAPITASI 10,500,000.00

DANA KAPITASI 10,500,000.00

DANA KAPITASI 10,500,000.00

DANA KAPITASI 10,500,000.00

PEMBELIAN 4,797,000.00

DANA KAPITASI 9,200,000.00

DANA KAPITASI 9,200,000.00

DANA KAPITASI 9,200,000.00

Pembelian 9,750,000.00

DANA KAPITASI 3,495,000.00

DANA KAPITASI 3,495,000.00

DANA KAPITASI 3,400,000.00

Pembelian 1,150,000.00

PEMBELIAN 1,250,000.00

Pembelian 1,400,000.00
PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

PEMBELIAN 1,975,000.00

Pembelian 1,050,000.00

Pembelian 1,050,000.00

Pembelian 1,050,000.00

Pembelian 1,050,000.00

Pembelian 1,050,000.00

Pembelian 1,050,000.00
 Pembelian 1,050,000.00

Pembelian 1,050,000.00

APBD 4,200,000.00

APBD 4,200,000.00

APBD 4,200,000.00

APBD 4,980,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

DANA KAPITASI 3,750,000.00

APBD 3,045,000.00

APBD 3,045,000.00

APBD 3,045,000.00

APBD 3,045,000.00

APBD 3,045,000.00

APBD 3,045,000.00

DANA KAPITASI 35,500,000.00

DANA KAPITASI 10,500,000.00

DANA KAPITASI 37,500,000.00

DANA KAPITASI 6,000,000.00

DANA KAPITASI 8,716,940.00

DANA KAPITASI 8,812,310.00

Pembelian 5,650,000.00

DANA KAPITASI 6,980,000.00

PEMBELIAN 9,964,440.17

PEMBELIAN 9,964,440.17

PEMBELIAN 9,964,440.17

PEMBELIAN 2,721,945.60

PEMBELIAN 2,721,945.60

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,049,049.47

PEMBELIAN 2,295,050.83

PEMBELIAN 5,738,102.48

PEMBELIAN 2,295,050.83

PEMBELIAN 2,295,050.83

PEMBELIAN 2,295,050.83

PEMBELIAN 5,738,102.48
PEMBELIAN 5,738,102.48

PEMBELIAN 5,738,102.48

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 11,885,072.73

PEMBELIAN 5,755,272.73

PEMBELIAN 5,755,272.73

PEMBELIAN 55,545,454.09

PEMBELIAN 5,820,000.00

PEMBELIAN 16,467,786.36

PEMBELIAN 24,727,272.73

PEMBELIAN 15,690,909.09

PEMBELIAN 19,000,000.00

PEMBELIAN 77,857,505.76

APBD 21,745,454.60

PEMBELIAN 4,912,075.07

PEMBELIAN 3,880,800.00

PEMBELIAN 15,180,000.00
PEMBELIAN 3,469,471.09

APBD 2,757,561.00

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 8,870,000.00

PEMBELIAN 115,428,076.55

PEMBELIAN 3,170,363.64

PEMBELIAN 3,170,363.64

PEMBELIAN 2,181,863.64

PEMBELIAN 2,181,863.64

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 2,281,721.13
 PEMBELIAN 2,281,721.13

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 1,967,457.49

PEMBELIAN 3,115,458.32

PEMBELIAN 3,443,051.67

PEMBELIAN 1,105,426.58

PEMBELIAN 1,105,426.58

PEMBELIAN 1,105,426.58

PEMBELIAN 1,105,426.58

PEMBELIAN 1,105,426.58

PEMBELIAN 1,105,426.58

DANA KAPITASI 27,750,000.00

2,024,015,760.44

Batam, .............. 20...

u Pengurus Barang Verifikator

HIDAYATI , SST ..........................................

80909 201101 2 006 NIP. ...................................

enatausahaan Barang
 DRIANI YULIATI
00728 198510 2 001
FORMULIR DATA SENSUS

KARTU INVENT
GEDUNG
SENSUS BA

NO. KODE LOKASI : 32.04.09.01.016.00

KEPEMILIKAN : KOTA BATAM/KEPULAUAN RIAU/INDONESIA
JENIS BARANG : GEDUNG DAN BANGUNAN

Kondisi
N o m o r Konstruksi Bangunan
bangunan
No Jenis Barang/Nama Barang
Kode Kode Bertingkat/T
Register (B,KB. RB)
Barang Sensus idak
1 2 3 4 5 6 7

Bangunan
03.11.01.06
1 Klinik/Puskesmas/Laboratoriu 0075 B tidak
.010.
m/Polindes

Bangunan
03.11.01.06
Klinik/Puskesmas/Laboratoriu 0073 B Bertingkat
.010.
m/Polindes

Bangunan
03.11.01.06
2 Klinik/Puskesmas/Laboratoriu 0006 B
.010.
m/Polindes

Bangunan
03.11.01.06
Klinik/Puskesmas/Laboratoriu 001 B
.010.
m/Polindes

03.11.01.06
3 Bangunan Posyandu 001 B TIDAK
.014.

03.11.01.13
Gedung Pos Jaga Permanen 001 B TIDAK
.001.

Rumah Negara Golongan III 03.11.02.03

4 0047 B tidak
Type E Permanen .014.

Rumah Negara Golongan III 03.11.02.03

0048 B tidak
Type E Permanen .014.

Rumah Negara Golongan III 03.11.02.03

5 0050 B tidak
Type E Permanen .014.
 Rumah Negara Golongan III 03.11.02.03
0049 B tidak
Type E Permanen .014.

Rumah Negara Golongan III 03.11.02.03

6 0051 B tidak
Type E Permanen .014.

03.11.04.01
Gerbang/ Gapura 001 B TIDAK
.004.

03.11.04.03
7 Tempat/Bak Penampung Air 001 B TIDAK
.015.

Teras / Kanopi / Penutup 03.11.04.03

8 001 B TIDAK
Halaman .014.

JUMLAH

Kuasa Pengguna Barang, Pengurus Barang,

dr AGNES SINTALIA SAING , MKKK SYUKUR

NIP. 19810110 201001 2 003 NIP. 19750414 200901 1 008

Mengetahui,
Pengguna Barang,

dr DIDI KUSMARJADI , Sp.OG

NIP. 19660731 199703 1 007

Keterangan Pengisian Kolom :

Kolom 5 Kode Sensus sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sensus
Kode Register Sensus terdiri dari 5 digit
Kode Register Sensus dimulai dari angka 00001 pada setiap ruangan
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
SENSUS BARANG TAHUN 2018

Luas Luas Nomor

Konstruksi Bangunan Dokumen Gedung
Lantai Letak/Lok tanah kode
Status
asi Asal-usul
Tanah
Beton/Tidak (M2) Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah

8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pasar
Beton 60 Pagi 1991
Tg.Uma

Jl. Duyung
Beton 70 (Depan 2003
DC Mall)

2014

BETON 2015 APBD

KEL.
BETON TANJUNG 2016 PEMBELIAN
UMA

PUSKES
MAS
BETON 2016
LUBUK
BAJA

Jl. Duyung
Beton 45 (Depan 2004
DC Mall)

Jl. Duyung
Beton 45 (Depan 2004
DC Mall)

Jl. Duyung
Beton 36 (Depan 2004
DC Mall)
 Jl. Duyung
Beton 45 (Depan 2006
DC Mall)

Jl. Duyung
Beton 36 (Depan 2007
DC Mall)

PUSKES 31/SPK/K
MAS APITASI/U DANA
BETON 2017
LUBUK PT.PKM- KAPITASI
BAJA LB/X/2017
PUSKES
MAS
BETON 2016
LUBUK
BAJA
035/SPK/
PUSKES
KAPITASI/
MAS DANA
TIDAK 2017 UPT.PKM-
LUBUK KAPITASI
LB/XI/201
BAJA
7
JUMLAH

Batam, ..............
gurus Barang, Pembantu Pengurus Barang

ALIF HIDAYATI , SST ..............................

0414 200901 1 008 NIP . 19880909 201101 2 006 NIP. ......................

guna Barang, Pejabat Penatausahaan Barang

SMARJADI , Sp.OG drg INDRIANI YULIATI

0731 199703 1 007 NIP. 19600728 198510 2 001
Formulir 3

Harga
Keterangan
(Rp.)

17 18

30,215,000.00 Pustu

145,988,000.00 Puskesmas I

KONSTRUKSI /
PEMBELIAN GEDUNG
14,812,000.00
PUSKESMAS LUBUK
BAJA

REHABILITASI
879,421,000.00 RUANG PERAWATAN
PKM LUBUK BAJA

REHAB PUSTU
122,407,510.65
TANJUNG UMA

PEMBANGUNAN POS
37,750,000.00 JAGA KEAMANAN
PKM LUBUK BAJA

48,854,000.00 Rumah Dinas

48,854,000.00 Rumah Dinas

39,001,000.00 Rumah Dinas

 53,364,000.00 Rumah Dinas

44,401,000.00 Rumah Dinas

KONSTRUKSI
GAPURA
98,269,000.00
PUSKESMAS LUBUK
BAJA
TANGKI TOWER
PENAMPUNGAN AIR
59,650,000.00
BERSIH PKM LUBUK
BAJA
KONSTRUKSI
CANOPY
89,080,000.00
PUSKESMAS LUBUK
BAJA
1,712,066,510.65

Batam, .............. 20...

Verifikator

..........................................
NIP. ...................................
FORMULIR DATA SENSUS

KARTU INVESTARIS
JALAN, IRIGASI D
SENSUS BARANG

NO. KODE LOKASI : 32.04.09.01.016.00

KEPEMILIKAN : KOTA BATAM/KEPULAUAN RIAU/INDONESIA
JENIS BARANG : JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

N o m o r
Panjang
NO. Urut Jenis Barang/Nama Barang Konstruksi
Kode (km)
Register Sensus
barang
1 2 3 4 5 6 7

04.15.06.01.00
Pengadaan Instalasi Listrik 0023 PLN
4.

04.15.06.01.00
1 Pengadaan Instalasi Listrik 0002 PLN
4.

04.15.06.01.00
Pengadaan Instalasi Listrik 0003 PLN
4.

04.15.06.01.00
2 Pengadaan Instalasi Listrik 0027 PLN
4.

04.15.06.01.00
3 Pengadaan Instalasi Listrik 001 PLN
4.

Kuasa Pengguna Barang, Pengurus Barang,

dr AGNES SINTALIA SAING , MKKK SYUKUR

NIP. 19810110 201001 2 003 NIP. 19750414 200901 1 008

Mengetahui,
Pengguna Barang,

dr DIDI KUSMARJADI , Sp.OG

NIP. 19660731 199703 1 007
Keterangan Pengisian Kolom :
Kolom 5 Kode Sensus sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sensus
Kode Register Sensus terdiri dari 5 digit
Kode Register Sensus dimulai dari angka 00001 pada setiap ruangan
 KARTU INVESTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
SENSUS BARANG TAHUN 2018

Nomor
Dokumen Status
Letak/Lok Kode
Lebar (m) Luas (m2) Asal-usul
asi
Tanggal Nomor Tanah Tanah
8 9 10 11 12 13 14 15

Puskesmas
2011 APBD
Lubuk Baja

Puskesmas
2014 PEMBELIAN
Lubuk Baja

Puskesmas
2014 PEMBELIAN
Lubuk Baja

Puskesmas
2014 PEMBELIAN
Lubuk Baja

PUSTU 61/SPK/FISIK/
TANJUNG 2016 DK/YANKESFA PEMBELIAN
UMA R/IV/2016

JUMLAH

ngurus Barang, Pembantu Pengurus Barang

ALIF HIDAYATI , SST

50414 200901 1 008 NIP . 19880909 201101 2 006

Mengetahui,
gguna Barang, Pejabat Penatausahaan Barang

USMARJADI , Sp.OG drg INDRIANI YULIATI

60731 199703 1 007 NIP. 19600728 198510 2 001
 Formulir 4

Kondisi
Harga Keterangan
(B,KB,RB)
16 17 18

PENYAMBUNGAN
1,700,000.00 B
BARU

PENAMBAHAN
4,477,500.00 B DAYA LISTRIK
RUANG POLI GIGI

PENAMBAHAN
7,601,500.00 B DAYA LISTRIK
GEDUNG UTAMA

2,085,000.00 B INSTALASI LISTRIK

PEKERJAAN
ELEKTRIKAL
9,309,529.38 B
PUSTU TANJUNG
UMA

25,173,529.38

Batam, .............. 20...

Verifikator

..........................................
NIP. ...................................