SATKER SURAT KETERANGAN Nomor :

MTs NEGERI 3 MAJALENGKA PENGHENTIAN B-395/MTs.10.81/KP.07/12/2019

KABUPATEN MAJALENGKA PEMBAYARAN (PINDAH)

Lamp : SK Mutasi

Kuasa Pengguna Anggaran/Kepala MTs Negeri 3 Majalengka, menerangkan bahwa :

IDENTITAS PEGAWAI
Nama Pegawai : FIKRIYAH, S.Pd.I.
NIP : 197111062011012001
Tempat Lahir : Palimanan, Cirebon
Tanggal Lahir : 06-11-1971
Golongan/Pangkat : III/c / Penata
Jabatan : Guru Muda MTs Negeri 3 Majalengka
Satker & Kode Satker : MTs Negeri 3 Majalengka (416898)
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN
SK dari : Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
Tanggal SK : 16-10-2019
Nomor SK : 10504/Kw.10/KP.07.5/10/2019
Dipindahkan Sebagai : PNS Golongan III/c
Jabatan : Guru Muda / Guru Qur’an Hadits
Satker : MTs Negeri 11 Cirebon

SAMPAI DENGAN BULAN JANUARI 2020 TELAH DIBAYARKAN GAJI DENGAN RINCIAN :

PENGHASILAN POTONGAN
Gaji Pokok Rp 3.272.200 Potongan Rp 0
Beras
Tunjangan Istri/Suami Rp 327.220 Iuran Wajib Rp 298.424
Pegawai /
BPJS Rp. 78.383
Tunjangan Anak Rp 130.888 PPh pasal 21 Rp 0
Tunjangan Umum Rp 0 Sewa Rumah Rp 0
Dinas
Tunjangan Beras Rp 289.680 Utang pada Rp 0
Negara
Tunj. Khusus Papua Rp 0 TGR Rp 0
Tunjangan Struktural Rp 0 Potongan Rp 7.000
Lainnya
Tunjangan Fungsional Rp 0
Tunjangan Lainnya Rp 0
Pembulatan Rp 19
Tunjangan Pajak Rp 0
JUMLAH
JUMLAH KOTOR Rp 4.347.007 Rp 383.807
POT.

JUMLAH
Rp 3.963.200
BERSIH
PEMBAYARAN LAINNYA
Gaji THR terakhir Tahun 2019
Gaji Ke-13 terakhir Tahun 2019
Uang Makan Terakhir Bulan DESEMBER 2019
 UTANG-UTANG KEPADA NEGARA
AKUN
URAIAN POTONGAN JUMLAH POTONGAN
PENERIMAAN

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI

DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT
NAMA HUB. KELUARGA TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
TURMUDZI SUAMI 03-05-1969 YA
AFANY TAWWAB ANAK KANDUNG 30-04-1997 YA

HADID HALAWAH ANAK KANDUNG 02-02-2001 YA

KAYSA KASYFI LADUNNY ANAK KANDUNG 03-08-2011 TIDAK

Majalengka, 27 Desember 2019

Disampaikan kepada : KPA/Kepala MTsN 3 Majalengka

1. Kuasa Pengguna Anggaran MTsN 11
Cirebon
2. Satker asal sebagai pertinggal
3. KPPN Kuningan sebagai pertinggal
4. Yang bersangkutan Drs. H. EMAN SUHERMAN
NIP 196310221990031002

Data pegawai yang bersangkutan telah

dinonaktifkan dari database KPPN
Kuningan

Mengetahui:
Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN
Kuningan,

ENDANG SANJAYA
NIP 197204171993031001
 KEMENTERIAN AGAMA R.I.
MADRASAH TsANAWIYAH NEGERI BANTARWARU
KABUPATEN MAJALENGKA
Alamat : Jl. Raya Timur No. 541 Bantarwaru Telp. (0233) 882804
Ligung - Majalengka 45456

Nomor : B-396/MTs.10.81/PP.005/12/2019 Majalengka, 27 Desember 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permintaan Penonaktifan Supplier
Tipe 3 (Pegawai)

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Kuningan

Jl. Moch. Toha Kasturi Kuningan
Kuningan - 45518

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor : PER-

58/PB/2013 tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem
Perbendaharaan dan Anggaran Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan
penonaktifan informasi rekening pegawai pada data Supplier *) :
a) Nama Supplier : FIKRIYAH, S.Pd.I.
b) Nomor Register Supplier (NRS) :
2. Identitas rekening pegawai yang dinonaktifkan adalah sebagai berikut :

Data Pegawai yang dinonaktifkan

No.
Nama NIP Nama Bank Nomor Rekening

BRI CAB.
1 FIKRIYAH, S.Pd.I. 197111062011012001 MAJALENGKA 430201005946532
UNIT LIGUNG

3. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan Mutasi Ke MTsN 11 Cirebon sesuai surat keputusan dari Kepala Kantor
Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat nomor : 10504/Kw.10/KP.07.5/10/2019 tanggal 16
Oktober 2019

4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka
kami menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan
oleh data yang kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Endang Kustiawan, S.Ag.

NIP 196704291988011001