MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Garut, 16 Februari 2023

Kepada Yth.
Nomor : Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi
Sifat : Penting …/Kabupaten/Kota …*)
Lampiran :- di –
Perihal : Permohonan Tempat
Penghapusan NIK dari
SIPOL

1. Pelapor
a. Nama : Sabit Mubaroq
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3205050607910001
c. Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 06-07-1991
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Karyawan Honorer
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Kp. Sindanggalih RT 04 RW 13
Kel. Sukagalih Kec,. Tarogong
Kidul Kab. Garut
h. No.Telp/HP : 0895378833052
i. E-mail : sabitmubaroqsastraatmaja@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Saya tidak pernah merasa menjadi pendukung Calon DPD Atas Nama Jajang
Kurnia atau siapapun yang mencalonkan di DPD maupun di Partai Politik,
akan tetapi NIK saya di catut menjadi pendukung, untuk itu saya memohon
kepada KPU untuk menghapuskan NIK saya di Daftar SIPOL

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Pernah Mendukung

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(Sabit Mubaroq)
Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.