PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDAPATAN DAERAH No. SPTPD :

Jln. WR. Supratman No.09 Telp.(0342) 802 596 BLITAR Masa Pajak :
Tahun Pajak :

SPTPD
( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH )
PAJAK RESTORAN
( Meliputi Restoran, Rumah Makan, Kafetaria, Kantin/Depot,
Warung dan Sejenisnya termasuk jasa boga / katering )
Kepada
Yth.Sdr.Kepala DPPKAD
Kabupaten Blitar
di
B LI TAR
N.P.W.P.D
6 6 4 2 1 3 2 6 1 6 5 3 0 0 0

PERHATIKAN PETUNJUK PENGISIAN SPTPD DI BALIK HALAMAN INI

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK / PENGUSAHA RESTORAN

1. Nama Wajib Pajak Nama Restoran ) : Kawiretno Tsalatsun

2. Alamat Jalan : Jln. Suparyono Barat no. 7
Desa / Kelurahan : Bajang
Kecamatan : Talun
Kabupaten : Blitar
Nomor Telpon :
3. Jumlah meja :
4. Jumlah kursi :
5. menggunakan Kas Register : 1.Ya 2.Tidak
6. Jumlah Pegawai :
7. Jumlah rata-rata pengunjung sehari :
8. Harga rata-rata per porsi :
9. Omzet sehari ( nilai kwitansi pembelian ) : Rp. 2,135,000
10. Omzet sebulan : ( tgl. s/d )
11. Pesanan/pembelian makanan/minuman (termasuk kegiatan satuan kerja perangkat daerah ) :
a. Pemesan/ pembeli ( Nama Satker ) : Puskesmas Kesamben
b. Nama Kegiatan : Penyuluhan Tentang Iva, Cryo Terapi dan Ca Servik
c. Tanggal Kegiatan : 3 Mei 2016
d. Lokasi Kegiatan : desa Tapakrejo
e. Jumlah Pembayaran : Rp 55,500
f. :
B. PERNYATAAN WAJIB PAJAK/ PENGUSAHA RESTORAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan per
undang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan
tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benah, lengkap dan jelas

Blitar,
Wajib Pajak

Kawiretno Tsalatsun

C. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DPPKAD KABUPATEN BLITAR

Diterima tanggal :

Tanda tangan :

Nama dan NIP :

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDAPATAN DAERAH
SSPD
SURAT SETORAN PAJAK DAERAH
Jln. WR.Soepratman No. 9 Telp (0342) 802596
TAHUN : 2016
BLITAR

Nama Wajib Pajak ( Nama Restoran ) : Kawiretno Tsalatsun

Alamat Jalan : Jln. Suparyono Barat no. 7

Desa : Bajang
Kecamatan : Talun
Kabupaten : Blitar

NPWPD : 6 6 4 2 1 3 2 6 1 6 5 3 0 0 0

Menyetor berdasar *) : SKPD STPD Lain-lain

SKPDT SPTPD

SKPDKB SK Pembetulan

SKPDKBT SK Keberatan

Untuk disetor ke : Rekening Kas Daerah Kabupaten Blitar ( Bank Jatim )

Masa Pajak ( Bulan ) : Juni Tahun 2012 No. Urut :

No Kode Rekening Jenis Pajak Daerah Uraian JUMLAH PAJAK

1 4.1.1.2.1. Pajak Restoran Nama Satker : Puskesmas Kesamben Rp 55,500

Tanggal Kegiatan : 3 Mei 2016

Nama Kegiatan : Penyuluhan IVA, Cryo

Terapi dan CA Servik di Desa Tapakrejo

Rp 55,500

Dengan huruf Lima Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah

Diterima Oleh,
Ruang untuk Teraan Petugas Tempat Pembayaran
Kas Regester Tanggal : . , .Blitar
Penyetor

RETI NURHABIBAH, Amd

*) Beri tanda pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki

Keterangan :
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak
Lembar ke 2 : Untuk Bendahara SKPD
Lembar ke 3 : Untuk Bidan Pendapatan DPPKAD Kabupaten Blitar
Lembar ke 4 : Untuk Bendahara Penerina DPPKAD Kabupaten Blitar
Lembar ke 5 : Untuk Kasda ( Bank Jatim )