halaman 1 dari 2

SURAT PERNYATAAN
FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :

Nama Suami / Isteri :

Tempat & Tanggal Lahir :

Pekerjaan Pemohon :

No. KTP Pemohon :

Alamat Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersama suami/isteri (memiliki/tidak memiliki)* data fasilitas kredit sebagai berikut :

a. Kredit yang sedang/masih berjalan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Persetujuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

b. Kredit yang sedang diajukan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Pengajuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

*) Pilih salah satu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan bersedia melaksanakan
langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank.

________________ , _____________

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

_______________________
 halaman 2 dari 2
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT ANEKA GUNA
CAPEM : UJUNG TANJUNG No. Permohonan : Kode Ref :
DATA PRIBADI
Nama Jenis Kelamin Pria wanita
Tempat & Tanggal Lahir Warga Negara
Nama Ibu Kandung (Sebelum Menikah) NPWP
No. KTP/Passpor Email Agama
Alamat Rumah (Sesuai KTP/Passpor)
Kota Kode Pos Telephone HP
Alamat Rumah Sekarang Ditempati Sejak Tahun
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28983 Telephone HP
Status Kepemilikan Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost
Alamat Surat Kota
Pendidikan Terakhir SMA D I/II D III S1 >S1
Status Perkawinan Belum Menikah Nikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan Orang
Untuk keperluan Mendadak Hubungan
Alamat
Kota Kode Pos Telephone HP

Jumlah Kredit Yang diajukan Rp Baru Take Over dari :

Jangka Waktu Bulan Maksimum Angsuran diinginkan Rp
Tujuan Penggunaan Kredit Pembangunan Rumah Biaya Pendidikan
X Keperluan Rumah Tangga Biaya Pengobatan
Keperluan Lainnya yang bersifat konsumtif; Jelaskan :

DATA PEKERJAAN
Nama Pekerjaan Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta X Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Alamat
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28983 Telephone HP
Mulai Bekerja Sejak Tahun Jabatan Nama Atasan Langsung

DATA SUAMI / ISTERI

Nama Suami / Isteri Kelahiran
Pekerjaan Suami / Isteri Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Mulai Bekerja Sejak Tahun Jabatan
Alamat Kantor
Kota Kode Pos Telephone HP

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN PER BULAN DATA KEUANGAN

(Diisi Oleh Bank Riau Kepri) (Diisi Oleh Bank Riau Kepri)

Penghasilan Suami / Bulan Rp JENIS BANK Total Saldo / Limit Kredit

Penghasilan Isteri / Bulan Rp Tabungan Rp
Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp
(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp 0
(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp 0
(Kewajiban Lainnya) Rp
Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI (Khusus Nasabah Bank Riau Kepri
Menajdi Nasabah Sejak Tahun Jenis Rekening Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya
Nomor Rekening / Kartu Kredit
PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan saya memberikan izin kepada Bank Riau Kepri atau pihak lain yang
ditunjuk untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini sepenuhnya
wewenang Bank Riau Kepri tanpa da kewajiban Bank Riau Kepri untuk memberikan alasan atas segala keputusan yang dikeluarkan.

Menyetujui, Hormat Saya,

Suami / Isteri

Materai
Rp. 6.000,-

___________________________ _____________________________
 halaman 1 dari 5
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT ANEKA GUNA
CAPEM : UJUNG TANJUNG No. Permohonan : Kode Ref :
DATA PRIBADI
Nama SRI DIPAYANI, S.Pd Jenis Kelamin Pria √ wanita
Tempat & Tanggal Lahir SEI NADORAS 03-10--1970 Warga Negara INDONESIA
Nama Ibu Kandung (Sebelum Menikah) SUKIYEM NPWP
No. KTP/Passpor 1407046310840003 Email Agama ISLAM
Alamat Rumah (Sesuai KTP/Passpor) LENGGADAI HULU
Kota LENGGADAI HULU Kode Pos Telephone HP 081378938729
Alamat Rumah Sekarang LENGGADAI HULU Ditempati Sejak Tahun
Kota LENGGADAI HULU Kode Pos Telephone HP 081378938729
Status Kepemilikan √ Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost
Alamat Surat Kota
Pendidikan Terakhir SMA D I/II D III √ S1 >S1
Status Perkawinan Belum Menikah Nikah √ Duda/Janda Jumlah Tanggungan 2 Orang
Untuk keperluan Mendadak BELI KEBUN Hubungan
Alamat LENGGADAI HULU
Kota LENGGADAI HULU Kode Pos Telephone HP 081378938729

Jumlah Kredit Yang diajukan Rp 270,000,000 Baru Take Over dari :

Jangka Waktu 156 Bulan Maksimum Angsuran diinginkan Rp
Tujuan Penggunaan Kredit Pembangunan Rumah Biaya Pendidikan
Keperluan Rumah Tangga Biaya Pengobatan
Keperluan Lainnya yang bersifat konsumtif; Jelaskan :

DATA PEKERJAAN
Nama Pekerjaan √ Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta
Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan SDN 004 TELUK PULAU HILIR
Bidang Usaha
Alamat TELUK PULAU HILIR
Kota TELUK PULAU HILIR Kode Pos
Mulai Bekerja Sejak Tahun 2007
Jabatan GURU
Nama Atasan Langsung LANNIARI, S.Pd

DATA SUAMI / ISTERI

Nama Suami / Isteri Kelahiran
Pekerjaan Suami / Isteri Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional √ Wiraswasta
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Mulai Bekerja Sejak Tahun Jabatan
Alamat Kantor
Kota Kode Pos Telephone HP -

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN PER BULAN DATA KEUANGAN

(Diisi Oleh Bank Riau Kepri) (Diisi Oleh Bank Riau Kepri)

Penghasilan Suami / Bulan Rp JENIS BANK Total Saldo / Limit Kredit

Penghasilan Isteri / Bulan Rp Tabungan Rp
Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp
(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp
(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp
(Kewajiban Lainnya) Rp
Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI (Khusus Nasabah Bank Riau Kepri
Menajdi Nasabah Sejak Tahun Jenis Rekening Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya
Nomor Rekening / Kartu Kredit
PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan saya memberikan izin kepada Bank Riau Kepri atau pihak lain yang
ditunjuk untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini sepenuhnya
wewenang Bank Riau Kepri tanpa da kewajiban Bank Riau Kepri untuk memberikan alasan atas segala keputusan yang dikeluarkan.

Diketahui, Menyetujui, Hormat Saya,

(KORWIL BIDANG PENDIDIKAN)
KEC.RIMBA MELINTANG
Materai
Rp. 6.000,-

M.NASIR.SPd SUKIYEM SRI DIPAYANI, S.Pd

NIP.19690429 199603 1 002 IBU NIP. 19841023 200701 2002

PAKAI KERTAS PUTIH

 halaman 1 dari 5

PAKAI KERTAS PUTIH

FOLIO / F4
 halaman 1 dari 5

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT ANEKA GUNA

CAPEM : UJUNG TANJUNG No. Permohonan : Kode Ref :
DATA PRIBADI
Nama M. NASIR Jenis Kelamin X Pria wanita
Tempat & Tanggal Lahir SIMPANG ULIM 29-04-1969 Warga Negara INDONESIA
Nama Ibu Kandung (Sebelum Menikah) HAWA NPWP 14.373.537.1-212.000
No. KTP/Passpor 1407090504600002 Email Agama ISLAM
Alamat Rumah (Sesuai KTP/Passpor) JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28293 Telephone HP 085278737638
Alamat Rumah Sekarang JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU Ditempati Sejak Tahun 2001
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28983 Telephone HP 085278737638
Status Kepemilikan X Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost
Alamat Surat JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU Kota ROKAN HILIR
Pendidikan Terakhir SMA D I/II D III X S1 >S1
Status Perkawinan Belum Menikah X Nikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan 1 Orang
Untuk keperluan Mendadak H. KHAIDIR Hubungan BENDAHARA
Alamat JL. LINTAS BAGAN RT/RW. 013/004 KEL. MELAYU BESAR
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28983 Telephone HP 082170371960

Jumlah Kredit Yang diajukan Rp 285,000,000 Baru Take Over dari :

Jangka Waktu 108 Bulan Maksimum Angsuran diinginkan Rp
Tujuan Penggunaan Kredit Pembangunan Rumah Biaya Pendidikan
X Keperluan Rumah Tangga Biaya Pengobatan
Keperluan Lainnya yang bersifat konsumtif; Jelaskan :

DATA PEKERJAAN
Nama Pekerjaan Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta
X Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
Bidang Usaha PENDIDIKAN
Alamat JL. MASJID RT. RW. KEL.
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28983
Mulai Bekerja Sejak Tahun 2008
Jabatan STAF
Nama Atasan Langsung H. ADNAN

DATA SUAMI / ISTERI

Nama Suami / Isteri YUSNAWATI Kelahiran TANAH PUTIH 29-04-1969
Pekerjaan Suami / Isteri Peg. Negeri X CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan SDN 006 MUKTI JAYA Bidang Usaha PENDIDIKAN
Mulai Bekerja Sejak Tahun 2000 Jabatan GURU
Alamat Kantor JL. PENDIDIKAN KEL. MUKTI JAYA
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28983 Telephone HP -

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN PER BULAN DATA KEUANGAN

(Diisi Oleh Bank Riau Kepri) (Diisi Oleh Bank Riau Kepri)

Penghasilan Suami / Bulan Rp JENIS BANK Total Saldo / Limit Kredit

Penghasilan Isteri / Bulan Rp Tabungan Rp
Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp
(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp 0
(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp 0
(Kewajiban Lainnya) Rp
Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI (Khusus Nasabah Bank Riau Kepri
Menajdi Nasabah Sejak Tahun Jenis Rekening Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya
Nomor Rekening / Kartu Kredit
PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan saya memberikan izin kepada Bank Riau Kepri atau pihak lain yang
ditunjuk untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini sepenuhnya
wewenang Bank Riau Kepri tanpa da kewajiban Bank Riau Kepri untuk memberikan alasan atas segala keputusan yang dikeluarkan.

Diketahui, Menyetujui, Hormat Saya,

KEPALA UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG

Materai
Rp. 6.000,-

H. ADNAN YUSNAWATI M. NASIR

NIP. (Suami / Isteri) NIP. 196904291996031002
 halaman 2 dari 5

SURAT PERNYATAAN
FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : SRI DIPAYANI, S.Pd

Nama Suami / Isteri :

Tempat & Tanggal Lahir : SEI NADORAS, 23-10-1984

Pekerjaan Pemohon : GURU

No. KTP Pemohon : 1407046310840003

Alamat Tempat tinggal : LENGGADAI HULU

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersama suami/isteri (memiliki/tidak memiliki)* data fasilitas kredit sebagai berikut :

a. Kredit yang sedang/masih berjalan

Nama Peminjam Tujuan Penggunaan Tanggal Persetujuan
No. (Suami/Isteri) Nama Bank Kredit Plafon Kredit Agunan

b. Kredit yang sedang diajukan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Pengajuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

*) Pilih salah satu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan bersedia melaksanakan
langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank.

RIMBA
________________
MELINTANG , 30 JULI 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

SRI DIPAYANI, S.Pd

NIP. 19841023 200701 2 002
 halaman 2 dari 5

SURAT PERNYATAAN
FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : M. NASIR

Nama Suami / Isteri : YUSNAWATI

Tempat & Tanggal Lahir : SIMPANG ULIM, 29-04-1969

Pekerjaan Pemohon : STAF UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG

No. KTP Pemohon : 1407090504600002

Alamat Tempat tinggal : JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU - ROKAN HILIR

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersama suami/isteri (memiliki/tidak memiliki)* data fasilitas kredit sebagai berikut :

a. Kredit yang sedang/masih berjalan

Nama Peminjam Tujuan Penggunaan Tanggal Persetujuan
No. (Suami/Isteri) Nama Bank Kredit Plafon Kredit Agunan

BANK RIAU
1 M. NASIR KEPRI LAINNYA Rp 250,000,000 26-01-2016 SK PNS

2 YUSNAWATI

b. Kredit yang sedang diajukan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Pengajuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

1 M. NASIR BANK RIAU LAINNYA Rp - 06-07-2017 SK PNS

KEPRI

2 YUSNAWATI

*) Pilih salah satu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan bersedia melaksanakan
langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank.

Rimba Melintang, 06-07-2017

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

M. NASIR
NIP. 196904291996031002
 halaman 3 dari 5

SURAT KUASA MEMOTONG PENGHASILAN DAN HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai / Anggota :

Dengan ini memberi kuasa kepada bendaharawan / juru bayar gaji instansi :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai / Anggota :

guna mewakili, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :
1. Memotong penghasilan Pemberi Kuasa setiap bulan, terhitung mulai tanggal s/d
sebesar :
Angsuran Pokok : Rp.
Angsuran Bunga : Rp.
Total Angsuran : Rp.
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG
berdasarkan perjanjian kredit nomor :

2. Memotong penerimaan / hak lainnya yang diterima oleh Pemberi Kuasa di kemudian hari jika Pemberi Kuasa berhenti /
pensiun antara lain berupa pesangon, asuransi, simpanan pada koperasi, simpanan hari tua dan lain-lain guna membayar
seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit sebagaimana diatas.

Pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut atau ditarik kembali dan melepaskan ketentuan pada pasal 1813 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.

Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian kuasa ini, Pemberi Kuasa dengan ini memilih domisili Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Rokan Hilir

___________________ , ___________________

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000,-

________________________ _______________________

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Dinas / Instansi PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG

__________________________ __________________________
PINCAPEM
 halaman 3 dari 5

SURAT KUASA MEMOTONG PENGHASILAN DAN HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NASIR
Nomor KTP : 1407090504600002
Alamat Rumah : JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU - ROKAN HILIR
Nomor Telepon & HP : 085278737638
Pekerjaan : STAF UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
Instansi : UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
Nomor Induk Pegawai / Anggota : NIP. 196904291996031002

Dengan ini memberi kuasa kepada bendaharawan / juru bayar gaji instansi :
UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG

Nama : H. KHAIDIR
Nomor KTP : 1407101607750003
Alamat Rumah : JL. H. MAKNUR RT.000 RW.000 KEL. BANGKO PUSAKA KEC. BANGKO PUSAKO
Nomor Telepon & HP : 081378496602
Pekerjaan : PNS
Instansi : UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
Nomor Induk Pegawai / Anggota : NIP. 197507162008011000

guna mewakili, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :
1. Memotong penghasilan Pemberi Kuasa setiap bulan, terhitung mulai tanggal s/d
sebesar :
Angsuran Pokok : Rp.
Angsuran Bunga : Rp.
Total Angsuran : Rp.
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG
berdasarkan perjanjian kredit nomor :

2. Memotong penerimaan / hak lainnya yang diterima oleh Pemberi Kuasa di kemudian hari jika Pemberi Kuasa berhenti /
pensiun antara lain berupa pesangon, asuransi, simpanan pada koperasi, simpanan hari tua dan lain-lain guna membayar
seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit sebagaimana diatas.

Pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut atau ditarik kembali dan melepaskan ketentuan pada pasal 1813 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.

Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian kuasa ini, Pemberi Kuasa dengan ini memilih domisili Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Rokan Hilir

Rimba Melintang, 06-07-2017

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000,-

H. KHAIDIR M. NASIR
NIP. 197507162008011000 NIP. 196904291996031002

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG

H. ADNAN __________________________
NIP. PINCAPEM
 halaman 4 dari 5

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan kredit yang diberikan oleh PT. BANK RIAU KEPRI kepada Penerima Kredit :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai / Anggota :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku bendaharawan / Juru bayar gaji instansi :
dengan ini menyatakan :

1. bila terdapat fasilitas pinjaman yang diterima oleh penerima kredit dari pihak lain maka penghasilan penerima kredit akan
diprioritaskan untuk membayar seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit kepada PT. BANK RIAU KEPRI.

2. saya akan menyerahterimakan hal-hal yang terkait dengan pembayaran seluruh kewajiban kredit tersebut kepada pejabat
pengganti jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan / juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit
pindah kerja (ke instansi / daerah lain).

3. saya akan memberitahukan PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan /
juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

4. saya akan membantu PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG untuk menyelesaikan pembayaran seluruh kewajiban
penerima kredit dalam hal penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

__________________ , __________________

Yang membuat pernyataan,

Bendaharawan / Juru Bayar Gaji

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________

Mengetahui :
Kepala Dinas / Instansi

___________________________
 halaman 4 dari 5

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan kredit yang diberikan oleh PT. BANK RIAU KEPRI kepada Penerima Kredit :

Nama : M. NASIR
Nomor KTP : 1407090504600002
Alamat Rumah : JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU - ROKAN HILIR
Nomor Telepon & HP : 085278737638
Pekerjaan : STAF UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
Instansi : UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
Nomor Induk Pegawai / Anggota : NIP. 196904291996031002

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : H. KHAIDIR

Selaku bendaharawan / Juru bayar gaji instansi : UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
dengan ini menyatakan :

1. bila terdapat fasilitas pinjaman yang diterima oleh penerima kredit dari pihak lain maka penghasilan penerima kredit akan
diprioritaskan untuk membayar seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit kepada PT. BANK RIAU KEPRI.

2. saya akan menyerahterimakan hal-hal yang terkait dengan pembayaran seluruh kewajiban kredit tersebut kepada pejabat
pengganti jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan / juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit
pindah kerja (ke instansi / daerah lain).

3. saya akan memberitahukan PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan /
juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

4. saya akan membantu PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG untuk menyelesaikan pembayaran seluruh kewajiban
penerima kredit dalam hal penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Rimba Melintang, 06-07-2017

Yang membuat pernyataan,

Bendaharawan / Juru Bayar Gaji

Materai
Rp. 6.000,-

H. KHAIDIR
NIP. 197507162008011000

Mengetahui :
Kepala UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG

H. ADNAN
NIP.
 halaman 5 dari 5

SURAT REKOMENDASI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bendaharawan / juru bayar gaji instansi :

dengan ini menerangkan bahwa pegawai tersebut di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat / No. Telepon :

Menurut catatan yang ada pada kami, sampai saat ini yang bersangkutan tidak sedang menikmati fasilitas pinjaman dari bank
lain, koperasi dan dari pihak lainnya dan jika ternyata ada, maka kami bersedia menyelesaikan terlebih dahulu kewajiban
pelunasan kredit di PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG.

Atas permohonan kredit yang diajukan pegawai tersebut kepada PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG, dengan ini kami
menyatakan bersedia memotong gaji yang bersangkutan setiap bulan berturut-turut sampai dengan kredit lunas.

Demikian rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_________________ , _________________

Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar Gaji

Kepala Dinas / Instansi

____________________________ __________________________
 halaman 5 dari 5

SURAT REKOMENDASI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bendaharawan / juru bayar gaji instansi :
UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
dengan ini menerangkan bahwa pegawai tersebut di bawah ini :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan / Jabatan
Alamat / No. Telepon
: M. NASIR
: SIMPANG ULIM, 29-04-1969
: STAF UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG
: JL. SIDO JAYA RT.012 RW.005 KEL.LENGGADAI HULU - ROKAN HILIR
HP 085278737638

Menurut catatan yang ada pada kami, sampai saat ini yang bersangkutan tidak sedang menikmati fasilitas pinjaman dari bank
lain, koperasi dan dari pihak lainnya dan jika ternyata ada, maka kami bersedia menyelesaikan terlebih dahulu kewajiban
pelunasan kredit di PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG.

Atas permohonan kredit yang diajukan pegawai tersebut kepada PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG, dengan ini kami
menyatakan bersedia memotong gaji yang bersangkutan setiap bulan berturut-turut sampai dengan kredit lunas.

Demikian rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rimba Melintang, 06-07-2017

Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar Gaji

Kepala UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG

H. ADNAN H. KHAIDIR
NIP. NIP. 197507162008011000
 halaman 1 dari 5

SURAT PERNYATAAN
FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :

Nama Suami / Isteri :

Tempat & Tanggal Lahir :

Pekerjaan Pemohon :

No. KTP Pemohon :

Alamat Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersama suami/isteri (memiliki/tidak memiliki)* data fasilitas kredit sebagai berikut :

a. Kredit yang sedang/masih berjalan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Persetujuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

b. Kredit yang sedang diajukan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Pengajuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

*) Pilih salah satu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan bersedia melaksanakan
langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank.

________________ , _____________

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

_______________________
 halaman 2 dari 5
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT ANEKA GUNA
CAPEM : UJUNG TANJUNG No. Permohonan : Kode Ref :
DATA PRIBADI
Nama Jenis Kelamin Pria wanita
Tempat & Tanggal Lahir Warga Negara
Nama Ibu Kandung (Sebelum Menikah) NPWP
No. KTP/Passpor Email Agama
Alamat Rumah (Sesuai KTP/Passpor)
Kota Kode Pos Telephone HP
Alamat Rumah Sekarang Ditempati Sejak Tahun
Kota Kode Pos Telephone HP
Status Kepemilikan Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost
Alamat Surat Kota
Pendidikan Terakhir SMA D I/II D III S1 >S1
Status Perkawinan Belum Menikah Nikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan Orang
Untuk keperluan Mendadak Hubungan
Alamat
Kota Kode Pos Telephone HP

Jumlah Kredit Yang diajukan Rp Baru Take Over dari :

Jangka Waktu Bulan Maksimum Angsuran diinginkan Rp
Tujuan Penggunaan Kredit Pembangunan Rumah Biaya Pendidikan
Keperluan Rumah Tangga Biaya Pengobatan
Keperluan Lainnya yang bersifat konsumtif; Jelaskan :

DATA PEKERJAAN
Nama Pekerjaan Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Alamat
Kota Kode Pos Telephone HP
Mulai Bekerja Sejak Tahun Jabatan Nama Atasan Langsung

DATA SUAMI / ISTERI

Nama Suami / Isteri Kelahiran
Pekerjaan Suami / Isteri Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Mulai Bekerja Sejak Tahun Jabatan
Alamat Kantor
Kota Kode Pos Telephone HP

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN PER BULAN DATA KEUANGAN

(Diisi Oleh Bank Riau Kepri) (Diisi Oleh Bank Riau Kepri)

Penghasilan Suami / Bulan Rp JENIS BANK Total Saldo / Limit Kredit

Penghasilan Isteri / Bulan Rp Tabungan Rp
Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp
(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp 0
(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp 0
(Kewajiban Lainnya) Rp
Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI (Khusus Nasabah Bank Riau Kepri
Menajdi Nasabah Sejak Tahun Jenis Rekening Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya
Nomor Rekening / Kartu Kredit
PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan saya memberikan izin kepada Bank Riau Kepri atau pihak lain yang
ditunjuk untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini sepenuhnya
wewenang Bank Riau Kepri tanpa da kewajiban Bank Riau Kepri untuk memberikan alasan atas segala keputusan yang dikeluarkan.

Diketahui, Menyetujui, Hormat Saya,

Kepala Dinas / Instansi

Materai
Rp. 6.000,-

__________________________ ________________________ ________________________

 halaman 3 dari 5

SURAT KUASA MEMOTONG PENGHASILAN DAN HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai / Anggota :

Dengan ini memberi kuasa kepada bendaharawan / juru bayar gaji instansi :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai / Anggota :

guna mewakili, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :
1. Memotong penghasilan Pemberi Kuasa setiap bulan, terhitung mulai tanggal s/d
sebesar :
Angsuran Pokok : Rp.
Angsuran Bunga : Rp.
Total Angsuran : Rp.
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari PT. BANK RIAU KEPRI ______________
berdasarkan perjanjian kredit nomor :

2. Memotong penerimaan / hak lainnya yang diterima oleh Pemberi Kuasa di kemudian hari jika Pemberi Kuasa berhenti /
pensiun antara lain berupa pesangon, asuransi, simpanan pada koperasi, simpanan hari tua dan lain-lain guna membayar
seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit sebagaimana diatas.

Pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut atau ditarik kembali dan melepaskan ketentuan pada pasal 1813 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.

Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian kuasa ini, Pemberi Kuasa dengan ini memilih domisili Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Rokan Hilir

_________________ , ___________________

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________ _________________________

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Dinas / Instansi PT. BANK RIAU KEPRI ____________________

_________________________ __________________________
 halaman 4 dari 5

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan kredit yang diberikan oleh PT. BANK RIAU KEPRI kepada Penerima Kredit :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai / Anggota :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku bendaharawan / Juru bayar gaji instansi :
dengan ini menyatakan :

1. bila terdapat fasilitas pinjaman yang diterima oleh penerima kredit dari pihak lain maka penghasilan penerima kredit akan
diprioritaskan untuk membayar seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit kepada PT. BANK RIAU KEPRI.

2. saya akan menyerahterimakan hal-hal yang terkait dengan pembayaran seluruh kewajiban kredit tersebut kepada pejabat
pengganti jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan / juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit
pindah kerja (ke instansi / daerah lain).

3. saya akan memberitahukan PT. BANK RIAU KEPRI __________________ jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan / juru
bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

4. saya akan membantu PT. BANK RIAU KEPRI ______________________ untuk menyelesaikan pembayaran seluruh kewajiban
penerima kredit dalam hal penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

_________________ , _____________________

Yang membuat pernyataan,

Bendaharawan / Juru Bayar Gaji

Materai
Rp. 6.000,-

_______________________

Mengetahui :
Kepala Dinas / Instansi

__________________________
 halaman 5 dari 5

SURAT REKOMENDASI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bendaharawan / juru bayar gaji instansi :

dengan ini menerangkan bahwa pegawai tersebut di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat / No. Telepon :

Menurut catatan yang ada pada kami, sampai saat ini yang bersangkutan tidak sedang menikmati fasilitas pinjaman dari bank
lain, koperasi dan dari pihak lainnya dan jika ternyata ada, maka kami bersedia menyelesaikan terlebih dahulu kewajiban
pelunasan kredit di PT. BANK RIAU KEPRI _______________________

Atas permohonan kredit yang diajukan pegawai tersebut kepada PT. BANK RIAU KEPRI ______________________, dengan ini
kami menyatakan bersedia memotong gaji yang bersangkutan setiap bulan berturut-turut sampai dengan kredit lunas.

Demikian rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________ , __________________

Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar Gaji

Kepala Dinas / Instansi

_________________________ _______________________
 SURAT KETERANGAN PERINCIAN GAJI
Nomor : 421/KORWIL/BP/04/2018/….

Yang bertanda tangan di bawah ini, bendaharawan gaji H.KHAIDIR, A.Ma.Pd Kabupaten Rokan Hilir, dengan ini menerangkan bahwa
perincian gaji Bulan APRIL Tahun 2018 sebagai berikut :

Nama : MUHAMMAD PRAYITNO

NIP : 19691212 20009 1 002
Pangkat & Golongan : Penata Muda III/a

I. PENGHASILAN KOTOR
1. Gaji Pokok : Rp 2,959,000 III. POTONGAN LAINNYA
2. Tunjangan Isteri : Rp 295,900 1. Koperasi Dinas : Rp
3. Tunjangan Anak : Rp 118,360 2. Brother Bagansiapiapi : Rp
4. Tunjangan Eselon : 3. Seiko Bagansiapiapi : Rp
5. Tunjangan Fungsional Umum : Rp 4. Finance : Rp
6. Tunjangan Fungsional : Rp 327,000 5. Pinjaman lainnya : Rp
7. Tunjangan Khusus : Rp 6. : Rp
8. Tunjangan Terpencil : Rp Rp
9. T K D : Rp
10. Tunjangan Beras : Rp 289,680
11. Tunjangan Pajak : Rp -
12. Tunjangan BPJS Kesehatan : Rp 101,198 IV. PENGHASILAN TAMBAHAN
13. Tunjangan JKK : Rp 7,102 1. Honor dari kegiatan ekstra : Rp 2,000,000
14. Tunjangan JKM : Rp 21,305 2. Tunjangan Kesejahteraan : Rp 1,200,000
15. Pembulatan : Rp 86 3. Tunjangan Kelancaran Tugas : Rp
Rp 4,119,631 4. Tunjangan Bendahara Sekolah : Rp
II. POTONGAN 5. Tunjangan Sertifikasi : Rp 2,959,000
1. Potongan Pajak : Rp - 6. Tunjangan Lainnya :
2. Potongan BPJS Kesehatan : Rp 101,198 Rp 6,159,000
3. Potongan IWP 10% : Rp 337,326
4. Potongan Taperum : Rp 7,000
5. Potongan JKK : Rp 7,102 V. PENGHASILAN KESELURUHAN Rp 9,804,700
6. Potongan JKM : Rp 21,305
7. Hutang/Lain-lain : Rp
8. BULOG :
9. Sewa Rumah : Rp -
Rp 473,931

PENGHASILAN (sesuai ampra gaji) Rp 3,645,700

RIMBA MELINTANG, 27 Agustus 2018

Mengetahui :
KOORWIL BIDANG PENDIDIKAN Bendahara / Juru Bayar Gaji
KECAMATAN RIMBA MELINTANG

M.NASIR , S.Pd H.KHAIDIR, A.Ma.Pd

NIP. 19690429 199603 1 002 NIP. 19620109 198504 1 001
 SURAT KETERANGAN PERINCIAN GAJI
Nomor : 900/SMPN 4/10/2016/______

Yang bertanda tangan di bawah ini, bendaharawan gaji SMPN 4 Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir, dengan ini menerangkan
bahwa perincian gaji bulan September 2016 sebagai berikut :

Nama : M. NASIR
NIP : NIP. 196904291996031002
Pangkat & Golongan : Pengatur Muda Tk. I / Golongan II/b

I. PENGHASILAN KOTOR
1. Gaji Pokok : Rp 2,308,300 III. POTONGAN LAINNYA
2. Tunjangan Isteri : Rp 230,830 1. Koperasi Dinas : Rp 100,000
3. Tunjangan Anak : Rp 92,332 2. Brother Bagansiapiapi : Rp 100,000
4. Tunjangan Eselon : Rp - 3. : Rp -
5. Tunjangan Fungsional Umum : Rp - 4. : Rp -
6. Tunjangan Fungsional : Rp 286,000 5. : Rp -
7. Tunjangan Khusus : Rp - 6. : Rp -
8. Tunjangan Terpencil : Rp - Rp 200,000
9. T K D : Rp -
10. Tunjangan Beras : Rp 289,680 PENGHASILAN KOTOR Rp 2,739,000
11. Tunjangan Pajak : Rp -
12. Tunjangan BPJS Kesehatan : Rp 78,944 IV. PENGHASILAN TAMBAHAN
13. Tunjangan JKK : Rp 5,540 1. Honor dari kegiatan ekstra : Rp 565,000
14. Tunjangan JKM : Rp 6,925 2. Tunjangan Kesejahteraan : Rp 1,200,000
15. Pembulatan : Rp 4 3. Tunjangan Kelancaran Tugas : Rp -
Rp 3,298,555 4. Tunjangan Bendahara Sekolah : Rp 350,000
II. POTONGAN 5. Tunjangan Sertifikasi : Rp -
1. Potongan Pajak : Rp - 6. Tunjangan Lainnya : Rp 1,000,000
2. Potongan BPJS Kesehatan : Rp 78,944 Rp 3,115,000
3. Potongan IWP 10% : Rp 263,146
4. Potongan Taperum : Rp 5,000
5. Potongan JKK : Rp 5,540 V. PENGHASILAN KESELURUHAN Rp 6,054,000
6. Potongan JKM : Rp 6,925
7. Hutang/Lain-lain : Rp -
8. BULOG : Rp -
9. Sewa Rumah : Rp -
Rp 359,555

PENGHASILAN (sesuai ampra gaji) Rp 2,939,000

Rimba Melintang, 06-07-2017

Mengetahui :
Kepala UPTD BPS KEC. RIMBA MELINTANG Bendahara / Juru Bayar Gaji

H. ADNAN H. KHAIDIR
NIP. NIP. 197507162008011000