CHECKLIST DOKUMEN KAG BANK RIAU KEPRI

NO DOKUMEN ADA
1 Aplikasi Permohonan KAG ( Formulir Bank ) 1 Rangkap
2 Surat Persetujuan Suami / Istri (Formulir Bank) * 1 Rangkap
3 Foto Copy KTP Suami & / Istri 1 Rangkap
4 Foto Copy Surat Nikah * 1 Rangkap
5 Foto Copy Kartu Keluarga 1 Rangkap
6 Amprah Gaji & Surat Keterangan Penghasilan dari Bendaharawan 1 Rangkap
7 Foto Copy SK PNS (100%)/ CPNS dan SK Pangkat Terakhir 1 Rangkap
8 Foto Copy Kartu Pegawai (KARPEG) dan TASPEN** 1 Rangkap
9 Foto Copy Agunan / Jaminan untuk Pinjaman > Rp. 400.000.000,- 1 Rangkap
10 Foto Copy Buku Tabungan PT. Bank Riau Kepri Kedai Sedanau 1 Rangkap
11 Foto Copy NPWP (Pinjaman Rp. 100.000.000, ke atas) 1 Rangkap
12 Stofmap Folio Warna Merah 1 Rangkap
* untuk pemohon yg berstatus KAWIN
** bagi pemohon yang berstatus PNS
Catatan : Point 7, 8, 9, dokumen “ ASLI “ agar dibawa saat menandatangani akad kredit
 Lampiran SK Direksi No. 45/KEPDIR/2008 tentang KAG
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT ANEKA GUNA BANK RIAU KEPRI KEDAI SEDANAU
KEDAI : SEDANAU No. Permohonan : Kode Ref. :
DATA PRIBADI

Nama Jenis Kelamin Pria Wanita

Tempat & Tanggal Lahir

Nama Ibu Kandung (sebelum Warga Negara

menikah)
No. KTP/Passpor NPWP

Email Agama

Alamat Rumah (sesuai KTP/Passpor)

Kota Kode Pos Telp HP

Alamat Rumah Sekarang Ditempati sejak tahun

Kota Kode Pos Telp HP

Status Kepemilikan Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost

Alamat Surat

Kota

Pendidikan Terakhir SMA D3 S1 >S1

Status Perkawinan Belum Nikah Nikah Duda/Janda

Jumlah Tanggungan orang

Untuk keperluan mendadak hubungi nama

Alamat

Kota Kode Pos Telp HP

Hubungan

Jumlah Kredit yang diajukan Rp Baru Take over dari :

Jangka waktu Bulan Maksimum angsuran diinginkan Rp

Tujuan Penggunaan Kredit :  Rehabilitasi/ Renovasi Rumah;  Biaya Pernikahan/ Perkawinan;

 Keperluaan Rumah Tangga;  KAG Mix
 Biaya Pendidikan;
 Biaya Pengobatan;
 Keperluan lainnya yang bersifat konsumtif; jelaskan :

DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan Peg. Negeri CPNS/HONOR Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

Kota Kode Pos Telp HP

Mulai bekerja sejak (tahun)

Jabatan

Nama Atasan Langsung

DATA SUAMI / ISTERI

Tempat & Tanggal
Nama Suami / Istri Lahir / /

Pekerjaan Suami / Istri Peg. Negeri CPNS/HONOR Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta

Nama Perusahaan Bidang Usaha

Mulai bekerja sejak tahun Jabatan

Alamat Kantor

Kota Kode Pos Telp HP

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN / BULAN (Diisi oleh Bank) DATA KEUANGAN ( Diisi oleh Bank Riau Kepri)

Penghasilan Suami / bulan Rp JENIS BANK Total Saldo/ Limit Kredit

Penghasilan Istri / bulan Rp Tabungan Rp
Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp
(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp
(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp
(Kewajiban Lainnya) Rp
Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI ( Khusus Nasabah Bank Riau Kepri)
Menjadi Nasabah sejak tahun : Jenis Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya
Nomor rekening / Kartu Kredit :

PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan saya memberikan izin kepada Bank Riau Kepri atau pihak
lain
untuk mencari informasi yang diperlukan dari yangmanapun
pihak ditunjuk sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini
sepenuhnya
tanpa ada kewajiban Bank Riau Kepriuntuk wewenang
memberikan Bank
alasan atasRiau Kepri
segala keputusan yang dikeluarkan.
Diketahui, Menyetujui, Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
 Lampiran SK Direksi No. 45/KEPDIR/2008 tentang KAG

Kepala Kantor / Instansi Isteri / Suami Pemohon

 Lampiran 1 SK No. 45/KEPDIR/2008 tentang KAG

SURAT KUASA MEMOTONG PENGHASILAN DAN HAK LAINNYA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama (Peminjam) :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai/Anggota :

dengan ini memberi kuasa kepada bendaharawan/juru bayar gaji instansi :

Nama (Bendahara) :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Nomor Induk Pegawai/Anggota :
guna mewakili, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk:
1 Memotong penghasilan Pemberi Kuasa setiap bulan, terhitung mulai tanggal
sampai dengan tanggal sebesar:
Angsuran Pokok :
Angsuran Bunga :
Total Angsuran :
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari PT. Bank Riau Kepri Kantor:
k e d a i s e d a n a u
berdasarkan Perjanjian Kredit nomor
2 Memotong penerimaan/hak lainnya yang diterima oleh Pemberi Kuasa di kemudian hari jika Pemberi Kuasa
berhenti/pensiun antara lain berupa pesangon, asuransi, simpanan pada koperasi, simpanan hari tua dan lain-lain
guna membayar seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit sebagaimana tersebut di atas.

Pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut atau ditarik kembali dan melepaskan ketentuan pada Pasal 1813 Kitab Undang
Undang Hukum Perdata.

Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian kuasa ini, Pemberi Kuasa dengan ini memilih domisili di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri:

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Bendaharawan/Juru Bayar Gaji
Instansi Materai

Rp.6000

( ) ( )

Mengetahui dan menyetujui

Pemimpin Instansi PT. Bank Pembangunan Daerah Riau Kepri
Kedai sedanau
Lampiran 1 SK No. 45/KEPDIR/2008 tentang KAG

MUKHAER
Pemimpin
 Lampiran 1 SK No. 45/KEPDIR/2008 tentang KAG

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan kredit yang diberikan oleh PT. Bank Riau Kepri kepada Penerima Kredit:
Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon & HP :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Induk Pegawai/Anggota :
Nomor Perjanjian Kredit :

Saya yang bertandatangan di bawah ini (Nama Bendahara) :

selaku bendaharawan/juru bayar gaji instansi:

dengan ini menyatakan :

1 bila terdapat fasilitas pinjaman yang diterima oleh penerima kredit dari pihak lain maka penghasilan
penerima kredit akan diprioritaskan untuk membayar seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit
kepada PT.Bank Riau Kepri.

2 saya akan menyerahterimakan hal-hal yang terkait dengan pembayaran seluruh kewajiban kredit tersebut
kepada pejabat pengganti jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan/juru bayar gaji sebagaimana
tersebut di atas atau Penerima Kredit pindah kerja (ke instansi/daerah lain).

3 saya akan memberitahukan PT.Bank Riau Kepri Kantor

K e d a i S e d a n a u

jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan/juru bayar gaji sebagaimana tersebut di atas atau
Penerima Kredit pindah kerja/berhenti/pensiun.
4 Saya akan membantu PT. Bank Riau Kepri Kantor
K e d a i S e d a n a u

untuk menyelesaikan pembayaran seluruh kewajiban Penerima Kredit dalam hal Penerima Kredit pindah
kerja/berhenti/pensiun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.

Yang membuat pernyataan,

Bendaharawan/juru bayar gaji
Instansi

( )

Mengetahui,
Pemimpin Instansi
 Lampiran 1 SK No. 45/KEPDIR/2008 tentang KAG

( )
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Pada hari ini … … … … … … tanggal … … … Bulan … … … … … … . Tahun ... … … ... ... di Sedanau

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Istri / Suami *) dari dan dengan ini memberikan persetujuan Kepada Suaminya /
Istrinya *) Yaitu

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
sehubungan
Untuk :

1 Memperoleh pinjaman / kredit baik yang telah dan yang akan diperoleh Suami/Istri *) dari PT.
Bank Riau Kepri Berkedudukan di Pekanbaru melalui PT. Bank Riau Kepri Kedai Sedanau
selanjutnya disebut BANK.

2 Menjaminkan kepada BANK harta kekayaan Suami/Istri*) harta bersama kami, yaitu antara lain :

3 Menandatangani segala sesuatu yang berhubungan dengan pinjaman

Untuk menjamin pembayaran kembali pinjaman / kredit dimaksud, termasuk tambahanya, baik
karena hutang pokok, bunga, denda dan biaya-biaya lain sehubungan dengan pinjaman / kredit
tersebut.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan dimana perlu.

Suami / Istri*)

*) Coret yang tidak perlu