Natuna, 12 november 2021

Kepada Yth.
Lampiran : (Satu) Berkas
Gubernur Provinsi Kepulauan Riau
Perihal : Lamaran Perpanjangan Kontrak PTT
Cq Kepala Dinas Kesehatan
(Pegawai Tidak Tetap) .
Provinsi Kepulauan Riau

Di-
Dengan Hormat,
Tanjung Pinang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr TRISMAN

Tempat Tanggal/Lahir : PULAU LAUT 12 APRIL 1992

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan Terakhir : S1 PROPESI DOKTER

Alamat : JL. MUHAMMAD IBRAHIM, AIR PAYANG , RT/RW 002/001 KEC. PULAU LAUT

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk di perpanjang sebagai bidan PTT Lingkugan Pemerintah
Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2002

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lapirkan syarat –syarat sebagai berikut:

1. 1 (satu) Lembar Surat Permohonan.

2. 1 (satu) Lembar Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Dan Pimpinan Kepala Pukesmas.
3. 1 (satu) Lembar Rekomendasi dari Pimpinan KepalaPukesmas.
4. 1 (satu) Lembar Foto copy SK Pengankatan dan Surat Perintah Melaksanakan Tugas terakhir.
5. 1 (satu) Lembar Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
6. 1 (satu) Lembar Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
7. 1 (satu) Lembar Foto copy Surat Izin Propesi (SIP).
8. 1 (satu) Lembar Foto copy STR yang masih berlaku.
9. 2 (dua) Lembar Pas Photo 3x4 latar merah.
10. 1 (satu) Biodata.
11. 1 (satu) Lembar Surat Keterangan Sehat.
12. 1 (satu) LembarSurat Pernyataan bermaterai.

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

dr TRISMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr TRISMAN
NRP : 445.1.371
Tempat/Tgl. Lahir : PULAU LAUT 12APRIL 1992
Unit Kerja : PUKESMAS
Alamat : JL. MUHAMMAD IBRAHIM, AIR PAYANG, RT/RW 002/001 KEC. PULAU
LAUT

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tunduk dan mematuhi peraturan yang terkait dengan tugas sebagai Dokter, Dokter Gigi dan Bidan
Non PNS Provinsi Kepulauan Riau;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Provinsi Kepulauan Riau;
3. Akan melaksanakan masa penugasan sesuai peraturan yang berlaku;
4. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi CPNS;
5. Bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila terbukti melanggar aturan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam
tekanan pihak manapun.

, 12 november 2021
Yang Membuat Pernyataan

Dr TRISMAN
Materai NRP 445.1.371
10.000

*pilih satu sesuai profesi

 BIODATA

Nama Lengkap : dr TRISMAN

Tempat/Tgl Lahir : PULAU LAUT 12 APRIL 1992

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Jabatan : DOKTER UMUM

NRP : 445.1.371

Penempatan : PUKESMAS

Pukesmas : KEC. PULAU LAUT

Kab/Kota : NATUNA/RANAI

Alamat : JL. MUHAMMAD IBRAHIM, AIR PAYANG, RT/RW 002/001

KEC. PULA LAUT

a. Kantor : KOMPLEK PERUMAHAN AIR KUNDUR, KEC. PULAU LAUT

b Rumah : DESA AIR PAYANG RT 002 RW 001 KEC. PULAU LAUT

Telepon : 082284066375

a. Kantor : 085274897475

b. Rumah : -

c. HP : 082284066375

d. Fax : -

e. Email : yahsutrisman@yahoo.co.id

Keterangan Lain : -
 DI DINAS KESEHATAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU
D/A KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH
PROVINSI KEPULAUAN RIAU GEDUNG C2 LT.2-3 DOMPAK LAUT
TANJUNG PINANG.

DARI : dr TRISMAN

DI DESA AIR PAYANG RT:002 RW: 001 KECAMATAN PULAU

LAUT KABUPATEN NATUNA.
HP : 082284066375