Asal Instansi :
Asal Kab/Kota :
Provinsi :
1. Hari/ Tanggal :
2. Nama Materi/ Topik :
3. Alokasi Waktu :
4. Tempat :
5. Nama Fasilitator :
6. Tujuan Pembelajaran
a. Hasil Belajar :
b. Indikator Hasil Belajar :
8. Langkah-Langkah Pembelajaran/Pelatihan
A. Pendahuluan
(….. menit)
B. Penyajian
(……menit)
C. Penutup
(…….menit)
9. Evaluasi
10. Referensi :