DATA PRIBADI

FORM. PEMANTAUAN FAKTOR RISIKO PTM

No. Urut Pendaftaran : ……………………………………………………………………. Pemantauan Faktor Risiko PTM
Tgl Kunjungan …………………………………………………………………….
:
Pertama
No. KTP
Nama Lengkap
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Faktor Risiko PTM
Tgl lahir umur (thn) : …………………………………………………………………….
Jenis kelamin
Agama
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Merokok : Ya / Tidak
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………. Kurang Makan
Pekerjaan : ……………………………………………………………………. : Ya / Tidak
Alamat kantor : ……………………………………………………………………. Sayur & Buah
Status perkawinan : …………………………………………………………………….
Kurang Aktifitas
No. HP : …………………………………………………………………….
: Ya / Tidak
Gol. darah
Coret yang tidak perlu *
: A / B / O / AB * Fisik
Konsumsi
KUNJUNGAN PERTAMA Minuman : Ya / Tidak
Riwayat PTM Pada keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri Beralkohol
Stress : Ya / Tidak
Peny. DM : Ya/Tidak/Tidak tahu Peny. DM : Ya/Tidak/Tidak tahu
Hipertensi : Ya/Tidak/Tidak tahu Hipertensi : Ya/Tidak/Tidak tahu
Peny. Jantung : Ya/Tidak/Tidak tahu Peny. jantung : Ya/Tidak/Tidak tahu Berat Badan : (kg)
Stroke : Ya/Tidak/Tidak tahu Stroke : Ya/Tidak/Tidak tahu
Asma : Ya/Tidak/Tidak tahu Asma : Ya/Tidak/Tidak tahu Tinggi Badan : (m)
Kanker : Ya/Tidak/Tidak tahu Kanker : Ya/Tidak/Tidak tahu
Kolesterol tinggi : Ya/Tidak/Tidak tahu Kolesterol tinggi : Ya/Tidak/Tidak tahu Tekanan Darah : (mmHg)
PPOK : Ya/Tidak/Tidak tahu PPOK : Ya/Tidak/Tidak tahu
Thalasemia : Ya/Tidak/Tidak tahu Thalasemia : Ya/Tidak/Tidak tahu Gula Darah
: (mg/dl)
Lupus : Ya/Tidak/Tidak tahu Lupus : Ya/Tidak/Tidak tahu
Sewaktu

FORM. PEMANTAUAN FAKTOR RISIKO PTM

DATA PRIBADI
No. Urut
: …………………………………………………………………….
Pendaftaran
Tgl Kunjungan
: …………………………………………………………………….
Pertama
No. KTP : …………………………………………………………………….
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tgl lahir umur
: …………………………………………………………………….
(thn)
Jenis kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pendidikan
: …………………………………………………………………….
terakhir
Alamat rumah : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat kantor : …………………………………………………………………….
Status
: …………………………………………………………………….
perkawinan
No. HP : …………………………………………………………………….
Gol. darah : A / B / O / AB *
Pemantauan Faktor Risiko PTM
Coret yang tidak perlu *

Faktor Risiko PTM

KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat PTM Pada keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri Merokok : Ya / Tidak
Kurang Makan
Peny. DM : Ya/Tidak/Tidak tahu Peny. DM : Ya/Tidak/Tidak tahu : Ya / Tidak
Hipertensi : Ya/Tidak/Tidak tahu Hipertensi : Ya/Tidak/Tidak tahu Sayur & Buah
Peny. Jantung : Ya/Tidak/Tidak tahu Peny. jantung : Ya/Tidak/Tidak tahu Kurang Aktifitas
Ya/Tidak/Tidak tahu Ya/Tidak/Tidak tahu : Ya / Tidak
Stroke
Asma
:
: Ya/Tidak/Tidak tahu
Stroke
Asma
:
: Ya/Tidak/Tidak tahu
Fisik
Kanker : Ya/Tidak/Tidak tahu Kanker : Ya/Tidak/Tidak tahu Konsumsi Minuman
: Ya / Tidak
Kolesterol tinggi : Ya/Tidak/Tidak tahu Kolesterol tinggi : Ya/Tidak/Tidak tahu
Beralkohol
PPOK : Ya/Tidak/Tidak tahu PPOK : Ya/Tidak/Tidak tahu
Thalasemia : Ya/Tidak/Tidak tahu Thalasemia : Ya/Tidak/Tidak tahu Stress : Ya / Tidak
Lupus : Ya/Tidak/Tidak tahu Lupus : Ya/Tidak/Tidak tahu

Berat Badan : (kg)

Tinggi Badan : (m)
Tekanan Darah : (mmHg)
Gula Darah
: (mg/dl)
Sewaktu