halaman 2 dari 5

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT ANEKA GUNA

CAPEM : UJUNG TANJUNG No. Permohonan : Kode Ref :
DATA PRIBADI
Nama RIZKI FAHRIZAL Jenis Kelamin √ Pria wanita
Tempat & Tanggal Lahir TELUK PULAU HULU 05-01-1991 Warga Negara INDONESIA
Nama Ibu Kandung (Sebelum Menikah) SARMIAH NPWP 73.882.765.8-212.000
No. KTP/Passpor "1407040501910002 Email micky.fahrie@gmail.com Agama ISLAM
Alamat Rumah (Sesuai KTP/Passpor) Jl. Tuk Jatin, Ds. Teluk Pulau Hulu
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28953 Telephone HP "082284632455
Alamat Rumah Sekarang Jl. Tuk Jatin, Ds. Teluk Pulau Hulu Ditempati Sejak Tahun
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28953 Telephone HP "082284632455
Status Kepemilikan Pribadi √ Keluarga Dinas Sewa Kost
Alamat Surat PUSKESMAS RIMBA MELINTANG Kota ROKAN HILIR
Pendidikan Terakhir D I/II √ D III S1 >S1
Status Perkawinan √ Belum Menikah Nikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan Orang
Untuk keperluan Mendadak Hubungan
Alamat
Kota Kode Pos Telephone HP

Jumlah Kredit Yang diajukan Rp 20,000,000 Baru Take Over dari :

Jangka Waktu 12 Bulan Maksimum Angsuran diinginkan Rp
Tujuan Penggunaan Kredit Biaya Pendidikan
√ Keperluan Rumah Tangga Biaya Pengobatan
Keperluan Lainnya yang bersifat konsumtif; Jelaskan :

DATA PEKERJAAN
Nama Pekerjaan √ Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan PUSKESMAS RIMBA MELINTANG Bidang Usaha KESEHATAN
Alamat JALAN RIMBA UTAMA RIMBA MELINTANG
Kota ROKAN HILIR Kode Pos 28953 Telephone HP
Mulai Bekerja Sejak Tahun 2015 Jabatan STAFF Nama Atasan Langsung dr. INDAH SOFIA DEWI

DATA SUAMI / ISTERI

Nama Suami / Isteri Kelahiran
Pekerjaan Suami / Isteri Peg. Negeri CPNS/Honor Peg. Swasta Lainnya Profesional Wiraswasta
Nama Perusahaan Bidang Usaha
Mulai Bekerja Sejak Tahun Jabatan
Alamat Kantor
Kota Kode Pos Telephone HP

DATA PENDAPATAN & PENGELUARAN PER BULAN DATA KEUANGAN

(Diisi Oleh Bank Riau Kepri) (Diisi Oleh Bank Riau Kepri)

Penghasilan Suami / Bulan Rp JENIS BANK Total Saldo / Limit Kredit

Penghasilan Isteri / Bulan Rp Tabungan Rp
Penghasilan Tambahan Rp Deposito Rp
(Biaya Hidup) Rp Kredit / Pinjaman Rp
(Angsuran Lainnya) Rp Kartu Kredit Rp
(Kewajiban Lainnya) Rp
Sisa Penghasilan Rp

HUBUNGAN DENGAN BANK RIAU KEPRI (Khusus Nasabah Bank Riau Kepri
Menajdi Nasabah Sejak Tahun Jenis Rekening Giro Tabungan Deposito Kredit Kartu Kredit Lainnya
Nomor Rekening / Kartu Kredit
PERNYATAAN PEMOHON
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis adalah benar dan sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan saya memberikan izin kepada Bank Riau Kepri atau pihak lain yang
ditunjuk untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan kredit ini.
Saya bersedia mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan peraturan Bank Riau Kepri, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan kredit ini sepenuhnya
wewenang Bank Riau Kepri tanpa da kewajiban Bank Riau Kepri untuk memberikan alasan atas segala keputusan yang dikeluarkan.

Diketahui, Menyetujui, Hormat Saya,

dr.RIZA MAYANG SARI Materai SAMSURI HAWANAH

NIP:197907252010012004 NANANG PURWANTO Rp. 6.000,- NIP.198204282015122001
halaman 2 dari 5
 halaman 1 dari 5

SURAT PERNYATAAN
FASILITAS KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : RIZKI FAHRIZAL

Nama Suami / Isteri :

Tempat & Tanggal Lahir : TELUK PULAU HULU, 05 JANUARI 1991

Pekerjaan Pemohon : STAF PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

No. KTP Pemohon : "1407040501910002

Alamat Tempat tinggal : JL. TUK JATIN, DESA TELUK PULAU HULU

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersama suami/isteri (memiliki/tidak memiliki)* data fasilitas kredit sebagai berikut :

a. Kredit yang sedang/masih berjalan

No. Nama Peminjam Nama Bank Tujuan Penggunaan Plafon Tanggal Persetujuan Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

1 -

b. Kredit yang sedang diajukan

Nama Peminjam Tujuan Penggunaan Tanggal Pengajuan
No. Nama Bank Plafon Agunan
(Suami/Isteri) Kredit Kredit

1 RIZKI FAHRIZAL Bank Riau Kepri Lainnya Rp 20,000,000 SK

*) Pilih salah satu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan bersedia melaksanakan
langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank.

Ujung Tanjung, 26 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

RIZKI FAHRIZAL
 halaman 3 dari 5

SURAT KUASA MEMOTONG PENGHASILAN DAN HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIZKI FAHRIZAL

Nomor KTP : "1407040501910002
Alamat Rumah : JL. TUK JATIN, DESA TELUK PULAU HULU
Nomor Telepon & HP : "082284632455
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Instansi : PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
Nomor Induk Pegawai / Anggota : "199101052015031003

Dengan ini memberi kuasa kepada bendaharawan / juru bayar gaji instansi :
PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

Nama : Hj.LISSA ROZA,Am.Keb

Nomor KTP :
Alamat Rumah : JL RIMBA UTAMA RIMBA MELINTANG
Nomor Telepon & HP : 081266445566
Pekerjaan : JURU BAYAR GAJI PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
Instansi : PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
Nomor Induk Pegawai / Anggota : "197804122005022003

guna mewakili, bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :
1. Memotong penghasilan Pemberi Kuasa setiap bulan, terhitung mulai tanggal s/d
sebesar :
Angsuran Pokok : Rp.
Angsuran Bunga : Rp.
Total Angsuran : Rp.
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG
berdasarkan perjanjian kredit nomor :

2. Memotong penerimaan / hak lainnya yang diterima oleh Pemberi Kuasa di kemudian hari jika Pemberi Kuasa berhenti /
pensiun antara lain berupa pesangon, asuransi, simpanan pada koperasi, simpanan hari tua dan lain-lain guna membayar
seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit sebagaimana diatas.

Pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut atau ditarik kembali dan melepaskan ketentuan pada pasal 1813 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.

Mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan pemberian kuasa ini, Pemberi Kuasa dengan ini memilih domisili Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Rokan Hilir

Ujung Tanjung, 26 Februari 2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000,-

Hj.LISSA ROZA,Am.Keb RIZKI FAHRIZAL

NIP.197804122005022003 NIP.199101052015031003

Mengetahui dan Menyetujui,

KEPALA PUSKESMAS RIMBA MELINTANG PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG

dr. INDAH SOFIA DEWI KHALFIAN PANCA PUTRA

NIP:198504182014122001 PINCAPEM
 halaman 4 dari 5

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan kredit yang diberikan oleh PT. BANK RIAU KEPRI kepada Penerima Kredit :

Nama : RIZKI FAHRIZAL

Nomor KTP : "1407040501910002
Alamat Rumah : JL. TUK JATIN, DESA TELUK PULAU HULU
Nomor Telepon & HP : "082284632455
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Instansi : PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
Nomor Induk Pegawai / Anggota : "199101052015031003

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Hj.LISSA ROZA,Am.Keb

Selaku bendaharawan / Juru bayar gaji instansi : PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
dengan ini menyatakan :

1. bila terdapat fasilitas pinjaman yang diterima oleh penerima kredit dari pihak lain maka penghasilan penerima kredit akan
diprioritaskan untuk membayar seluruh kewajiban yang terkait dengan kredit kepada PT. BANK RIAU KEPRI.

2. saya akan menyerahterimakan hal-hal yang terkait dengan pembayaran seluruh kewajiban kredit tersebut kepada pejabat
pengganti jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan / juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit
pindah kerja (ke instansi / daerah lain).

3. saya akan memberitahukan PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG jika saya tidak menjabat sebagai bendaharawan /
juru bayar gaji sebagaimana tersebut diatas atau penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

4. saya akan membantu PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG untuk menyelesaikan pembayaran seluruh kewajiban
penerima kredit dalam hal penerima kredit pindah kerja / berhenti / pensiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Ujung Tanjung, 26 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

Bendaharawan / Juru Bayar Gaji
PUSKESMAS RIMBA MELINTANG

Materai
Rp. 6.000,-

Hj.LISSA ROZA,Am.Keb
NIP.197804122005022003

Mengetahui :

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP:198504182014122001
 halaman 5 dari 5

SURAT REKOMENDASI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bendaharawan / juru bayar gaji instansi :
PUSKESMAS RIMBA MELINTANG
dengan ini menerangkan bahwa pegawai tersebut di bawah ini :

Nama : RIZKI FAHRIZAL

Tempat / Tanggal Lahir : TELUK PULAU HULU, 05 JANUARI 1991
Pekerjaan / Jabatan : STAF PUSKESMAS KECAMATAN RIMBA MELINTANG
Alamat / No. Telepon : JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI, TELUK PULAU HILR
"082284632455

Menurut catatan yang ada pada kami, sampai saat ini yang bersangkutan tidak sedang menikmati fasilitas pinjaman dari bank
lain, koperasi dan dari pihak lainnya dan jika ternyata ada, maka kami bersedia menyelesaikan terlebih dahulu kewajiban
pelunasan kredit di PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG.

Atas permohonan kredit yang diajukan pegawai tersebut kepada PT. BANK RIAU KEPRI CAPEM UJUNG TANJUNG, dengan ini kami
menyatakan bersedia memotong gaji yang bersangkutan setiap bulan berturut-turut sampai dengan kredit lunas.

Demikian rekomendasi ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Tanjung, 26 Februari 2018

Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar Gaji

dr. INDAH SOFIA DEWI Hj.LISSA ROZA,Am.Keb

NIP:198504182014122001 NIP.197804122005022003