PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SATUAN PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PANGKALPINANG
Alamat : Jl. Usman Ambon Kel. Kejaksaan Kec. Gerunggang Pangkalpinang Telp. (0717) 9112914
Website : www.sman1pkp.sch.id email: sman1@dinpendikpkp.go.id PANGKALPINANG 33125

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 PANGKALPINANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar orang tua atau wali peserta didik dari :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIS :

NISN :

Asal Sekolah :

Menyatakan secara sadar dan tanpa paksaan bahwa anak saya akan mematuhi tata tertib
peserta didik SMA Negeri 1 Pangkalpinang dan apabila anak saya melanggar tata tertib peserta
didik SMA Negeri 1 Pangkalpinang, maka anak saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
aturan yang terdapat pada tata tertib peserta didik SMA Negeri 1 Pangkalpinang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, Juli 2023

Yang membuat pernyataan,
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik Peserta Didik,

Materai
Rp 10.000

…………………………………………….. …………………………………………….