PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI SIMPANG SEMAMBANG
Terakreditasi.B
Jln.Syahrial Oesman Simpang Semambang Kecamatan Tuah Negeri Kabupaten Musi
Rawas Prop.Sumsel 31664 E-Mail : smansis_ok@.com

Nomor :
Lamp : -
Hal : Permohonan Izin

Kepada
Yth, Bapak/Ibu/Sdr
Orang Tua/Wali Dari :
di –

Bismillahirrahmaanirrahiim
Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Sehubungan Dengan Akan Dilaksanakannya Kegiatan Praktek Olahraga Yaitu Praktek Berenang
untuk penilaian siswa/siswi Pada Sementer Ganjil, Maka Pada Kesempatan Ini Kami Sampaikan
Surat Permohonan Kepada Bapak/ Ibu Wali Siswa Untuk Memberi Izin Kepada Putra/Putri,
Bapak/Ibu Dalam Mengikuti Kegiatan Tersebut Diatas.
Tanggal : 27 November 2022
Tempat : Kolam Renang SMK Yadika
Waktu : 08:00 – 12:00
Demikian Semoga Bapak / Ibu / Sdr Maklum, Atas Kerjasama Yang Baik Kami Sampaikan
Terima Kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Simpang Semambang, November 2022

Guru Penjaskes

Yudi Apriyanto N. S.Pd

 Surat Permohonan Izin
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami yang bernama

Nama :

Kelas :

Untuk mengikuti kegiatan praktek berenang di SMK YADIKA LUBUKLINGGAU pada tanggal 27
November 2022. Demikian surat ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

orang tua siswa/siswi

……………………………………..