APLIKASI PEMBIAYAAN

PT.BPRS KOTABUMI (Perseroda)

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jenis Pembiayaan : Pengajuan : Baru Perubahan Take Over, dari
Jumlah Pembiayaan : Jangka Waktu : Maksimal Angsuran Yang Diinginkan : Rp
Tujuan Penggunaan (Dijelaskan): Pengajuan : Baru Perubahan Take Over, dari
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Status : Belum Menikah Menikah Janda/Duda
Nama Gadis Ibu Kandung : Jumlah Tanggunga :
Nomor KTP/Paspor : Pendidikan Terakhir : S3/S2 S1 Diploma SLTA
Nomor NPWP : *) Untuk Pembiayaan diatas Rp. 50 Juta
Alamat Tinggal Sesuai KTP : Kode Pos :
Alamat Tinggal sekarang : Kode Pos :
Telepon/HP :
Email :
Status Tempat Tinggal : Pribadi,Digunakan/Tidak* Keluarga Sewa Dinas Lainnya
Untuk Keperluan Mendadak Hubungi (Keluarga Dekat Yang Tidak Serumah)
Nama : Hubungan :
Alamat : Telepon/HP :
DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : Peg.Negeri Peg.Swasta BUMN Professional Wiraswasta Lainnya.........
Nama Perusahaan/Instansi :
Bidang Usaha :
Alamat :
telepon :
Mulai Bekerja Sejak Tahun :
Jabatan :
Nama Atasan Langsung :
DATA SUAMI/ISTRI
Nama Suami/Istri : Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan Suami/Istri : Peg.Negeri Peg.Swasta BUMN Professional Wiraswasta Lainnya.........
Nama Perusahaan/Instansi : Bidang Usaha :
Mulai Bekerja Sejak Tahun : Jabatan :
Alamat : Telepon :
DATA PENGHASILAN PEMBIAYAAN/PINJAMAN LAIN
Penghasilan Bersih/Bulan pemohon : Rp. Nama Bank/ Jenis Pinjaman/ Plafond/Jumlah Jatuh
Penghasilan Bersih/Bulan Suami/Istri : Rp. Kreditor Credit Card Pinjaman Tempo
Penghasilan Tambahan (Jika Ada) : Rp.
Biaya Hidup/Pengeluaran Per Bulan : Rp.
Angsuran dan Pinjaman Lainnya/Bulan : Rp.
Sisa Penghasilan Bersih : Rp.
DATA KEKAYAAN DATA SIMPANAN REKENING DI BANK
Jenis Jumlah/Tahun Lokasi/Merk Nilai Rupiah Nama Bank Jenis Pinjaman Jenis Simpanan Nomor Rekening
Rumah
Tanah
Mobil
Motor
DATA JAMINAN
Jenis Jaminan : Tanah/Rumah/Kantor/Toko/Ruko/Kendaraan/Lainnya :...................................................
Lokasi Jaminan :
Nama Pemilik Jaminan : Hubungan Dengan Pemohon:

Luas Tanah/Bangunan : ..............................M2/...........................M2 Harga : Rp. ...........................

Keterangan Lainnya :
Merek : Tahun Pembuatan: Harga : Rp. ...........................
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan pemohonan pembiayaandan dengan ini saya
mengijinkan PT.BPRS Kotabumi (Perseroda) untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Bersama ini memberikan kuasakepada Bank
untuk memotong dari rekening/giro/tabungan/deposito saya di Bank Syariah Kotabumi guna melunasi angsuran pembiayaan dan atau kewajiban lainnya kepada
Bank jika terjadi penundaan pembayaran. Dengan ini saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratanyang ditentukan Bank kepada
saya. Bank berhak menyetujui/menolak permohonan ini tanpa memberitahukan alasannya.

Bandar Lampung ,.......................................20........ Petugas Bank

Pemohon Suami/Istri

Foto Pemohon Foto Suami/Istri Pemohon

3x4 3x4

( ) ( )