FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Kepada Yth

Bank Sulselbar Cabang Syariah Sengkang

I. PRODUK PEMBIAYAAN

Produk Pembiayaan : Pembiayaan Renovasi Dan Kepemilikan Rumah (PRKR ) Pembiayaan Kepemilikan Mobil ( PKM )
Tujuan Pembiayaan : Membeli Rumah Renovasi Rumah
Pengajuan Nasabah : Baru Take Over Dari :

II. IDENTITAS NASABAH PERORANGAN

Nama Lengkap :

Dokumen Identitas Diri KTP SIM Paspor KIMS/KITAS/KITAP No.

Berlaku Hingga : - - Status Identitas : Sementara / Dalam Proses Seumur Hidup

NPWP : No.

Tempat/Tgl.Lahir : Tanggal : - - Agama :

Alamat Sesuai Dok. Identitas : Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon: Ponsel : Faksimili :

Alamat Terkini : Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon: Ponsel : Faksimili :

Lajang Menikah Janda/Duda Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan :

Pendidikan Terakhir : SD SMP / Sederajat SMA / Sederajat S1 / S2 / S3

PNS Swasta
Perkerjaan :

Pekerjaan / Jabatan : / Nama Kantor :

Alamat Kantor : Kab./Kota Kode Pos :

Telepon: Faksimili :
Nama Bendahara Gaji Kantor : Telepon :
Nama Ibu Kandung :
Nama Suami / Istri :

Dokumen Identitas Suami / Istri : KTP SIM Paspor KIMS/KITAS/KITAP NPWP No.

Alamat Sesuai Dok. Identitas : Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon: Ponsel : Faksimili :

Pekerjaan : PNS Swasta

Nama Kantor : Telepon kantor :

Keluarga Dekat Tidak Satu Rumah : Nama Lengkap : Hubungan dgn Pemohon :

No. Telp. / HP : Alamat Terakhir :

III. DATA KEUANGAN

Gaji Perbulan : Rp No. Rekening Tabungan Bank Sulselbar :

Gaji Suami / Istri : Rp No. Rekening Tabungan Bank Sulselbar :

Sumber Pendapatan Lain : Rp Keterangan :
Biaya Hidup / Pengeluaran : Rp Keterangan :
Potongan : Rp
Sisa Gaji Bersih : Rp

IV. PERMOHONAN PEMBIAYAAN

JumlahYang Dimohon : Rp Jangka Waktu : Tahun

Jaminan : SHM SHGB BPKB

Nomor : Atas Nama :

Alamat Jaminan :

V. RIWAYAT PEMBIAYAAN
Apabila pemohon pernah atau sedang mendapatkan fasilitas / kredit / Pembiayaan dari bank lain

No Nama Pembiayaan Nama bank Plafond Jangka Waktu Keterangan

Mulai Berakhir

Sehubungan dengan data / informasi serta dokumen - dokumen yang saya berikan tersebut di atas dengan ini saya selaku pemohon nasabah menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa Semua informasi dalam formulir ini dan syarat - syarat umum telah saya isi dengan lengkap dan sebenar - benarnya
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara
yang dianggap layak oleh PT. Bank Sul-selbar Cab. Syariah Sengkang
3. Apabila permohonan saya di setujui, saya akan tunduk pada ketentuan syarat - syarat yang di keluarkan oleh PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang
4. PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang berhak untuk menolak permohonan saya dengan tampa kewajiban untuk menunjukkan alasan - alasan
5. Semua dokumen pendukung yang di serahkan kepada PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang adalah benar dan di peroleh dengan cara yang sah

Pas Foto 2 X 3 Berwarna ,

Nasabah Suami / Istri Pemohon Suami / Istri

Materai
6000

2X3 2X3 2X3 2X3

Ket * Coret Salah satu Bertanda √

 SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………
AlamatRumah : ………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri member kuasa kepada :

PT. BANK SULSELBAR CABANG SYARIAH SENGKANG

Untuk Memperhitungkan/memotong dan menerima Gaji/penghasilan saya dari
bendahara/juru bayar setiap bulan atas pembiayaan saya pada PT. Bank Sulselbar Cabang
Syariah Sengkang sampai lunas seluruhnya melalui Bank Pembayaran Gaji, Biaya-biaya
lainnya berdasarkan Akad pembiayaaan No. ……..

Surat Kuasa ini tidak dapat saya tarik kembali ataupun berakhir oleh hal-hal yang termasuk
dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, apabila pembiayaan saya tersebut
belum lunas/berakhir.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………... ,………………………..
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
PT. Bank Sulselbar Cab. Syariah Sengkang

Materai
Rp. 6000,-

………………………… …………………………
Pimpinan Cabang NIP.

Mengetahui / Menyetujui

Pimpinan Tempat Bekerja Bendahara Gaji

………………………… …………………………
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sehubungan dengan pengambilan
pembiayaan pada :

PT. BANK SULSELBAR CABANG SYARIAH SENGKANG

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sebelum pembiayaan saya lunas seluruhnya dan biaya-biaya lainnya berdasarkan
akad pembiayaan yang saya tandatangani, maka saya tidak akan meminta pensiun
sendiri (pensiun dini) dengan alasan apapun sampai batas usia, sesuai peraturan dan
undang-undang kepegawaian yang berlaku.
2. Apabila saya pensiun atau dipensiunkan bukan karena permintaan sendiri, tetapi
karena undang-undang kepegawaian yang berlaku, maka segala hak saya yang terdiri
dari Tunjangan Hari Tua (THT)/Tunjangan pensiun lainnya dan gaji pensiun saya
setiap bulannya akan bersedia saya terima pada Bank penerima/juru bayar pensiun
untuk selanjutnya diperhitungkan dengan kewajiban/sisa pembayaran saya yang
masih ada.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan ketentuan hukum
yang sama untuk dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya oleh PT. Bank
Sulselbar Cabang Syariah Sengkang.

……………. , …………………………
Mengetahui :
Pimpinan Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

………………………………… …………………………………
NIP. NIP.