Sangat Rahasia / Strictly Confidential

No. Dokumen FM.04-HCD-TAM-01-02-01

Revisi 01

FORMULIR APLIKASI PELAMAR

CANDIDATE APPLICATION FORM
Mohon untuk membaca ketentuan di bawah ini sebelum melengkapi formulir ini
Please kindly read the following conditions before completing the rest of the application form
1. Pelamar diwajibkan untuk mengisi seluruh informasi. Jika ada informasi yang tidak berhubungan, mohon di isi N/A
Applicant must complete all information.When it is not applicable, please put N/A
2. Bila terpilih, Anda diwajibkan menyediakan dokumen untuk mendukung informasi yang anda berikan dalam formulir ini
If selected, you will be required to provide documents to support the information you have declared in this form

Posisi yang anda lamar / Position applied for :

KETERANGAN DIRI / PERSONAL DETAILS
Nama Lengkap Nama Panggilan
: :
Full Name Nick Name

Tempat Lahir Jenis Kelamin Pria / Male

: :
Place of Birth Gender Wanita / Female

Tanggal Lahir Anak ke :

:
Date of Birth (dd-mm-yyyy) Dari : Bersaudara
Alamat Lengkap Sekarang Alamat Sesuai KTP
: :
Current Address Residential Address

RT / RW : RT / RW :
Kecamatan / Subdistrict : Kecamatan / Subdistrict :
Kelurahan / Political District : Kelurahan / Political District :
Kota / Kabupaten Kota / Kabupaten
: :
City / Regency City / Regency

Provinsi / Province : Provinsi / Province :

Kode Pos / Zip Code : Kode Pos / Zip Code :

Lajang / Single
Status Pernikahan Tanggal Menikah
: Menikah / Married :
Marital Status Date of marriage
Cerai / Divorce

Jumlah Anak Kandung

: Agama / Religion :
Number of Children

HP / Mobile Phone : No. KTP / ID Card :

No Whatsapp / WA Number : No. NPWP :
Telepon Rumah / Home Phone : Tinggi Badan / High :
Alamat email / Email : Berat badan / Weight :
Tanggal Bergabung
Facebook (Wajib diisi) : :
Available Join Date

Instagram (Wajib diisi) : Bubuhkan Paraf Anda disini

Please initials sign here :
Twitter (Wajib diisi) :
LinkedIn (Wajib diisi) :

SUSUNAN KELUARGA INTI (Termasuk Diri Sendiri) / CORE FAMILY MEMBER (Included Your Self)
Pekerjaan / Job Information
Susunan Keluarga Nama Usia Pendidikan Keterangan
Family Member Name Age Education Jabatan Perusahaan Information
Job Title Company

Ayah / Father
Ibu / Mother
Saudara Kandung / Siblings 1
2
3
4
Page 1 of 5
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential

SUSUNAN KELUARGA PERNIKAHAN / MARITAL FAMILY MEMBER

Pekerjaan / Job Information
Susunan Keluarga Pernikahan Nama Usia Pendidikan Keterangan
Marital Family Member Name Age Education Jabatan Perusahaan Information
Job Title Company

Pasangan / Spouse
Anak kandung / Child 1
2
3

SUSUNAN KELUARGA PERNIKAHAN / SPOUSE FAMILY MEMBER

Pekerjaan / Job Information
Susunan Keluarga Pasangan Nama Usia Pendidikan Keterangan
Spouse Family Member Name Age Education Jabatan Instansi Information
Job Title Company

Ayah Mertua / Father In Law

Ibu Mertua / Mother In Law

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI / EMERGENCY CALL

Nama Nomor HP Nomor Telp Rumah Alamat Tinggal Hubungan
No
Name Phone Number Home Number Current Address Relationship

1
2

PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION

Periode / Period
Nama Sekolah Jurusan Kota Gelar IPK
School Name Major City Degree GPA Mulai (bln / thn) Sampai (bln / thn)
From (mm / yy) To (mm / yy)

SD
SMP
SMA / SMK
D3
S1
S2

PENDIDIKAN NON FORMAL / NON FORMAL EDUCATION

Termasuk Pelatihan, Kursus dan Sertifikasi Keahlihan / Include Training, Courses and Expertise Certification
Periode / Period
Jenis Pendidikan Non Formal Nama Lembaga / Instansi Kota Sertifikat / Gelar
Non Formal Education Institution Name City Certification / Title Mulai (bln / thn) Sampai (bln / thn)
From (mm / yy) To (mm / yy)

ORGANISASI YANG DIIKUTI / ORGANIZATION MEMBERSHIP

Periode / Period
Nama Organisasi Jenis Organisasi / Kegiatan Posisi
Organization Name Type of Organization / Activities Position Mulai (bln / thn) Sampai (bln / thn)
From (mm / yy) To (mm / yy)

Page 2 of 5
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential

RIWAYAT PEKERJAAN / WORK HISTORY

Dimulai dari pekerjaan sekarang atau terakhir / start from your current or latest job

Jabatan atau Posisi Nama Perusahaan

: :
Job Title or Position Company Name

Masa Kerja / Work Period No Telepon Kantor / Office Phone :

Dari / from (mm - yyyy) : Jenis Usaha / Type of Business :
Sampai / to (mm - yyyy) :
Alamat Kantor atau lokasi bekerja
Status Karyawan :
: Office Address or work location
Employee Status

Jelaskan pekerjaan Anda Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Anda

Job description Draw your Last Position Organization Structure

1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan alasan Anda berhenti / Reason for leaving :
Gaji saat ini atau sebelumnya / Current or last salary :
Gaji yang diharapkan / Expected Salary :

Jabatan atau Posisi Nama Perusahaan

: :
Job Title or Position Company Name

Masa Kerja / Work Period No Telepon Kantor / Office Phone :

Dari / from (mm - yyyy) : Jenis Usaha / Type of Business :
Sampai / to (mm - yyyy) :
Alamat Kantor atau lokasi bekerja
Status Karyawan :
: Office Address or work location
Employee Status

Jelaskan pekerjaan Anda Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Anda

Job description Draw your Last Position Organization Structure

1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan alasan Anda berhenti / Reason for leaving :
Gaji sebelumnya / Last salary :

Jabatan atau Posisi Nama Perusahaan

: :
Job Title or Position Company Name

Masa Kerja / Work Period No Telepon Kantor / Office Phone :

Dari / from (mm - yyyy) : Jenis Usaha / Type of Business :
Sampai / to (mm - yyyy) :
Alamat Kantor atau lokasi bekerja
Status Karyawan :
: Office Address or work location
Employee Status

Jelaskan pekerjaan Anda Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Anda

Job description Draw your Last Position Organization Structure

1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan alasan Anda berhenti / Reason for leaving :
Gaji sebelumnya / Last salary :
Page 3 of 5
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential

PENGHARGAAN / AWARD
Nama Penghargaan Tanggal Diterima Pemberi Penghargaan
Award Name Date Received Given By

REFERENSI PEKERJAAN / PROFESSIONAL REFERENCE

Nama Nomor HP Jabatan Nama Perusahaan Hubungan
No
Name Phone Number Position Company Name Relationship

1
2

BAHASA YANG DIKUASAI / LANGUAGE PROFICIENCY

Bahasa Lancar Baik Cukup
No
Language Fluent Good Fair

1
2

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI / SKILLS

Sebutkan kemampuan dan kelebihan yang Anda miliki Sebutkan kemampuan dan kelebihan yang perlu Anda kembangkan dan perbaiki
No
List down your skills and strengths List down your areas of development and improvement

1
2
3

INFORMASI LAINNYA / OTHER INFORMATION

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya / Answer the questions below truthfully

No Pertanyaan / Questions Jawaban / Answers

Berapa jumlah orang yang menjadi tanggungan Anda?

1.
Jika ada, sebutkan siapa saja

Apakah Anda memiliki tanggungan berupa cicilan dan/atau tagihan lainnya

2.
(seperti kartu kredit, pinjaman online dan semacamnya) ?

Apakah Anda pernah mengalami keterlambatan pembayaran berupa cicilan

3.
atau tagihan lainnya?

4. Bagaimana Anda mengetahui kesempatan bekerja di PT Asuransi Simas Jiwa? Jobstreet

LinkedIn
Halaman Karir pada website perusahaan (www.simasjiwa.co.id)
Social Media
Universitas / Instansi Pendidikan
Jobfair
Referensi Karyawan PT Asuransi Simas Jiwa
Nama Karyawan :
Hubungan :
Lainnya, Sebutkan :

Apakah Anda pernah melamar di PT Asuransi Simas Jiwa / Sinarmas Group Ya, pernah Ya, sedang dalam proses
5.
dalam kurun waktu 1 tahun ini? Kapan :
Posisi :
Dimana :
Tahap Seleksi Akhir :

Tidak

Page 4 of 5
 Sangat Rahasia / Strictly Confidential

Apakah Anda memiliki hubungan dengan pegawai / bekas pegawai PT Asuransi Ya

6.
Simas Jiwa? Nama :
Jabatan :
Hubungan :
Divisi / Dept :

Tidak

7. Apakah Anda pernah mengalami sakit keras / operasi / penyakit lainnya? Ya, pernah Ya, masih

Tahun :
Jenis Penyakit :

Tidak

Pernahkah Anda terlibat dengan kasus / tindakan kriminal selain pelanggaran Ya

8.
lalu lintas? Kapan :

Jelaskan :

Tidak

Deskripsikan diri Anda secara singkat dan Alasan kenapa Anda layak bekerja di PT Asuransi Simas Jiwa

Dengan menandatangani formulir ini maka saya bersedia :

By signing this form I will :

1. Saya memberikan kuasa kepada Simas Jiwa untuk melakukan investigasi terhadap semua informasi yang saya berikan di dalam formulir lamaran kerja ini, saya
mengerti sebagai bagian dari proses rekrutmen PT Asuransi Simas Jiwa akan meminta salinan gaji terakhir saya dan melakukan pemeriksaan latar belakang seperti
referensi kerja dan lain-lain sesuai kebutuhan perusahaan.
1. I authorize the investigation of all information provided by me in this application form, except those pertaining to my current employment .I understand that as part of
recruitment process, PT Asurnasi Simas Jiwa will ask me to submit copies of latest salary slip and bakground checking such as check my reference and others as company
needs.

2. Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar dan dapat dibuktikan secara sah. Saya memahami sepenuhnya bahwa
jika dikemudian hari ternyata informasi yang saya berikan ini tidak benar dan terbukti palsu, maka saya berjanji akan dengan sukarela mengundurkan diri dari
Perusahaan tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. I declare that the information I provided above is correct and could be proven. I fully understand that if one day it is proven false, I would voluntarily resign from this
company without compulsion from any side.

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap
Full Name

Tanggal / Date
dd-mm-yyy

Page 5 of 5