Sekretariat Penerimaan Mahasiswa Baru

Sekolah Tinggi Manajemen Logistik Indonesia

Jalan Sariasih No. 54 – Sarijadi Bandung 40151

FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU PMB. 2019/2020

Data Diri Mahasiswa Baru

Data Mahasiswa
Nama Lengkap:
Pastikan Penulisan Nama sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akta Kelahiran (Nama akan digunakan dalam Ijazah)

Tempat, Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: L/P

Pastikan Penulisan sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akta Kelahiran

Agama: ☐ Islam ☐ Kristen Protestan ☐ Kristen Katolik ☐ Hindu ☐ Budha

Alamat Lengkap :

Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kota/Kabupaten *)

Provinsi Kode POS

Alamat Email:
No. Telepon / HP ( )
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)

Data Orang Tua

Nama Ayah : Pekerjaan:

Nama Ibu Kandung: Pekerjaan:

Nama Wali (jika ada) : Pekerjaan:

Alamat Lengkap :

Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kota/Kabupaten *)

Provinsi Kode POS

Alamat Email:
No. Telepon / HP
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)

Data Asal Sekolah

Asal Sekolah (SMA/SMK/MA) Jurusan : ☐ IPA ☐ IPS ☐ Lainya
Untuk Melihat NISN bisa secara online di halaman web
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data

Alamat Sekolah:

No. Tlp Sekolah: Alamat Email:

Nama Guru BK: No. Tlp. / HP:

FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU STIMLOG TA. 2019/2020 1

SURAT PERNYATAAN HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU PMB. 2019/2020
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap:
Pastikan Penulisan Nama sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akta Kelahiran (Nama akan digunakan dalam Ijazah)

Tempat, Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: L/P

Pastikan Penulisan sesuai dengan Ijazah sebelumnya/ Akta Kelahiran

Alamat Lengkap :

Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kota/Kabupaten *)

Provinsi Kode POS

No. Telepon / HP ( )
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah terdaftar dan dinyatakan LULUS di STIMLOG melalui :

Jalur Pendafran: ☐ Prestasi 1 / 2 *) ☐ Reguler Gelombang 1 / 2 / 3 *) ☐ Undangan ☐ Mandiri

Jurusan: S1 -

Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / Her-Registrasi sebagai Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Manajemen Logistik
Indonesia (STIMLOG) tahun akademik 2018/2019, untuk itu saya menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya :

1. Akan mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku di Sekolah Tinggi Manajemen Logistik Indonesia (STIMLOG), dan
bertanggungjawab untuk mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku.
2. Tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan siap diperiksa jika diperlukan.
3. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainya selama terdaftar sebagai mahasiswa STIMLOG.
4. Apabila telah Her-Registrasi, saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau saya dikeluarkan oleh STIMLOG, maka
saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban sebagai mahasiswa STIMLOG.
5. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di PTN melalui jalur SBMPTN dan pengajuan pengunduran diri tidak
lebih dari 14 hari kalender sejak tanggal pengumuman SBMPTN, maka biaya semester 1 yang telah dibayar akan
dikenakan biaya administrasi sebesar 50% dari jumlah kewajiban SPP semester 1.
6. Apabila saya Mengundurkan diri karena alasan lain, selain diterima di PTN melalui jalur SBMPTN, maka biaya semester
1 yang telah dibayarkan tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali ataupun dialihkan ke pihak lain dengan alasan
apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan
atau paksaan dari siapapun juga serta diketahui dan disetujui/ditandatangani oleh Orang Tua/Wali saya.

............................. , ...... - ........................... .......

Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui, Calon Mahasiswa Baru
Orangtua / Wali Calon Mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Logistik Indonesia

Meterai
Rp.6000

(....................................................) (.............................................)

FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU STIMLOG TA. 2019/2020 2

 SURAT PERNYATAAN BIAYA PENDIDIKAN PMB. 2019/2020

Sesuai dengan data yang telah saya isi pada halaman sebelumnya, dengan ini menyatakan setuju dengan :
1. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di PTN melalui jalur SBMPTN dan pengajuan pengunduran diri tidak lebih dari
14 hari kalender sejak tanggal pengumuman SBMPTN, maka biaya semester 1 yang telah dibayar akan dikenakan biaya
administrasi sebesar 50% dari jumlah kewajiban SPP semester 1.
2. Apabila saya Mengundurkan diri karena alasan lain, selain diterima di PTN melalui jalur SBMPTN, maka biaya semester 1 yang
telah dibayarkan tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali ataupun dialihkan ke pihak lain dengan alasan apapun.

............................ , ...... - ........................... ..............

Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui, Calon Mahasiswa Baru
Orangtua / Wali Calon Mahasiswa Sekolah Tinggi Manajemen Logistik Indonesia

Meterai
Rp.6000

(....................................................) (.............................................)

Lampiran Fotocopy Kwitansi Bukti Pembayaran Her-Registrasi

Catatan :
▪ Tempelkan lembar fotocopy Kwitansi Bukti Pembayaran
Her-Registrasi (Biaya semester 1)
▪ Dokumen (3 Halaman) ini wajid di isi dan ditandatang
diatas Materai 6000, dan difotocopy sebagai arsip pribadi.
▪ Dokumen (3 Halaman) yang sudah diisi dan ditandatangani
diatas materai harap di Scan untuk di upload di system
PMB Online, dan Dokumen berupa Fisik asli yang sudah di
isi dan ditandatang diatas materai diserahkan langsung
atau dikirim melalui jasa pengiriman (Pos/JNE/Dll) ke
Sekretariatan PMB STIMLOG sebagai bahan validasi dan
konfirmasi Her-Registrasi.

Nama Penyetor : _______________________________ Tanggal Stor : _____________________

Nominal Yang Disetorkan : _______________________________ Ukuran Jasket : _____________________

FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU STIMLOG TA. 2019/2020 3