FORMULIR PENDAFTARAN

No. Formulir :
SISWA BARU
No. INDUK :
logo dinas MTs. PP AL-IRSYAD DESA KANIE
pendidikan Learning Today, Leader Tomorrow (Ditentukan oleh sekolah sendiri)

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

DATA PENDAFTAR Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir : / - - (dd-mm-yyyy)
Usia : Tahun .
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) Beri tanda ()

Alamat Rumah : Kota/Kab :

Asal Sekolah : Kota/Kab :
Nomor Handphone Pendaftar : *) Jika tidak mempunyai No, HP isi yang bisa dihubungi

Tinggal Bersama : Orang Tua Rumah Sendiri *) Beri tanda ()

Hobi / Aktifitas kesukaan : *) Isilah sesuai aktifitas yang disukai

Cita-cita : *) Isilah sesuai cita-cita yang dimiliki

Jarak Sekolah (dari rumah) : ± km *) jarak kira-kira dari rumah ke sekolah

Jumlah Saudara : Anak Ke :

DATA ORANG TUA / WALI Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

1. AYAH
Nama Lengkap :
Pendidikan Terakhir *) : Sarjana Diploma SMA/Sederajat SMP/Sederajat SD/MI *) Beri tanda ()
1/2/3
Profesi :
Penghasilan *) : < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 > Rp. 2.000.000
Alamat Rumah : Kota/Kab :
Nomor HP :
2. IBU
Nama Lengkap :
Pendidikan Terakhir : Sarjana Diploma SMA/Sederajat SMP/Sederajat SD/MI *) Beri tanda ()
1/2/3
Profesi :
Penghasilan *) : < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 > Rp. 2.000.000
Alamat Rumah : Kota/Kab :
Nomor HP :
3. WALI
Nama Lengkap :
Alamat Rumah : Kota/Kab :
Nomor HP :

RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Sekolah Asal :
Alamat Sekolah : Kota/Kab :
Tahun Kelulusan : Jumlah Nilai UASBN : Rata-rata Nilai UASBN :
No. Ijazah : Tulis nomor pada kolom yang tersedia

No. SKHUN : Tulis nomor pada kolom yang tersedia

No. Peserta Ujian : Tulis nomor pada kolom yang tersedia

NISN : Tulis nomor pada kolom yang tersedia

*) Beri tanda ()

Sidrap, ………...................... 2016
Petugas Pendaftaran, Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Siswa Pendaftar,

(_____________________________) (_____________________________) (_____________________________)