FORMULIR BIODATA No.

Formulir :
PENDAFTARAN CALON SISWA BARU (diisi oleh panitia)
MADRASAH TSANAWIYAH RIHLATUT THULLAB
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
JL. KH. Abdul Basit Desa Taddan Kec. Camplong Kab. Sampang
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU MTs. RIHLATUT THULLAB (Email : rihlatutthullab@ymail.com
)
Tulislah identitas diri anda dengan menggunakan huruf balok *

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin *) : Laki - laki Perempuan *) beri tanda X

Usia : Tahun NISN : (11 digit)

Tempat Lahir
Tanggal Lahir - - (tgl-bln-thn)
Anak ke : Jumlah Saudara

Alamat Rumah : Desa / Kelurahan

RT RW
Kecamatan
Kab/ Kota
Telp/ HP
Asal sekolah :
Alamat sekolah : Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kab/ Kota
Telp/ HP

Identitas orang tua

Nama Ayah : Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Domisili :
Nama Ibu : Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Domisili :
Wali bagi yang mengikuti wali
Nama Wali : Pendidikan terakhir :

Pekerjaan : Domisili :

Persyaratan-persyaratan yang harus dilengkapi :

No Nama Berkas Sebanyak Ada Tidak Ada

1 Foto Copy Ijasah SD/MI yang dilegalisir 2 Lembar

2 Surat Tanda Lulus & Nilai UN / SKHUN 1 Lembar

3 Foto Copy KK, KTP ORANG TUA & AKTE 1 Lembar

4 Pas Foto Ukuran 3x4 hitam putih 2 Lembar

Point 1 : Bilamana ijasahnya telah terbit

Photo Photo Photo Photo

3x4 3x4 3x4 3x4

Camplong, .......................................... 2015

Catatan : Pendaftar
*) beri tanda X

( )
 FORMULIR BIODATA No. Formulir :
PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU (diisi oleh panitia)
MADRASAH ALIYAH AT - TAUFIQIYAH
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
JL. Pon Pes Karangsari Desa Tlambah Kec Karang Penang Kab Sampang
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU MA. AT - TAUFIQIYAH Email : ma.attaufiqiyah06@gmail.com
Tulislah identitas diri anda dengan menggunakan huruf balok *

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin *) : Laki - laki Perempuan *) beri tanda X

Usia : Tahun NISN : (11 digit)

No NIK :

Tempat Lahir .
Tanggal Lahir - - (tgl-bln-thn)
Anak ke : Jumlah Saudara

Alamat Rumah : Desa / Kelurahan

RT RW

Kecamatan

Telp/ HP

Asal sekolah :

Alamat sekolah : Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kab/ Kota
Telp/ HP

Hobi : 1. Olahraga 2. Menulis 3. Membaca 4. Kesenian

Cita - Cita : 1. Guru / Dosen 2. TNI / POLRI 3. Dokter 4. Wiraswasta

5. Seniman / Artis 6. Politikus 7. PNS 8. Lainnya

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tanggal LULUS :

NO Seri IJAZAH :

NO Seri SHUN :

NO Peserta Ujian :

Di Terima Di Kelas : 1. X IPS 2. XI IPS 3. XII IPS

Tanggal Masuk :
Identitas orang tua
Nama Ayah :

Tempat, Tgl Lahir :

NO NIK :

Alamat : Desa

Kecamatan

Kabupaten

Pekerjaan : Pendidikan Terakhir

NO HP :

Nama Ibu : Pendidikan terakhir :

Tempat, Tgl Lahir :

NO NIK :

Alamat : Desa

Kecamatan

Kabupaten

Pekerjaan : Pendidikan Terakhir

Wali bagi yang mengikuti wali

Nama Wali : Pendidikan terakhir :

Pekerjaan : Domisili :

Persyaratan-persyaratan yang harus dilengkapi :

No Nama Berkas Sebanyak Ada Tidak Ada

1 Foto Copy Ijasah SMP/MTs yang dilegalisir 2 Lembar
2 Surat Tanda Lulus & Nilai UN / SKHUN 1 Lembar
3 Foto Copy KK, KTP ORANG TUA & AKTE 1 Lembar
4 Pas Foto Ukuran 3x4 & 4x6 hitam putih 2 Lembaran

Point 1 : Bilamana ijasahnya telah terbit

Photo
3x4
2 Lembar

Karang Penang,...................................2020
Catatan : Pendaftar
*) beri tanda X
( )