FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Tanggal : REG :

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN :
d. NOMOR SERI IJAZAH :
e. NPSN Sekolah Asal :
Nama Sekolah Asal :
f. Tempat, Tgl Lahir : ,
g. Agama :
h. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun/Jalan : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
i. No Telepon Rumah : No. Hp :
j. Email Pribadi :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

k. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Pekerjaan : No. Hp :
- Pendidikan : Pekerjaan:
- Penghasilan Bulanan : Alamat:
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
l. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Pekerjaan : No. Hp :
- Pendidikan : Pekerjaan:
- Penghasilan Bulanan : Alamat:
DATA WALI
m. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan : No. Hp :
- Pendidikan : Pekerjaan:
- Penghasilan Bulanan : Alamat:
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
n. Tinggi Badan : cm o. Berat Badan kg
p. Jumlah Saudara Kandung :
DATA PRESTASI
q. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

NILAI SEMESTER (WAJIB DIISI)

r. Subject I Semester I Semester II Semester III Semester IV Semester V Average
Ilmu Pengetahun Alam (IPA)
Matematika
Bahasa Inggris
AVERAGE

………………………………., ………………………………………………………………
Pendaftar,
Foto Warna
(Berlatar belakang
merah)
Ukuran 3x4

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang