FORMULI

R PKBM

FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

2021
/ / 2021

Tanggal : / / REG :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap
:

b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
e. NOMOR SERI : * *diisikan*data*dari*jenjang*sebelumnya
IJAZAH : )* *diisikan*data*dari*jenjang*sebelumnya

e. NOMOR SERI : )* *diisikan*data*dari*jenjang*sebelumnya

SKHUN )
:
f. No. Ujian
Nasional : *)*
g. No.Induk d iisi / /
Kependudukan(NI k an*
d ata
K)
* dari*jenjang
NPSN Sekolah * sebelumny
Asal a
Nama Sekolah :*)*diisikan*data*dari*jenjang*sebelumnya
Asal :,
h. Tempat, Tgl Lahir
:
i. Agama
:
j. Berkebutuhan :
Khusus
: RT RW
g. Alamat Tempat
: Kode Pos
Tinggal
:
- Dusun
:
- Kelurahan / Desa
:
- Kecamatan
:
- Kabupaten / Kota
:
- Propinsi I. Alat : No. Hp :
Transportasi ke :
Sekolah : * *KKS**:*Kartu*Keluarga*Sejahtera
m. Jenis Tinggal : Ya / Tidak No. KPS : *) *KPS**:*Kartu*Perlindungan*Sosial
)* *PIP**:*Program*Indonesia*Pintar
n. No Telepon : Ya / Tidak Alasan Layak:
Rumah : Ya / Tidak No. KIP ) * *KIP**:*Kartu*Indonesia*Pintar
: )
o. Email Pribadi
:
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima :
KPS / PKH :
- Usulan dari sekolah DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
Layak PIP
- Penerima KIP :
- Nama Tertera di Tahun Lahir
KIP -
Alasan
Menolak KIP
- No Registrasi
:
Akta Lahir
- Lintang :
- Bujur :

r. Nama Ayah
- Berkebutuhan
Khusus
- Pekerjaan
- Pendidikan
 - Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
Tahun Lahir

DATA WALI
Tahun Lahir

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

: cm v. Berat Badan kg
: 2) lebih dari 1km,sebutkan
: km
: 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan
:

y. Jumlah Saudara Kandung :

s. Nama Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :

t. Nama Wali : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Penghasilan

:

u. Tinggi Badan
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah Menit

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa Sanggau , ……………………… 2021
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

……………………………………………………………