FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : / / REG : / /
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
d. Kewarganegaraan :
e. No.Induk Kependudukan(NIK) :
f. No. KK :
g. Tempat, Tgl Lahir :
h. Anak Ke- :
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan : km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit
y. Jumlah Saudara Kandung :
 DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

1 Sekolah Asal (TK/KB/TPA/SPS :

2 Apakah pernah PAUD Formal (TK) : a. Ya b. Tidak
3 Apakah pernah PAUD Non Formal (KB/TPA/SPS) : a. Ya b. Tidak

4 Hobby : a. Olah Raga

b. Kesenian
c. Membaca
d. Menulis
e. Travelling
d. Lainnya

5 Cita-cita : a. PNS
b. TNI / Polri
c. Guru / Dosen
d. Dokter
e. Politikus
d. Wiraswasta
e. Seni/Lukis/Artis/Sejenis
f. Lainnya
NB.
*) Semua kolom wajib di isi
*) point 1-5 beri tanda silang salah satu pilihan

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang
MOHON DIKUMPULKAN KE BU TINA PALING LAMBAT TANGGAL 27 JANUARI 2020 DENGAN MEMBAWA FOTOCOPY
AKTE KELAHIRAN DAN KARTU KELUARGA (KK)