FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SD NEGERI JETIS 1

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. No.Induk Siswa Nasional(NISN) :
d. No.Induk Kependudukan(NIK) :
e. No.Kartu Keluarga(KK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. Tempat, Tgl Lahir : , / /
g. Agama :
h. Berkebutuhan Khusus : *) netra, rungu, wicara, autis, daksa, grahita, hiperaktif dll
i. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
j. Alat Transportasi ke Sekolah : *) jalan kaki, angkutan umum, naik motor, mobil, sepeda dll
k. Jenis Tinggal : *) Bersama Ortu/wali, asrama, panti dll
l. No Telepon Rumah : No. Hp :
m. Email Pribadi :
n. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
o. Apakah Penerima KPS / PKH : Ya / Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan ke sekolah Layak PIP : Ya / Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Ya / Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
p. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
q. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
r. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
s. Tinggi Badan : cm t. Berat Badan kg
u. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah -1 km : Ya / Tidak 2) lebih dari 1km,sebutkan : km
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Jam Menit
w. Jumlah Saudara Kandung :
x. Hobi :
y. Cita - cita :

………………………………., ……………………………………………………………
Orang Tua/Wali,

(…………………………………………………………………..)