FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : 25 / 07 / 2022 REG : 0 5 / 0 7 / 2 0 2 1

- Tingkat : 1 1 Program : MIPA
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : Muh. Maulid Fathir Rabbani
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 0073397482 NIS : 2021121255
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 7371113103070008
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : Makassar , 3 1 / 0 3 / 2 0 0 7
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Bumi Permata Sudiang E5/32
- Dusun : RT 0 RW 0
- Kelurahan / Desa : Sudiang Kode Pos 94515
- Kecamatan : Kec. Biringkanaya
- Kabupaten / Kota : Kota Makassar
- Propinsi : Prov. Sulawesi Selatan
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Mobil
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 0895335192034
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Beny Tahun Lahir 1 9 7 0
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : S1
- Penghasilan Bulanan : Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Mirna Nurhaena Tahun Lahir 1 9 8 0
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Tidak Bekerja
- Pendidikan : SMA
- Penghasilan Bulanan : Tidak berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir 0
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 7 0 cm v. Berat Badan 6 8 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2 2) lebih dari 1km,sebutkan : 3 km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : 1 0 Menit
y. Jumlah Saudara Kandung : 2

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang