FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : 13 / 10 / 2021 REG : 0 9 / 1 0 / 2 0 2 1

- Tingkat : 5 6 Program : Paket C IPS
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : AGUS SAMANUDIN
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 3 8 7 1 7 7 2 0 0 0 NIS : 1 9 2 0 0 1 0 0 4
e. NOMOR SERI IJAZAH : DJ.II/i/10/MTs.3/005/02 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 3205351708770004
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : MTs Al Fajar *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : GARUT , 1 7 / 0 8 / 1 9 8 7
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : KP. CICARIU
- Dusun : RT 3 RW 3
- Kelurahan / Desa : CIKARANG Kode Pos 44166
- Kecamatan : Kec. Cisewu
- Kabupaten / Kota : Kab. Garut
- Propinsi : Prov. Jawa Barat
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Angkutan umum/bus/pete-pete
m. Jenis Tinggal : Lainnya
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya Alasan Layak : Siswa Miskin/Rentan Miskin *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP : 0
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : -7.198691000000
- Bujur : 107.858930000000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : SAMAN Tahun Lahir 1 9 6 7
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan : -
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : SARIPAH Tahun Lahir 1 9 6 7
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : -
- Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 8 7 cm v. Berat Badan 6 5 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 1 2) lebih dari 1km,sebutkan : 0 km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : 3 0 Menit
y. Jumlah Saudara Kandung : 5
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang